Marzo 2008.qxp - Amici di Luca

Zeman (2005) “awareness is a
deeply private matter, inaccessible
to observation by third parties”.
Non abbiamo alcun modo
di sapere se quel dato paziente ha
o non ha una “covert consciousness”
o se ha magari una
coscienza inconsapevole, un
apparente ossimoro che però si
verifica in clinica nei fenomeni
di “blindsight” o visione cieca.
La coscienza viene sempre più
spesso descritta come un continuum
piuttosto che come una
alternativa presente/assente.
Se però accettiamo che dei pattern
di attività cerebrale coerenti
con un compito richiesto verbalmente
siano indicatori abbastanza
credibili di una attività
cosciente, allora alcuni casi
riportati in letteratura (immaginazione
motoria per Owen 2006;
intenzione si/no per Monti 2010)
suggeriscono che alcuni pazienti
in SV possano in realtà trovarsi
in una condizione che assomiglia
ad una “super locked-in syndrome”.
E ancora, se accettiamo che
anche un qualche grado di elaborazione
neurale della incongruenza
semantica di stimoli verbali
sia un ragionevole indicatore
di un processo cognitivo, allora
alcune evidenze di neuroimaging
funzionale (Coleman, 2009) e di
elettrofisiologia (Shoenle, 2004)
ci indicano che una percentuale
attorno al 10% (9-12%) dei
pazienti in SV potrebbe avere
qualche capacità di comprensione
del linguaggio. È possibile
dunque che alcuni pazienti in SV
non corrispondano allo stato
descritto da Jennett e Plum come
“the absence of any evidence of
a functioning mind which is
either receiving or projecting
information”.
Il quadro che emerge dalle evidenze
degli ultimi anni comincia
a far vacillare la certezza medica
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D O S S I E R
della diagnosi di SV: la linea di
demarcazione fra lo SV e gli altri
stati di coscienza ridotta appare
molto più confusa che in passato.
La diagnosi clinica “bedside”
include una popolazione non
omogenea nella quale probabilmente
insiste un 40% circa di
misdiagnosis secondo il costrutto
comportamentale ed un altro 25-
35% di casi con connettività corticale
atipica secondo il costrutto
anatomo-funzionale. Questi ultimi
presentano aspetti che li avvicinano
ai profili di attività cerebrale
dei pazienti MCS, tanto che
è stata proposta la definizione di
“non-behavioural MCS” (Schiff
2007).
Certezza e incertezza della
prognosi
L’incertezza che confonde i contorni
della diagnosi si estende
anche alla prognosi. La MSTF
(NEJM, 1994) ha stabilito che le
probabilità di recupero della
coscienza diminuiscono progressivamente
con la durata dello SV
e divengono trascurabili dopo un
anno per l’eziologia traumatica e
dopo 3 mesi (6 per le Linee
Guida Inglesi) per altre eziolo-
gie. Queste indicazioni sono
basate su probabilità e non debbono
essere considerate assolute.
Recuperi oltre questi limiti sono
rari ma ben documentati: La
MSTF, spesso citata come fonte
indiscussa di evidenza, ne identificò
7/434 post traumatici (pari
all’1,6%) ma nel pool totale di
circa 600 casi solo per 53 pazienti
erano disponibili dati di follow-up
oltre i 12 mesi, e per di
più di tipo aneddotico nella metà
dei casi. Un altro aspetto limitativo
è che i dati di outcome furono
derivati da studi risalenti a 20
anni fa almeno, e non si possono
generalizzare i risultati di questi
studi ad oggi dato che vi sono
stati enormi avanzamenti nella
gestione neurochirurgia e medica.
L’Aspen Group raccomandò
che il termine “Permanente”
dovesse essere utilizzato per un
recupero altamente improbabile,
ma non nel senso di impossibile
(Giacino 2004). È stato proposto
anche di abbandonare del tutto il
termine “Stato Vegetativo Permanente”
(National Health and
Medical Research Council of
Australia, 2003).
Il tempo poi non è l’unico fatto-