Marzo 2008.qxp - Amici di Luca

peutica mediante la quale è possibile
soddisfare integralmente i
fabbisogni nutrizionali di pazienti
altrimenti non in grado di alimentarsi
sufficientemente per la
via naturale” ed è indicata nei
casi di presenza o rischio di malnutrizione.
Un paziente in SV è
in grado di assimilare alimenti e
pertanto la nutrizione non può a
rigore essere mai sproporzionata
o futile in quanto adeguata all’obiettivo
medico del trattamento.
Può essere considerata tale solo
con una forzatura se la sopravvivenza
stessa viene considerata
futile e non rispondente al “best
interest” della persona. Pertanto,
come è stato osservato, la nutrizione
e idratazione artificiale
nello SV non dovrebbe mai essere
considerata sotto la specie
dell’ “accanimento terapeutico”.
Del tutto diverso è il discorso
sulla via di somministrazione
degli alimenti. Non credo possano
sussistere dubbi sul fatto che
l’impianto, la sorveglianza e la
manutenzione di una PEG (o di
una sonda nasogastrica, purtroppo
ancora troppo utilizzata in
modalità prolungata) sottendano
conoscenze e competenze mediche,
rischi e controindicazioni. È
quindi un “trattamento medico”
volto a consentire un funzionamento
naturale tramite un mezzo
artificiale che vicaria la incapacità
di deglutizione volontaria.
La classificazione della Organizzazione
Mondiale della Sanità
(OMS) per le conseguenze di
malattia, la ICF, mantiene distinte
le menomazioni delle funzioni
di ingestione da quelle di digestione
e di assimilazione. La
sostituzione di una menomazione
specifica della ingestione si
avvicina più all’idea di trattamento
protesico che di terapia
farmacologica, ma questo non
sposta la questione: nessun intervento
nel campo della salute può
D O S S I E R
essere effettuato senza un consenso
libero e informato che può,
in qualsiasi momento, essere
liberamente ritirato. Un “trattamento
medico” di questo tipo
non può però essere sproporzionato
o futile, soprattutto in
pazienti con lunga attesa di
sopravvivenza.
La posizione della giurisprudenza
La Sezione I Civile della Suprema
Corte di Cassazione (Sentenza
16 ottobre 2007, n. 21748)
taglia il nodo affermando che
“non v’è dubbio che l’idratazione
e l’alimentazione artificiali
“Il paziente in SV
non necessita
obbligatoriamente di
‘apparati tecnologici’
per l’infusione
di trattamenti”
con sondino nasogastrico costituiscono
un trattamento sanitario”,
anche se poi incorre in una
sovradeterminazione non necessaria
laddove rinforza l’assunto
affermando che “consiste nella
somministrazione di preparati
come composto chimico implicanti
procedure tecnologiche.”
La Sezione I Civile della Corte
d'Appello di Milano (Decreto 9
luglio 2008), in forza del ragionamento
della Suprema Corte,
ritiene “ormai accertato … che
l’alimentazione/idratazione artificiale
con sondino naso-gastrico
sia un trattamento di natura
medica”.
La prima posizione in campo
non ha trovato dunque accoglienza
presso la Suprema Corte,
ma anche la terza viene respinta
con la motivazione che “al giudice
non può essere richiesto di
ordinare il distacco del sondino
nasogastrico: una pretesa di tal
fatta non è configurabile di fronte
ad un trattamento sanitario
(…) che, in sé, non costituisce
oggettivamente una forma di
accanimento terapeutico, e che
rappresenta, piuttosto, un presidio
proporzionato rivolto al mantenimento
del soffio vitale”. Pertanto,
l’interruzione del trattamento
alimentare non potrebbe
mai considerarsi come il “best
interest” del malato incapace,
salvo che, nell’imminenza della
morte, l’organismo non sia più in
grado di assimilare le sostanze
fornite o che sopraggiunga uno
stato di intolleranza, clinicamente
rilevabile, collegato alla particolare
forma di alimentazione.
La Corte di Appello di Milano
aggiunge che “il trattamento di
sostegno alimentare forzato non
può che autolegittimarsi sempre
nell’immediatezza, anche in
mancanza di esplicito consenso,
e non solo per un elementare
principio di precauzione, ma
ancor prima per il suo carattere
di cura medica doverosa sin dall’inizio,
in quanto finalizzata al
rispetto del diritto alla vita del
malato incapace. Ma, proprio per
questo, la legittimità del trattamento
non può venir meno sic et
simpliciter successivamente,
almeno fino al momento in cui
non sopravvenga una valida
espressione di volontà contraria…”.
La Suprema Corte indica quindi
la condizione per la disattivazione
del presidio sanitario per
nutrizione ed idratazione artificiale
nella concomitante presenza
di due presupposti:
(a) quando la condizione di stato
vegetativo sia irreversibile e non
vi sia alcun fondamento medico
che lasci supporre la benché
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