Manuale di BASIC LIFE SUPPORT DEFIBRILLATION (BLSD)
Manuale di BASIC LIFE SUPPORT DEFIBRILLATION (BLSD)
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<strong>Manuale</strong> <strong>di</strong><br />
<strong>BASIC</strong> <strong>LIFE</strong> <strong>SUPPORT</strong> <strong>DEFIBRILLATION</strong><br />
(<strong>BLSD</strong>)<br />
PER INFERMIERI PROFESSIONALI<br />
Secondo le linee guida<br />
European Resuscitation Council 2005 (ERC 2005)<br />
American Heart Association 2005<br />
Istruttori: Dott. Coppola Alessandro e Dott.ssa Suppa Marianna<br />
Coor<strong>di</strong>natore del Corso Prof.Aguglia Francesco<br />
Me<strong>di</strong>cina d’Urgenza Osservazione EEA01<br />
Queste linee guida sono uscite nel <strong>di</strong>cembre 2005 per opera dell’ERC e si basano su<br />
modelli matematici ed esperimenti su animali e quin<strong>di</strong> possono essere poste in<br />
<strong>di</strong>scussione per ulteriori miglioramenti
INDICE<br />
• II supporto <strong>di</strong> base delle funzioni vitali (BLS)<br />
• Segni <strong>di</strong> allarme dell'attacco car<strong>di</strong>aco<br />
• La morte improvvisa<br />
• Il danno anossico cerebrale<br />
• II BLS in situazioni particolari<br />
• La sequenza del BLS<br />
• Valutazione dello stato <strong>di</strong> coscienza<br />
• Pervietà ed apertura delle vie aeree<br />
• Valutazione della presenza <strong>di</strong> attività respiratoria<br />
• Posizione laterale <strong>di</strong> sicurezza<br />
• Compressioni toraciche<br />
• Respirazione bocca-bocca o bocca-naso<br />
• Ventilazione con mezzi aggiuntivi<br />
• Riepilogo<br />
• BLS praticato da due soccorritori<br />
• Ostruzione delle vie aeree da corpo estraneo<br />
• Leggi sulla AED<br />
• AED o DAE defibrillazione elettrica semi-automatica<br />
IL <strong>SUPPORT</strong>O DI BASE DELLE FUNZIONI VITALI (BLS)<br />
II Supporto <strong>di</strong> base delle funzioni vitali (Basic Life Support, BLS) consiste nelle procedure<br />
<strong>di</strong> rianimazione car<strong>di</strong>opolmonare (RCP) necessarie per soccorrere un paziente che:<br />
• ha perso coscienza,<br />
• ha una ostruzione delle vie aeree o si trova in stato <strong>di</strong> apnea per altri motivi,<br />
• è in arresto car<strong>di</strong>aco.<br />
L'obiettivo principale del BLS è la prevenzione dei danni anossici cerebrali; le procedure<br />
sono finalizzate a:<br />
• prevenire l'evoluzione verso l'arresto car<strong>di</strong>aco in caso <strong>di</strong> ostruzione respiratoria o<br />
apnea,<br />
• provvedere alla respirazione e alla circolazione artificiali in caso <strong>di</strong> arresto <strong>di</strong> circolo.<br />
Le procedure <strong>di</strong> BLS sono standar<strong>di</strong>zzate e riconosciute valide da organismi internazionali<br />
autorevoli (American Heart Association, European Resuscitation Council, World<br />
Federation of Societies of Anaesthesiologists, ecc.) che perio<strong>di</strong>camente provvedono ad<br />
una revisione critica e ad un aggiornamento in base all'evoluzione delle conoscenze.<br />
L'acquisizione delle "abilità" del BLS prevede la frequenza <strong>di</strong> un corso <strong>di</strong> tipo praticocomportamentale;<br />
pertanto il presente manuale costituisce uno degli strumenti <strong>di</strong>dattici del<br />
corso stesso e non può sostituirlo.<br />
2
SEGNI DI ALLARME DELL'ATTACCO CARDIACO<br />
Quando una parte del muscolo car<strong>di</strong>aco non riceve un adeguato flusso <strong>di</strong> sangue per un<br />
periodo prolungato (circa 20-30 minuti) si manifesta una con<strong>di</strong>zione clinica comunemente<br />
chiamata "attacco car<strong>di</strong>aco", che può in alcuni casi portare all'infarto miocar<strong>di</strong>co, cioè alla<br />
morte <strong>di</strong> un certo numero <strong>di</strong> cellule car<strong>di</strong>ache.<br />
Nel corso <strong>di</strong> un attacco car<strong>di</strong>aco è possibile che si verifichi la cessazione improvvisa<br />
dell'attività <strong>di</strong> pompa del cuore (arresto car<strong>di</strong>aco) dovuta in molti casi a fibrillazione<br />
ventricolare; in tal caso i presenti, se sono in grado <strong>di</strong> farlo, devono tempestivamente<br />
mettere in atto le procedure del BLS e attivare il sistema <strong>di</strong> emergenza.<br />
Tuttavia, è opportuno conoscere i segni premonitori che possono farci sospettare che un<br />
arresto car<strong>di</strong>aco sia imminente o possibile, così da poter mettere in atto un soccorso<br />
precoce; è opportuno cioè conoscere i segni <strong>di</strong> allarme dell'attacco car<strong>di</strong>aco:<br />
• dolore o senso <strong>di</strong> oppressione al centro del torace o localizzato alle spalle, al collo,<br />
alla man<strong>di</strong>bola o alla parte superiore dell'addome in corrispondenza dello stomaco<br />
• sudorazione, nausea, sensazione <strong>di</strong> "mancanza <strong>di</strong> respiro" e <strong>di</strong> debolezza<br />
• il dolore non viene necessariamente descritto come "acuto"; a volte può essere <strong>di</strong><br />
entità modesta ed essere presente solo <strong>di</strong>fficoltà respiratoria<br />
• i sintomi possono comparire in qualsiasi luogo ed in qualsiasi momento, sia che il<br />
paziente stia facendo uno sforzo, sia che si trovi a riposo.<br />
LA MORTE IMPROVVISA<br />
Si definisce morte improvvisa la cessazione brusca ed inaspettata dell'attività circolatoria e<br />
respiratoria. Può verificarsi senza segni premonitori ed essere la prima manifestazione<br />
della malattia coronarica. Può anche colpire pazienti con malattia car<strong>di</strong>aca nota,<br />
specialmente nel corso delle prime due ore dall'inizio <strong>di</strong> un attacco car<strong>di</strong>aco. Rappresenta<br />
il 10% delle morti dovute a malattia car<strong>di</strong>ovascolare.<br />
IL DANNO ANOSSICO CEREBRALE<br />
La mancanza <strong>di</strong> apporto <strong>di</strong> ossigeno alle cellule cerebrali (anossia cerebrale) produce<br />
lesioni che <strong>di</strong>ventano irreversibili dopo circa 4-6 minuti <strong>di</strong> assenza <strong>di</strong> circolo. L'attuazione<br />
<strong>di</strong> procedure atte a mantenere una ossigenazione d'emergenza può interrompere la<br />
progressione verso una con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> irreversibilità dei danni tissutali. Qualora il circolo<br />
venga ripristinato ma il soccorso sia stato ritardato o inadeguato, I'anossia cerebrale<br />
prolungata si manifesterà con esiti <strong>di</strong> entità variabile: stato <strong>di</strong> coma persistente, deficit<br />
motori o sensoriali, alterazioni delle capacità cognitive o della sfera affettiva, ecc. Le<br />
possibilità <strong>di</strong> prevenire il danno anossico <strong>di</strong>pendono dalla rapi<strong>di</strong>tà e dalla efficacia delle<br />
procedure <strong>di</strong> soccorso, ed in particolare dalla corretta applicazione della "Catena della<br />
sopravvivenza".<br />
3
La "Catena della sopravvivenza"<br />
Dipende dalla corretta realizzazione <strong>di</strong> una serie <strong>di</strong> interventi; la metafora della "catena"<br />
sta a significare che se una delle fasi del soccorso è mancante, le possibilità <strong>di</strong><br />
sopravvivenza sono ridottissime.<br />
Come illustrato in figura, i quattro anelli della catena sono costituiti da:<br />
• accesso precoce, allarme precoce, attenzione<br />
• inizio precoce delle procedure <strong>di</strong> BLS (con particolare riferimento al BLS messo in<br />
atto dalle persone presenti)<br />
• defibrillazione precoce, cioè arrivo precoce sul posto <strong>di</strong> un'èquipe in grado <strong>di</strong><br />
praticare la defibrillazione con AED<br />
• inizio precoce del trattamento intensivo ACLS o ALS.<br />
Dopo il BLS, quin<strong>di</strong>, la prosecuzione logica della formazione nella RCP comprende<br />
l'acquisizione delle tecniche <strong>di</strong> supporto vitale avanzato (Advanced Car<strong>di</strong>ac Life Support,<br />
ACLS): defibrillazione, intubazione tracheale, impiego <strong>di</strong> farmaci, ecc. Esse hanno<br />
l'obiettivo del ripristino del circolo spontaneo e della stabilizzazione del paziente dopo<br />
arresto car<strong>di</strong>aco<br />
La defibrillazione precoce oggigiorno è pratica dai sanitari e laici con defibrillatori<br />
semiautomatici. Nei sistemi <strong>di</strong> soccorso in cui le unità BLS praticano la defibrillazione<br />
precoce si sono osservati significativi miglioramenti della sopravvivenza dopo arresto<br />
car<strong>di</strong>aco in sede preospedaliera.<br />
4
IL BLS IN SITUAZIONI PARTICOLARI<br />
In caso <strong>di</strong> arresto car<strong>di</strong>aco (fibrillazione ventricolare, asistolia, <strong>di</strong>ssociazione<br />
elettromeccanica) la per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> coscienza e la cessazione dell'attività respiratoria si<br />
verificano entro circa 30 secon<strong>di</strong>.<br />
A seguito <strong>di</strong> apnea o grave <strong>di</strong>fficoltà respiratoria, I'arresto car<strong>di</strong>aco può sopraggiungere<br />
dopo un tempo variabile; il polso può essere quin<strong>di</strong> ancora presente per un certo tempo<br />
nel paziente con ostruzione respiratoria o apnea.<br />
In questi casi è in<strong>di</strong>cato mettere in atto le procedure BLS per prevenire l'evoluzione verso<br />
l'arresto car<strong>di</strong>aco:<br />
Accidente cerebrovascolare (stroke):<br />
può presentarsi in mo<strong>di</strong> molto <strong>di</strong>versi (alterazioni della coscienza, della parola, della<br />
motilità, della sensibilità, convulsioni, ecc.); il mantenimento della pervietà delle vie aeree<br />
(sollevamento del mento, estensione della testa) deve essere assicurato nei casi in cui il<br />
rilassamento muscolare e la riduzione del livello <strong>di</strong> coscienza provocano l'ostruzione.<br />
Trauma:<br />
la sequenza A-B-C del BLS non è <strong>di</strong>versa in caso <strong>di</strong> evento traumatico, ma nel<br />
mantenimento della pervietà delle vie aeree si deve tenere conto della possibilità <strong>di</strong> lesioni<br />
alla colonna cervicale, quin<strong>di</strong>:<br />
• sollevamento del mento o della man<strong>di</strong>bola senza estensione del capo (testa in<br />
posizione neutrale)<br />
• mantenimento in asse <strong>di</strong> testa e collo.<br />
La posizione laterale <strong>di</strong> sicurezza è controin<strong>di</strong>cata.<br />
Le possibilità <strong>di</strong> successo della rianimazione in caso <strong>di</strong> arresto car<strong>di</strong>aco post-traumatico in<br />
sede preospedaliera sono scarse; la causa infatti risiede spesso in lesioni che riducono<br />
l'efficacia della ventilazione e del massaggio car<strong>di</strong>aco (es. tamponamento car<strong>di</strong>aco,<br />
pneumotorace a tensione, <strong>di</strong>ssanguamento, ecc.).<br />
5
Elettrocuzione - folgorazione:<br />
I'esposizione a scariche elettriche può provocare arresto car<strong>di</strong>aco imme<strong>di</strong>ato (per<br />
fibrillazione ventricolare o altre aritmie ventricolari gravi) o apnea (per inibizione dei centri<br />
respiratori, contrazione tetanica dei muscoli respiratori o paralisi muscolare prolungata). Le<br />
procedure <strong>di</strong> BLS sono in<strong>di</strong>cate in tutte le con<strong>di</strong>zioni descritte, una volta che il soccorritore<br />
ha provveduto a salvaguardare la sua sicurezza.<br />
Annegamento:<br />
le possibilità <strong>di</strong> sopravvivenza <strong>di</strong>pendono dalla durata dell'ipossia, pertanto è necessario<br />
iniziare al più presto le procedure <strong>di</strong> BLS, che non <strong>di</strong>fferiscono da quelle standard. La<br />
ventilazione non deve essere ritardata nel tentativo <strong>di</strong> estrarre acqua dalle vie aeree: in<br />
molti casi non è presente ed è comunque quasi sempre impossibile farla uscire.<br />
Qualora il soccorritore raggiunga la vittima in acqua, dovrà prima <strong>di</strong> tutto provvedere alla<br />
propria incolumità servendosi sempre <strong>di</strong> un galleggiante. II massaggio car<strong>di</strong>aco può<br />
essere eseguito solo su un piano rigido, mai in acqua; le manovre <strong>di</strong> Heimlich non sono<br />
utili per estrarre liquido dalle vie aeree e sono in<strong>di</strong>cate solo se si sospetta un'ostruzione da<br />
materiale solido. Nel provvedere alla pervietà delle vie aeree deve essere valutata la<br />
possibilità <strong>di</strong> trauma cervicale (ve<strong>di</strong> sopra).<br />
LA SEQUENZA DEL BLS<br />
La sequenza delle procedure <strong>di</strong> BLS consiste in una serie <strong>di</strong> azioni alternate con fasi <strong>di</strong><br />
valutazione e azione. Le azioni sono schematizzate:<br />
• Pervietà delle vie aeree (Airway) A<br />
• Compressioni toraciche (Circulation) C 30. PER I LAICI<br />
• Ventilazioni 2(Breathing) B<br />
• Pervietà delle vie aeree (Airway) A<br />
• Ventilazioni 2 (Breathing) B PER I SANITARI<br />
• Compressioni toraciche (Circulation) C 30.<br />
Ogni passo è preceduto da una fase <strong>di</strong> valutazione:<br />
• Valutazione dello stato <strong>di</strong> coscienza<br />
• Valutazione della pervieta’ delle vie aeree e presenza <strong>di</strong> attività respiratoria A<br />
• Valutazione della presenza <strong>di</strong> attività circolatoria C non nei laici<br />
Ogni valutazione è seguita da un’ azione che va eseguita nella corretta sequenza e nella<br />
corretta modalità.<br />
6
VALUTAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA<br />
II primo passo nel soccorso <strong>di</strong> una persona apparentemente senza vita consiste nel<br />
valutare lo stato <strong>di</strong> coscienza:<br />
AZIONE<br />
• chiamala a voce alta;<br />
• scuotila delicatamente.<br />
La con<strong>di</strong>zione <strong>di</strong> non coscienza autorizza l'attivazione della sequenza del BLS:<br />
• chiama aiuto<br />
• posiziona la vittima su un piano rigido o a terra, allineando il capo, il tronco e gli arti.<br />
Nel caso <strong>di</strong> trauma, la vittima può essere spostata se è assicurato il mantenimento in asse<br />
<strong>di</strong> collo e tronco.<br />
7
A. PERVIETA’ E APERTURA DELLE VIE AEREE per sanitari e laici<br />
La per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> coscienza determina un rilasciamento muscolare; la man<strong>di</strong>bola cade<br />
all'in<strong>di</strong>etro e la lingua va ad ostruire le prime vie aeree.<br />
Per ottenere la pervietà delle vie aeree, azione: iperestensione della testa<br />
• solleva con due <strong>di</strong>ta il mento;<br />
• spingi la testa all'in<strong>di</strong>etro appoggiando l'altra mano sulla fronte.<br />
Questa manovra impe<strong>di</strong>sce la caduta in<strong>di</strong>etro della lingua e permette il passaggio dell'aria.<br />
Tecnica alternativa per i sanitari: posizionandoti <strong>di</strong>etro la testa del paziente, solleva la<br />
man<strong>di</strong>bola agganciandone gli angoli con le due mani. Questo si applica in caso <strong>di</strong> sospetta<br />
lesione traumatica cervicale. NB: solleva la man<strong>di</strong>bola senza estendere la testa. Controlla<br />
quin<strong>di</strong> se nella bocca della vittima sono presenti oggetti o residui <strong>di</strong> alimenti e se possibile<br />
cerca <strong>di</strong> asportarli.<br />
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Mezzo aggiuntivo per sanitari: cannula faringea.<br />
La cannula faringea facilita il mantenimento della pervietà delle vie aeree; posta tra la<br />
lingua e la parete posteriore del faringe garantisce il passaggio dell'aria attraverso le vie<br />
aeree superiori, sia in caso <strong>di</strong> respiro spontaneo che durante ventilazione con maschera.<br />
Si introduce con la concavita’ superiore e poi si ruota.<br />
Attenzione: se sono presenti i riflessi faringei, è possibile che lo stimolo meccanico della<br />
cannula provochi il vomito; in questo caso l'ostruzione delle vie aeree può venire<br />
aggravata. E' opportuno quin<strong>di</strong> non impiegare la cannula se il soggetto reagisce al<br />
tentativo <strong>di</strong> inserimento o se è cosciente.<br />
Le <strong>di</strong>mensioni della cannula possono essere stimate prendendo la <strong>di</strong>stanza tra il lobo<br />
dell'orecchio e l'angolo della bocca.<br />
9
VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI ATTIVITA' RESPIRATORIA<br />
Una volta provveduto alla pervietà delle vie aeree occorre valutare se l'attività respiratoria<br />
è presente:<br />
MANOVRA GAS: GUARDA ASCOLTA SENTI per 10 secon<strong>di</strong><br />
• mantieni il mento sollevato ed il capo esteso;<br />
• guarda se il torace si alza e si abbassa.<br />
• ascolta e senti l'eventuale passaggio <strong>di</strong> aria;<br />
• avvicina la guancia alla bocca e al naso della vittima e senti il calore del respiro;<br />
Valuta per 10 secon<strong>di</strong><br />
Attenzione: la presenza <strong>di</strong> "respiro agonico" ("gasping") equivale ad assenza<br />
dell'attività respiratoria: consiste in contrazioni dei muscoli respiratori accessori<br />
senza che venga prodotta una espansione del torace; è un respiro inefficace.<br />
SE RESPIRO E’ PRESENTE:<br />
POSIZIONE LATERALE DI SICUREZZA<br />
Qualora l'attività respiratoria sia presente e la vittima rimanga non cosciente, è possibile<br />
utilizzare la posizione laterale <strong>di</strong> sicurezza, che permette <strong>di</strong>:<br />
• mantenere l'estensione del capo (quin<strong>di</strong> la pervietà delle vie aeree);<br />
• prevenire la penetrazione nelle vie aeree <strong>di</strong> materiale presente nella bocca (es.<br />
vomito), che può defluire all'esterno;<br />
• mantenere la stabilità (il corpo non rotola).<br />
Puoi utilizzare questa posizione in attesa <strong>di</strong> altri soccorsi o nel caso tu debba allontanarti.<br />
Non è in<strong>di</strong>cata in caso <strong>di</strong> eventi traumatici.<br />
10
SE RESPIRO E’ ASSENTE:<br />
ATTIVA il 118 sistema <strong>di</strong> emergenza territoriale<br />
Respiro<br />
Assente<br />
Compressioni<br />
Toraciche esterne 30<br />
Ventilazioni 2<br />
•Attività<br />
G.A.S.<br />
Chiama 118<br />
Respiro<br />
Presente<br />
Mantieni pervietà<br />
vie aeree se<br />
necessario PLS<br />
VALUTAZIONE DELLA PRESENZA DI ATTIVITA' CIRCOLATORIA PER I<br />
SANITARI<br />
Valutare se è presente l'attività circolatoria. Per far questo si ricerca la presenza <strong>di</strong><br />
pulsazioni alla carotide (polso carotideo):<br />
• mantieni estesa la testa della vittima con una mano<br />
• con l'in<strong>di</strong>ce ed il me<strong>di</strong>o dell'altra mano in<strong>di</strong>vidua il pomo <strong>di</strong> Adamo;<br />
• fai scivolare le <strong>di</strong>ta dal pomo <strong>di</strong> Adamo verso <strong>di</strong> te fino ad incontrare un incavo nella<br />
parte laterale del collo;<br />
• senti per 10 secon<strong>di</strong> con i polpastrelli se ci sono pulsazioni in questa area; la<br />
pulsazione va cercata con delicatezza per evitare <strong>di</strong> schiacciare l'arteria.<br />
La ricerca del polso si esegue dal lato dove si trova il soccorritore; si deve evitare che le<br />
<strong>di</strong>ta siano poste <strong>di</strong> traverso sulle vie aeree per non comprimerle.<br />
11
PER I LAICI INIZIARE LE COMPRESSIONI TORACICHE ESTERNE CTE<br />
30 compressioni (in 18 sec)e due insufflazioni o ventilazioni<br />
100 al minuto<br />
5 cicli 30 :2 per 1 - 2 minuti<br />
Tecnica: poggiare il palmo della mano al centro dello sterno e con l’altro mano<br />
intrecciare le <strong>di</strong>ta ve<strong>di</strong> figura<br />
Per i Sanitari 30 compressioni e 2 insufflazioni 100/minuto<br />
Cicli 5 30:1 per 1 - 2 minuti<br />
COMPRESSIONI TORACICHE (massaggio car<strong>di</strong>aco esterno)<br />
Se il polso carotideo è assente ciò significa che è assente una attività car<strong>di</strong>aca efficace.<br />
E' necessario provvedere alla circolazione artificiale per mezzo delle compressioni<br />
toraciche o massaggio car<strong>di</strong>aco esterno.<br />
II cuore si trova all'interno della gabbia toracica subito <strong>di</strong>etro lo sterno; comprimendo lo<br />
sterno il cuore viene schiacciato contro la colonna vertebrale e questo, assieme ad un<br />
aumento della pressione all'interno del torace, permette al sangue contenuto nelle camere<br />
car<strong>di</strong>ache e nei grossi vasi <strong>di</strong> essere spinto in circolo; rilasciando il torace il cuore si<br />
riempie <strong>di</strong> nuovo.<br />
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Tecnica: PER I SANITARI<br />
Ricerca del punto <strong>di</strong> compressione e posizione delle mani:<br />
• fai scorrere l'in<strong>di</strong>ce ed il me<strong>di</strong>o lungo il margine inferiore della cassa toracica ed<br />
in<strong>di</strong>vidua il punto <strong>di</strong> incontro dell'ultima costa con lo sterno;<br />
• appoggia le due <strong>di</strong>ta al <strong>di</strong> sopra <strong>di</strong> questo punto sulla parte ossea dello sterno;<br />
• appoggia il palmo dell'altra mano accanto alle due <strong>di</strong>ta; questo è il punto corretto<br />
dove effettuare le compressioni;<br />
• appoggia il palmo della prima mano sopra l'altra ed intreccia le <strong>di</strong>ta per assicurarti<br />
che rimangano sollevate e non comprimano le coste.<br />
Esecuzione del massaggio car<strong>di</strong>aco per laici e sanitari:<br />
• posizionati in modo che le tue braccia e le spalle siano sulla verticale dell'area della<br />
compressione;<br />
• comprimi ritmicamente il torace ad una frequenza 100/min; il torace si deve<br />
abbassare <strong>di</strong> 4-5 cm;<br />
• la compressione ed il rilasciamento devono avere la stessa durata;<br />
• mantieni le braccia tese, sfruttando il peso del tronco;<br />
• alterna 30 compressioni a 2 insufflazioni;<br />
13
• se i soccorritori sono due si alternano 30 compressioni toraciche ed 2 insufflazione<br />
5 cicli.<br />
• dopo 5 cicli per 2 minuti ricontrolla il polso carotideo per i sanitari non per i laici; se<br />
è assente, continua;<br />
• non interrompere mai il BLS per più <strong>di</strong> 5 secon<strong>di</strong>.<br />
• Continua la RCP fino all’arrivo del 118 o se torna il respiro o fino all’esaurimento dei<br />
soccoritori<br />
Qualora ricompaia il polso (nei sanitari) o il respiro (nei laici), ripercorri la sequenza al<br />
contrario:<br />
• esegui due insufflazione ;<br />
• se ricompare l'attività respiratoria, continua a mantenere pervie le vie aeree<br />
sollevando il mento ed estendendo il capo o, se è in<strong>di</strong>cato:<br />
• utilizza la posizione laterale <strong>di</strong> sicurezza.<br />
Compressione Toracica<br />
Cause più frequenti <strong>di</strong> lesioni e/o inefficacia<br />
Punto <strong>di</strong> compressione<br />
Scorretto.<br />
Compressioni troppo<br />
intense o brusche.<br />
Compressioni troppo<br />
superficiali<br />
NB<br />
Fratture sternali o<br />
costali<br />
Lesioni organi interni<br />
(polmoni, fegato, milza)<br />
Circolo insufficiente<br />
PER I LAICI E SANITARI SENZA MEZZI AGGIUNTIVI NON SONO NECESSARIE LE<br />
INSUFFLAZIONI SE C’E’ UN PERICOLO DI TRASMISSIONE ORALE<br />
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RESPIRAZIONE BOCCA - BOCCA O BOCCA - NASO<br />
Qualora l'attività respiratoria sia assente, è necessario iniziare 30 COMPRESSIONI e 2<br />
INSUFFLAZIONI<br />
Tecnica della respirazione bocca-bocca:<br />
• posizionandoti a fianco della vittima, mantieni il capo esteso tenendo una mano<br />
sulla fronte e solleva il mento con due <strong>di</strong>ta dell'altra mano;<br />
• appoggia la tua bocca bene aperta sulla bocca della vittima;<br />
• soffia due volte nelle vie aeree per non piu’ <strong>di</strong> 1,5 sec della vittima in modo da<br />
gonfiare i suoi polmoni;<br />
• mentre insuffli osserva che il torace si alzi;<br />
• tra un'insufflazione e l'altra osserva che la gabbia toracica si abbassi.<br />
II pollice e l'in<strong>di</strong>ce della mano sulla fronte stringono il naso nel momento dell'insufflazione.<br />
Se per qualche motivo la ventilazione attraverso la bocca è impe<strong>di</strong>ta, è possibile insufflare<br />
attraverso il naso mantenendo sempre esteso il capo con una mano e sollevando il mento<br />
per chiudere la bocca con l'altra. Insufflazioni troppo brusche o con insufficiente<br />
estensione della testa provocheranno introduzione <strong>di</strong> aria nello stomaco, <strong>di</strong>stensione<br />
gastrica e vomito.<br />
VENTILAZIONE CON MEZZI AGGIUNTIVI<br />
E' opportuno che il personale sanitario utilizzi mezzi aggiuntivi <strong>di</strong> ventilazione, evitando,<br />
quando possibile, il contatto <strong>di</strong>retto con il paziente.<br />
Ventilazione bocca-maschera.<br />
Si pratica per mezzo <strong>di</strong> una maschera tascabile (pocket mask) o <strong>di</strong> maschere per<br />
rianimazione tra<strong>di</strong>zionali.<br />
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Tecnica:<br />
• posizionati <strong>di</strong>etro la testa della vittima;<br />
• appoggia la maschera sul viso della vittima;<br />
• solleva la man<strong>di</strong>bola ed esten<strong>di</strong> la testa con entrambe le mani;<br />
• mantieni aderente la maschera con pollice ed in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> entrambe le mani;<br />
• insuffla nel boccaglio della maschera.<br />
La ventilazione bocca-maschera è molto efficace, <strong>di</strong> facile esecuzione e permette <strong>di</strong><br />
erogare un volume elevato ad ogni atto. Raccordando la maschera ad una sorgente <strong>di</strong><br />
ossigeno è inoltre possibile ventilare con aria arricchita <strong>di</strong> ossigeno.<br />
Ventilazione pallone-maschera.<br />
Si effettua utilizzando il sistema pallone autoespansibile-maschera e, non appena<br />
possibile, ossigeno. Una valvola uni<strong>di</strong>rezionale permette all'aria espirata <strong>di</strong> non rientrare<br />
nel pallone e quin<strong>di</strong> <strong>di</strong> non essere reinspirata. Possono essere ottenuti arricchimenti <strong>di</strong><br />
ossigeno <strong>di</strong> varia entità, a seconda che venga utilizzato o meno un reservoir e a seconda<br />
del flusso <strong>di</strong> ossigeno impiegato (valori in<strong>di</strong>cativi in tabella).<br />
Sistema pallone autoespansibile/maschera Flusso <strong>di</strong> O2 Concentrazione inspirata 10-12<br />
lt/min senza reservoir 40-50% 10-12 lt/min con reservoir 80-90%<br />
Tecnica:<br />
• posizionati <strong>di</strong>etro la testa del paziente;<br />
• appoggia la maschera, solleva la man<strong>di</strong>bola ed esten<strong>di</strong> la testa con la mano<br />
sinistra;<br />
• comprimi il pallone con la mano destra.<br />
16
1 Soccorritore<br />
Insufflazioni brusche o eseguite senza una adeguata pervietà delle vie aeree possono<br />
provocare <strong>di</strong>stensione gastrica. Nel caso che la ventilazione non sia efficace, è necessario<br />
passare subito ad un altro tipo <strong>di</strong> ventilazione (bocca-maschera o bocca-a-bocca).<br />
La <strong>di</strong>fficoltà <strong>di</strong> mantenere una buona aderenza della maschera e <strong>di</strong> garantire un sufficiente<br />
volume corrente rendono necessario un addestramento specifico per raggiungere una<br />
manualità adeguata oppure ventilare i due.<br />
2 Soccoritori<br />
RIEPILOGO<br />
SEQUENZA BLS<br />
• 1. Valuta lo stato <strong>di</strong> coscienza;<br />
se la vittima non risponde:<br />
• 2. Chiama aiuto, posiziona, allinea la vittima<br />
• 3. Pervietà delle vie aeree: sollevamento del mento, iperestensione del capo,<br />
esplorazione del cavo orale<br />
• 4. Valuta per 10 s la presenza <strong>di</strong> attività respiratoria con la manovra GAS;<br />
17
se assente:<br />
• 5a. per i laici inizia le 30 compressioni (FC 100 al minuto) e 2 insufflazioni<br />
ed esegui 5 cicli 30:2 per 1 -2 minuti<br />
• 5b. per i sanitari valuta per 10 s. la presenza del polso carotideo;<br />
se assente:<br />
• 6. C. Compressioni toraciche 30 e 2 insufflazioni 5 cicli per 1 -2 minuti<br />
• 7. Dopo 2 minuti valuta se è ricomparso il respiro per i laici e il polso per i sanitari.<br />
• 8. Se ricompaiono il respiro, ripercorri la sequenza al contrario.<br />
ERC 2005<br />
BLS PRATICATO DA DUE SOCCORRITORI NEI LAICI<br />
La sequenza del BLS viene attuata da due soccorritori in modo più efficace e meno<br />
faticoso per gli operatori.<br />
Separazioni dei ruoli:<br />
• il 1° soccorritore effettua le fasi del BLS come descritte sopra, posizionandosi <strong>di</strong>etro<br />
la testa del paziente nel caso vengano impiegati mezzi aggiuntivi per la ventilazione<br />
(pocket mask per i laici, pallone-maschera per i sanitari);<br />
• il 2° soccorritore aiuta il 1° nel posizionamento della vittima e si prepara ad<br />
effettuare le compressioni toraciche prendendo posto a fianco del torace del<br />
paziente;<br />
• il 1° soccorritore, accertata l'assenza del respiro e comunica al 2°<strong>di</strong> eseguire CTE:<br />
• il 2° soccorritore inizia le compressioni toraciche contando ad alta voce per<br />
sincronizzarsi con le 2 insufflazioni che esegue il 1° soccoritore;<br />
18
• si alternano 30 compressioni ed 2 insufflazione;<br />
• il 1° soccorritore ogni 2 minuti invita il 2° ad interrompere le compressioni e rivaluta<br />
per 10 s la presenza del respiro.<br />
Scambio fra i due soccorritori.<br />
Quando uno dei due è stanco (più facilmente il 2°) chiede uno scambio dei ruoli:<br />
• grida: alla fine <strong>di</strong> questo ciclo, cambio o al prossimo ciclo cambio;<br />
• finisce le 30 compressioni, si sposta alla testa del paziente, valuta per 10 s la<br />
presenza del respiro se assente, 2 insufflazioni;<br />
• l'altro soccorritore, dopo che il compagno ha effettuato la 30 a compressione, si<br />
sposta a fianco del torace, ricerca il punto <strong>di</strong> compressione e dopo le 2<br />
l'insufflazione inizia le 30 compressioni toraciche.<br />
BLS PRATICATO DA DUE SOCCORRITORI NEI SANITARI<br />
Si cerca la presenza <strong>di</strong> circolo con l’esame del polso carotide e il resto e’ uguale<br />
OSTRUZIONE DELLE VIE AEREE DA CORPO ESTRANEO<br />
Un corpo estraneo può provocare un'ostruzione parziale o completa delle vie aeree.<br />
Più frequentemente il corpo estraneo, nell'adulto, è rappresentato da materiale alimentare<br />
solido in pazienti con riflessi della tosse torpi<strong>di</strong> per età avanzata, assunzione <strong>di</strong> alcool o<br />
patologie neurologiche.<br />
Occorre sospettare l'ostruzione da corpo estraneo qualora il soggetto manifesti<br />
improvvisamente <strong>di</strong>fficoltà respiratoria, accompagnata da sforzi respiratori inefficaci e<br />
seguita da cianosi, o per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> coscienza inspiegabile.<br />
L'ostruzione può essere incompleta e l'attività respiratoria può essere sufficiente a non<br />
determinare per<strong>di</strong>ta <strong>di</strong> coscienza; in questo caso il soggetto viene incoraggiato a tossire ed<br />
a respirare spontaneamente, cercando <strong>di</strong> non interferire con i suoi tentativi <strong>di</strong> espellere il<br />
corpo estraneo.<br />
Se l'ostruzione è completa, il soggetto presenterà i sintomi tipici dell'ostruzione<br />
respiratoria:<br />
• non riesce a respirare, parlare, tossire;<br />
• si porta le mani alla gola.<br />
L'ostruzione può essere sospettata anche nel corso delle procedure BLS in una vittima<br />
non cosciente nella quale le insufflazioni risultano inefficaci (il torace non si espande<br />
nonostante che l'estensione della testa e il sollevamento del mento siano corretti).<br />
In questo caso il trattamento consiste nella messa in atto delle manovre <strong>di</strong> Heimlich<br />
mo<strong>di</strong>ficata, l'aumento brusco della pressione nelle vie aeree produce una spinta verso<br />
l'alto che può <strong>di</strong>slocare o far espellere il corpo estraneo associato ai colpi sul dorso.<br />
19
Tecnica delle manovre <strong>di</strong> Heimlich mo<strong>di</strong>ficata.<br />
PER L’OSTRUZIONE COMPLETA<br />
Se la vittima è cosciente:<br />
• Vittima in pie<strong>di</strong><br />
• 5 colpi sul dorso tra le spalle<br />
• 5 compressioni addominali con spinte dal basso verso l'alto.<br />
Se la vittima è incosciente:<br />
• viene messa in posizione supina<br />
• RCP compressioni toraciche<br />
20
PER L’OSTRUZIONE INCOMPLETA<br />
Controllare la pervietà delle vie aeree<br />
Con<strong>di</strong>zioni particolari<br />
Nel caso <strong>di</strong> paziente gravemente obeso o <strong>di</strong> gravidanza avanzata, non essendoci spazio<br />
sufficiente sotto lo sterno per esercitare spinte addominali, vengono effettuate spinte<br />
toraciche sullo stesso punto utilizzato per il massaggio car<strong>di</strong>aco; se la vittima è a terra il<br />
soccorritore si posiziona in ginocchio a fianco del torace.<br />
ASPETTI MEDICO LEGALI del BLS<br />
NON INIZIARE LA RCP<br />
Segni evidenti <strong>di</strong> morte biologica<br />
-macchie ipostatiche<br />
-decomposizione tessutale<br />
-rigor mortis<br />
-decapitazione<br />
21
DEFIBRILLATORI SEMIAUTOMATICI<br />
La Legge in Italia<br />
Cosa sono i defibrillatori automatici<br />
I defibrillatori semiautomatici esonerano il personale dal riconoscimento del ritmo<br />
(<strong>di</strong>agnosi, unica fase del trattamento che da valenza <strong>di</strong> atto me<strong>di</strong>co alla defibrillazione)<br />
Art. 593<br />
L' articolo 593 del Co<strong>di</strong>ce Penale stabilisce che il reato <strong>di</strong> omissione <strong>di</strong> soccorso è<br />
consumato da chi trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una<br />
persona ferita o altrimenti in pericoli, omette <strong>di</strong> prestare l' assistenza occorrente.<br />
Art. 54<br />
L' art. 54 del Co<strong>di</strong>ce Penale stabilisce la non punibilità <strong>di</strong> un comportamento antigiuri<strong>di</strong>co<br />
se commesso nella necessità <strong>di</strong> salvare sé o altri da un pericolo attuale <strong>di</strong> un danno grave<br />
alla persona.<br />
LEGGE 3 aprile 2001 n.120 G.U. del 14/04/2001<br />
UTILIZZO DEI DEFIBRILLATORI SEMIAUTOMATICI IN AMBITO EXTRAOSPEDALIERO<br />
Art. 1. È consentito l'uso del defibrillatore semiautomatico in sede extraospedaliera anche<br />
al personale sanitario non me<strong>di</strong>co, nonché al personale non sanitario che abbia ricevuto<br />
una formazione specifica nelle attività <strong>di</strong> rianimazione car<strong>di</strong>o-polmonare.<br />
Art. 2. Le regioni e le province autonome <strong>di</strong>sciplinano il rilascio da parte delle aziende<br />
sanitarie locali e delle aziende ospedaliere dell'autorizzazione all' utilizzo extraospedaliero<br />
dei defibrillatori da parte del personale <strong>di</strong> cui al comma 1, nell'ambito del sistema <strong>di</strong><br />
emergenza 118 competente per territorio o, laddove non ancora attivato, sotto la<br />
responsabilità dell'azienda unità sanitaria locale o dell' azienda ospedaliera <strong>di</strong><br />
competenza, sulla base dei criteri in<strong>di</strong>cati dalle linee guida adottate dal Ministro della<br />
Sanità, con proprio decreto, entro novanta giorni dalla data <strong>di</strong> entrata in vigore della<br />
presente legge.<br />
n conseguente ripristino dell'attività contrattile del cuore.<br />
22
ARITMIE PERICOLOSE E DEFIBRILLAZIONE PRECOCE<br />
La fibrillazione ventricolare è un'alterazione del ritmo car<strong>di</strong>aco caratterizzata da caos<br />
elettrico, che si traduce nell'assenza <strong>di</strong> attività <strong>di</strong> pompa del cuore, il polso è quin<strong>di</strong><br />
assente.<br />
La tachicar<strong>di</strong>a ventricolare, che spesso evolve in FV, gli impulsi elettrici car<strong>di</strong>aci, a<br />
partenza ventricolare, si succedono invece ritmicamente, ma con frequenza talmente<br />
elevata da non consentire contrazioni car<strong>di</strong>ache efficaci, anche in questo caso il polso è<br />
assente.<br />
Molti stu<strong>di</strong> hanno <strong>di</strong>mostrato che nell'80-85% circa dei casi il ritmo <strong>di</strong> presentazione<br />
dell'arresto car<strong>di</strong>aco è la Fibrillazione Ventricolare (FV) o la Tachicar<strong>di</strong>a Ventricolare<br />
(TV) senza polso. Solo nel 15-20% dei casi è riscontrabile l'Asistolia o la Dissociazione<br />
elettromeccanica (DEM).<br />
Nel 90% dei casi, l'etiologia è riferibile a malattie car<strong>di</strong>ache : car<strong>di</strong>opatia ischemica<br />
(85%),Car<strong>di</strong>omiopatia Dilatativa / Ipertrofica (10% ), Car<strong>di</strong>opatia Ipertensiva / Valvolare<br />
(5%), Sindromi Aritmogene Ere<strong>di</strong>tarie (5%). Solo nel 10% la causa è extracar<strong>di</strong>aca (grave<br />
insufficienza respiratoria, emorragie, ecc.).<br />
Quin<strong>di</strong> la FV/TV evolve in breve tempo - se non trattata - verso l'asistolia, ritmo non<br />
defibrillabile e generalmente non suscettibile <strong>di</strong> alcuna terapia, il che <strong>di</strong>mostra ancora una<br />
volta l'importanza della precocità della defibrillazione.<br />
esempio <strong>di</strong> FV<br />
23
esempio <strong>di</strong> TV<br />
La defibrillazione consiste nel far attraversare il cuore, in brevissimo tempo (pochi<br />
millisecon<strong>di</strong>), da una adeguata scarica <strong>di</strong> corrente continua. Lo shock elettrico azzera i<br />
potenziali del muscolo car<strong>di</strong>aco, interrompendo la FV; allo stato <strong>di</strong> refrattarietà provocato<br />
dallo shock in genere subentra il risveglio <strong>di</strong> segnapassi naturali che ristabiliscono l'or<strong>di</strong>ne<br />
elettrico ed un ritmo organizzato, con ripristino <strong>di</strong> una circolazione spontanea. Gli<br />
apparecchi che consentono questo intervento si chiamano defibrillatori: essi possono<br />
essere manuali (l'uso dei quali richiede buone conoscenze me<strong>di</strong>che), ed automatici<br />
(Defibriliatori Semi-Automatici Esterni, DAE).<br />
L'efficacia dello shock elettrico <strong>di</strong>pende anche:<br />
1) dalla "<strong>di</strong>sponibilità" del miocar<strong>di</strong>o a lasciarsi defibrillare (soglia <strong>di</strong> defibriliazione);<br />
2) dal picco <strong>di</strong> corrente e dall'energia erogata;<br />
3) dalla forma d'onda <strong>di</strong> scarica utilizzata dal defibrillatore;<br />
4) dalla resistenza che si oppone a che la corrente raggiunga il cuore (impedenza<br />
toracica).<br />
1) Soglia <strong>di</strong> defibrillazione<br />
Risente soprattutto della durata della FV. Altri fattori che la possono influenzare sono: lo<br />
stato metabolico e patologico del miocar<strong>di</strong>o, la temperatura corporea, la presenza in<br />
circolo <strong>di</strong> farmaci.<br />
24
2) Picco <strong>di</strong> corrente ed energia erogati<br />
Il fattore maggiormente correlato alle possibilità <strong>di</strong> successo della defibrillazione,<br />
in<strong>di</strong>pendentemente dalla forma d'onda usata, è dato dal picco <strong>di</strong> corrente, che rappresenta<br />
quin<strong>di</strong> l'in<strong>di</strong>catore ideale d'efficacia <strong>di</strong> uno shock. Per como<strong>di</strong>tà comunque, dato che la<br />
misurazione del picco <strong>di</strong> corrente che attraversa il miocar<strong>di</strong>o è a tutt'oggi ancora<br />
<strong>di</strong>fficoltosa in con<strong>di</strong>zioni <strong>di</strong> emergenza, il parametro elettrico che viene normalmente usato<br />
per definire l'entità dello shock è l'energia.<br />
L'energia (E-Joule) che si libera tra i due elettro<strong>di</strong> è data dal prodotto della Potenza<br />
(Potenza-Watt) per il tempo <strong>di</strong> durata della scarica (t-sec.). Ricor<strong>di</strong>amo che, a sua volta, la<br />
Potenza rappresenta il prodotto della <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> potenziale (V-volt) per la corrente (Iampère)<br />
che si instaura proprio a causa della <strong>di</strong>fferenza <strong>di</strong> potenziale. L'energia da<br />
erogare deve essere un compromesso tra la probabilità <strong>di</strong> successo ed il rischio <strong>di</strong> un<br />
danno miocar<strong>di</strong>co: energie troppo alte tendono a convertire la FV in asistolia e possono<br />
causare danni car<strong>di</strong>aci <strong>di</strong> rilievo, mentre energie troppo basse, pur provocando minori<br />
lesioni miocar<strong>di</strong>che, possono lasciare il cuore in FV. Mentre per l'età pe<strong>di</strong>atrica esiste un<br />
livello <strong>di</strong> energia correlabile al peso (2J per Kg per la prima scarica, da raddoppiare nelle<br />
scariche successive), nel caso degli adulti non sembra esserci una chiara relazione con le<br />
<strong>di</strong>mensioni corporee. Sperimentazioni cliniche hanno <strong>di</strong>mostrato, per i defibrillatori<br />
"monofasici" un range <strong>di</strong> efficacia tra 175 e 320J. Per l’ERC si consiglia somministrare<br />
imme<strong>di</strong>atamente un <strong>di</strong> 360J e poi RCP. Tra i defibrillatori "bifasici" si consiglia <strong>di</strong><br />
somministrare shock da 150 a 200 J.<br />
Forme d'onda Si possono classificare innanzitutto in monofasiche o bifasiche in base al<br />
numero delle fasi. Si parla <strong>di</strong> onda monofasica quando la corrente che depolarizza la<br />
massa car<strong>di</strong>aca si <strong>di</strong>rige in un'unica <strong>di</strong>rezione, da un elettrodo all'altro. Quando invece la<br />
<strong>di</strong>rezione della corrente ad un certo punto si inverte, l'onda viene detta bifasica. Dal<br />
punto <strong>di</strong> vista grafico quin<strong>di</strong> la forma d'onda bifasica è rappresentata da una prima fase<br />
sopra lo zero elettrico, e da una seconda fase al <strong>di</strong>sotto dello zero.<br />
Impedenza transtoracica<br />
E' la resistenza che si interpone al passaggio della corrente.<br />
Tra i fattori che la determinano, oltre all'energia selezionata, al materiale <strong>di</strong> interfaccia<br />
elettro<strong>di</strong>-cute, al numero e l'intervallo <strong>di</strong> tempo intercorso da precedenti shock, alla fase <strong>di</strong><br />
ventilazione e alla pressione <strong>di</strong> contatto elettrodo-cute, ci sono anche:<br />
• <strong>di</strong>mensione degli elettro<strong>di</strong>: in generale, tanto più sono gran<strong>di</strong> gli elettro<strong>di</strong>, tanto<br />
minore sarà l'impedenza; tuttavia elettro<strong>di</strong> troppo gran<strong>di</strong> possono dare luogo ad un<br />
inadeguato contatto con la superficie toracica,o provocare il passaggio <strong>di</strong> gran parte<br />
della corrente attraverso vie <strong>di</strong> conduzione extra-car<strong>di</strong>ache, "mancando" il cuore.<br />
Nell'adulto la maggior parte degli elettro<strong>di</strong> <strong>di</strong>mostratisi efficaci varia da 8.5 a 12 cm<br />
<strong>di</strong> <strong>di</strong>ametro.<br />
• posizione degli elettro<strong>di</strong>: gli elettro<strong>di</strong> devono essere posti in una posizione che<br />
garantisce il passaggio del massimo flusso <strong>di</strong> corrente attraverso il miocar<strong>di</strong>o. La<br />
posizione raccomandata è sterno-apicale. L'elettrodo sternale è posto alla destra<br />
della parte superiore dello sterno sotto alla clavicola, e quello apicale alla sinistra<br />
del capezzolo con la parte centrale in corrispondenza della linea me<strong>di</strong>o-ascellare.<br />
25
Gli elettro<strong>di</strong> autoadesivi per monitoraggio e defibrillazione sono efficaci quanto quelli a<br />
placca metallica; sono probabilmente più sicuri e più como<strong>di</strong> poiché consentono una<br />
defibrillazione a mani libere.<br />
Correlazioni tra energia, picco <strong>di</strong> corrente, impedenza e forma d'onda<br />
Tutti questi fattori, precedentemente descritti, sono strettamente correlati.<br />
E' generalmente ammesso che, a parità d'impedenza, i DAE che impiegano forme d'onde<br />
monofasiche abbisognano <strong>di</strong> alte energie e quin<strong>di</strong> devono produrre voltaggi più alti rispetto<br />
a quelli necessari ad un DAE bifasico; è oramai provato inoltre che, a parità <strong>di</strong> energia<br />
erogata, la defibrillazione con DAE bifasici ha più probabilità <strong>di</strong> successo rispetto a quelli<br />
monofasici.<br />
I DEFIBRILLATORI AUTOMATICI E SEMIAUTOMATICI (DAE)<br />
Il termine generico <strong>di</strong> "defibrillatore esterno automatico" si riferisce ai defibrillatori esterni<br />
che incorporano un sistema <strong>di</strong> analisi del ritmo, in grado <strong>di</strong> in<strong>di</strong>care al soccorritore se la<br />
scossa salvavita (defibrillazione) è necessaria o no, ed un sistema <strong>di</strong> caricamento<br />
automatico. L'operatore che utilizza un defibrillatore completamente automatico deve<br />
semplicemente collegare gli elettro<strong>di</strong> al paziente e accendere l'apparecchio, che in pochi<br />
secon<strong>di</strong> procede all'analisi dei ritmo car<strong>di</strong>aco: se si è in presenza <strong>di</strong> FV (o <strong>di</strong> TV con<br />
caratteristiche prestabilite) il <strong>di</strong>spositivo carica i propri condensatori ed eroga lo shock.<br />
Questo tipo <strong>di</strong> defibrillatori non è in commercio nel nostro Paese. Possiamo invece<br />
<strong>di</strong>sporre <strong>di</strong> altri apparecchi, detti "semi-automatici", che per erogare lo shock elettrico<br />
attendono la conferma dell'operatore, addestrato ad attivarli su pazienti privi <strong>di</strong><br />
conoscenza, <strong>di</strong> respiro e <strong>di</strong> polso.<br />
Tutti i DAE vengono collegati al paziente con due elettro<strong>di</strong> adesivi me<strong>di</strong>ante cavi <strong>di</strong><br />
connessione. Questi elettro<strong>di</strong> adesivi hanno due funzioni: rilevare il ritmo ed erogare lo<br />
shock elettrico<br />
I DAE possono essere <strong>di</strong>stinti in:<br />
• DAE che richiedono da parte dell'operatore, una volta acceso il <strong>di</strong>spositivo, non solo<br />
l'attivazione dei sistema <strong>di</strong> analisi, ma anche del caricamento prima <strong>di</strong> procedere<br />
all'erogazione dello shock elettrico. Potremmo anche definirli "DAE a 4 tasti", in<br />
quanto la sequenza operativa prevede nell'or<strong>di</strong>ne:<br />
- accensione (tasto ON)<br />
- analisi (tasto ANALYSE)<br />
- caricamento (tasto CHARGE)<br />
- shock (tasto SHOCK)<br />
• DAE che necessitano, una volta acceso il <strong>di</strong>spositivo, dell'attivazione del sistema <strong>di</strong><br />
analisi prima <strong>di</strong> procedere all'erogazione dello shock. Li possiamo anche definire<br />
"DAE a 3 tasti", in quanto, in questo caso, la sequenza operativa è data da:<br />
- accensione (tasto ON)<br />
- analisi (tasto ANALYSE)<br />
- - shock (tasto SHOCK)<br />
26
• DAE nei quali l'analisi del ritmo car<strong>di</strong>aco viene attivata automaticamente<br />
all'accensione dell'apparecchio: "DAE a 2 tasti". La sequenza operativa in tal caso<br />
prevede solamente:<br />
- accensione e analisi (tasto ON)<br />
- - shock (tasto SHOCK)<br />
I DAE "a 2 tasti" sono ovviamente i più facili da usare. Sono particolarmente in<strong>di</strong>cati nei<br />
programmi <strong>di</strong> PAD (Public Access Defibrillation, ovvero Defibrillazione Precoce nella<br />
Comunità) dato che è ampiamente <strong>di</strong>mostrato che operatori laici sono in grado <strong>di</strong><br />
apprendere il loro corretto uso più facilmente e rapidamente <strong>di</strong> quanto non avvenga con le<br />
manovre <strong>di</strong> RCP <strong>di</strong> base.<br />
SHOCK INAPPROPRIATI<br />
Esperienze cliniche ormai molto ampie hanno <strong>di</strong>mostrato che i DAE hanno alta specificità<br />
e sensibilità e quin<strong>di</strong> non vengono tratti in inganno dai movimenti del paziente (ad es.<br />
convulsioni e respirazione agonica), né dai movimenti che altri causano al paziente, né da<br />
segnali e artefatti. L'analisi deve essere avviata solo se vi è certezza dell'ACC<br />
(incoscienza, assenza <strong>di</strong> respiro e polso) e dopo la cessazione <strong>di</strong> qualsiasi possibile<br />
interferenza (quali, ad esempio, quelle prodotte dalle vibrazioni dei mezzi <strong>di</strong> trasporto).<br />
DEFIBRILLAZIONE COMANDATA CON ELETTRODI ADESIVI<br />
Un altro vantaggio dei DAE deriva dall'uso <strong>di</strong> placche-elettrodo defibrillatore applicate al<br />
paziente me<strong>di</strong>ante cavi <strong>di</strong> connessione. Questo approccio consente una defibrillazione<br />
comandata "senza mani", che è un metodo più sicuro per gli operatori, in particolare in<br />
spazi ristretti. Le placche adesive possono inoltre consentire un migliore posizionamento<br />
degli elettro<strong>di</strong> durante una rianimazione prolungata.<br />
Con questa tecnica però l'operatore non può esercitare la pressione che usualmente si<br />
pratica con le classiche piastre manuali. Questa pressione abbassa l'impedenza<br />
transtoracica, grazie al miglioramento del contatto fra cute ed elettro<strong>di</strong>. Le placche adesive<br />
garantiscono tuttavia un simile abbassamento dell'impedenza grazie al loro migliore<br />
adattamento alla parete toracica.<br />
PROCEDURE OPERATIVE CON IL DAE<br />
Rispetto alle procedure avanzate <strong>di</strong> rianimazione car<strong>di</strong>opolmonare (ACLS), i tentativi <strong>di</strong><br />
rianimazione con il DAE sono più semplici poiché prevedono un minor numero <strong>di</strong> opzioni<br />
terapeutiche. Infatti possono essere effettuate soltanto la defibrillazione semiautomatica e<br />
la RCP <strong>di</strong> base. Come abbiamo visto, all'arrivo sulla scena dell'evento, i due soccorritori<br />
assumono funzioni e compiti specifici: un membro della squadra si occupa della<br />
valutazione del paziente e l'altro del DAE. Riconosciuto l'arresto car<strong>di</strong>o-circolatorio (ACC),<br />
il soccorritore che si occupa dell'apparecchio avvia le procedure <strong>di</strong> defibrillazione. L'altro<br />
soccorritore, che in questo momento non ha altri compiti, richiede l'intervento della<br />
squadra ACLS avendo cura <strong>di</strong> allontanarsi almeno due metri dal DAE se deve usare un<br />
ra<strong>di</strong>otelefono.<br />
27
Il soccorritore-DAE, <strong>di</strong>spone l'apparecchio accanto all'orecchio sinistro del paziente:<br />
collocarsi a sinistra del paziente garantisce un migliore accesso ai controlli del DAE ed<br />
una più facile applicazione delle placche <strong>di</strong> defibrillazione.<br />
Tutti i DAE possono essere utiilzzati seguendo quattro semplici punti<br />
1 . Accendere il <strong>di</strong>spositivo: a seconda del modello, il DAE si accende premendo<br />
un pulsante o sollevando lo schermo in posizione "aperto". In questo modo si attiva<br />
il registratore sonoro del tracciato ECG, permettendo la registrazione dei suoni<br />
ambientali e dei commenti dell'operatore (se prevista), parallelamente a quella del<br />
ritmo del paziente.<br />
2. Collegarlo al paziente: le 2 placche adesive vengono poste sul petto del<br />
paziente, rispettivamente in posizione sottoclaveare destra e sotto l'area mammaria<br />
sinistra, tra le linee ascellare anteriore e me<strong>di</strong>a e quin<strong>di</strong> si collega il connettore al<br />
DAE (non costituisce errore inserire prima il connettore e poi applicare le piastre).<br />
3. Avviare l'analisi del ritmo, quando le placche sono adese: prima <strong>di</strong> avviare<br />
l'analisi, si deve evitare ogni tipo <strong>di</strong> interferenza avendo cura <strong>di</strong> sospendere la RCP,<br />
non toccare il paziente, fermare l'ambulanza e non usare apparecchi ra<strong>di</strong>otelefonici<br />
nelle imme<strong>di</strong>ate vicinanze del DAE. La valutazione del ritmo dura da 5 a 15<br />
secon<strong>di</strong>, a seconda del modello <strong>di</strong> DAE. Se è presente un ritmo che richiede lo<br />
shock, l'apparecchio ne dà annuncio con messaggi visivi, au<strong>di</strong>o e, in molti modelli,<br />
vocali. Come abbiamo visto precedentemente, i DAE a due tasti attivano<br />
automaticamente l'analisi.<br />
4. Erogare la scarica, se necessaria.<br />
SICUREZZA NELLA DEFIBRILLAZIONE CON DAE<br />
Mentre il DAE effettua l'analisi e prima <strong>di</strong> erogare la scarica, l'operatore deve sempre<br />
enunciare ad alta voce il messaggio <strong>di</strong> "allontanarsi dal paziente", <strong>di</strong>cendo ad esempio<br />
"lO sono VIA", "VOI siete VIA", "TUTTI siamo VIA", e deve accertarsi che ciò sia<br />
effettivamente avvenuto (controllo visivo).<br />
Nella gran parte degli apparecchi che ne sono dotati, schiacciando il tasto "analisi" si dà<br />
inizio al caricamento dei condensatori se è stato in<strong>di</strong>viduato un ritmo da trattare. L'inizio<br />
del caricamento è segnalato da un suono, da una voce sintetizzata o da un in<strong>di</strong>catore<br />
luminoso. La somministrazione dello shock provoca <strong>di</strong> solito contrazioni della muscolatura<br />
del paziente, come del resto succede usando un defibrillatore convenzionale. Dopo che è<br />
stata impartita la prima scarica, non si controlla il polso, ma si deve premere<br />
28
imme<strong>di</strong>atamente il pulsante <strong>di</strong> analisi, iniziando un altro ciclo <strong>di</strong> valutazione dei ritmo<br />
car<strong>di</strong>aco. Se la FV persiste, il <strong>di</strong>spositivo lo renderà noto, e verrà così ripetuta, per la<br />
seconda e terza defibrillazione, la progressione caricamento-shock in rapida sequenza<br />
(ve<strong>di</strong> algoritmo).<br />
Si raccomanda <strong>di</strong> non procedere ad alcuna valutazione del polso tra una defibrillazione e<br />
la successiva. Imporre una valutazione del polso tra le defibrillazioni ritarderebbe la rapida<br />
identificazione ed il tempestivo trattamento <strong>di</strong> una FV persistente, interferirebbe con le<br />
capacità valutative dei DAE ed incrementerebbe le possibilità <strong>di</strong> errore da parte<br />
dell'operatore.<br />
Analogamente i soccorritori non devono toccare il paziente mentre il DAE analizza il<br />
ritmo, carica i condensatori e, ovviamente, mentre si eroga lo shock.<br />
Con l'uso dei DAE, gli effetti negativi della temporanea sospensione della RCP sono<br />
superati dai benefici indotti dalla defibrillazione. Gli standard internazionali accettano un<br />
periodo massimo <strong>di</strong> 90 secon<strong>di</strong> per <strong>di</strong>agnosticare l'ACC, effettuare l'analisi ed erogare le<br />
tre scariche<br />
FIBRILLAZIONE VENTRICOLARE PERSISTENTE SENZA LA DISPONIBILITA' DI<br />
ACLS<br />
Nei casi sfavorevoli, nei quali dalla FV si passa ad un ritmo persistentemente non<br />
defibrillabile (asistolia), in mancanza <strong>di</strong> un supporto ACLS, i soccorritori possono tentare il<br />
trasporto in ospedale, praticando nel frattempo la RCP nel miglior modo possibile.<br />
Durante il trasporto in ambulanza è comunque opportuno tener collegato il DAE al<br />
paziente, ricordando però che la funzione <strong>di</strong> analisi deve essere attivata solo a veicolo<br />
fermo.<br />
I DAE bifasici erogano la scarica, non incrementale, sempre a 150 J. L'analisi si avvia<br />
automaticamente all'inserimento del connettore e dopo la pausa <strong>di</strong> un 2 minuti per<br />
consentire l'RCP l'operatore DAE viene allertato me<strong>di</strong>ante messagio vocale ("analisi in<br />
corso, allontanarsi dal paziente!") e scritta sul <strong>di</strong>splay.<br />
29
SHOCK NON INDICATO<br />
Quando già alla prima analisi il DAE segnala che lo shock non è in<strong>di</strong>cato si deve praticare<br />
la RCP per 2 minuti. Al termine si controlla il polso e, se ancora assente, si avvia l'analisi.<br />
Nel caso che lo shock risulti non in<strong>di</strong>cato dopo una defibrillazione, la durata della RCP<br />
dovrà essere <strong>di</strong>2 minuti. Si ricontrolla il polso e, se assente, si attiva l'analisi.<br />
DEFIBRILLAZIONE IN SITUAZIONI PARTICOLARI<br />
• Paziente in ipotermia grave: la sequenza va limitata a 3 shocks (360 con i DAE<br />
monofasici). Se inefficaci, in assenza <strong>di</strong> <strong>di</strong>sponibilità ACLS sul posto, il paziente va<br />
trasportato subito all'ospedale per le terapie avanzate, praticando la RCP nel<br />
miglior modo possibile durante il trasferimento.<br />
• Paziente bagnato o in prossimità <strong>di</strong> acqua (es. piscine, riva del mare ecc.): il<br />
paziente va rapidamente spostato su superficie asciutta, il torace va asciugato e<br />
deterso prima <strong>di</strong> applicare gli elettro<strong>di</strong> per la defibrillazione.<br />
• Donna in gravidanza: adottare il protocollo abituale <strong>di</strong> defibrillazione.<br />
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