16. Sindromi da alterata pressione endocranica

Può dipendere da esaurimento energetico per
deplezione di ATP causata da a) mancanza di
substrato (anossia-ischemia, ipoglicemia grave),
b) iperconsumo di ATP (intense e prolungate
stimolazioni eccitotossiche, ad esempio stato di
male epilettico), e c) cause tossiche (blocco
della respirazione mitocondrale da cianuri e del
loro metabolismo da dinitrofenolo; blocco della
NA + , K - -ATPasi da ouabaina, ecc.). Alternativamente,
può insorgere in seguito a gravi turbe
del metabolismo idrosalino (ad es. in corso di
dialisi; diabete insipido, iponatriemia grave o
reidratazione eccessivamente rapida per correggere
un'ipernatriemia grave).
Questo tipo di edema entro certi limiti può essere
reversibile qualora, ad esempio, rimanga
prevalentemente confinato al compartimento
dendritico (stato di male epilettico generalizzato
tonico-clonico), ma più spesso coinvolge anche
il soma, anticipandone usualmente la lisi.
2) EDEMA EXTRACELLULARE. L'accumulo di liquidi
nell'interstizio extracellulare può distinguersi
in due tipi patogeneticamente differenti:
a) Edema vasogenico. È causato da un danno
della barriera ematoencefalica ed è il tipo di
edema extracellulare più comune. Può dipendere
da due cause:
i.- permeabilizzazione abnorme dell'endotelio capillare
(barriera ematoencefalica), di per sé normale, conseguente
a traumi e danni endoteliali di vario tipo (da
anossia-ischemia, da flogosi, da tossici esogeni, detergenti
non ionici ed endotossine batteriche, da shock osmotico,
elettrico, da calore ed altre radiazioni, da farmaci).
Nel caso specifico dei traumi meccanici, si aggiunge
la concreta possibilità di un'attivazione stress-mediata
dell'antiporter Na + /H + endoteliale e gliale amiloride sensibile,
e di altri canali ionici, con edema da massivo ingresso
di NaCl ed acqua e danno delle giunzioni serrate.
Al danno diretto prodotto dall'agente lesivo si associa
un danno secondario causato dalla rapida attivazione
di enzimi endoteliali silenti 3 : principalmente ornitinadecarbossilasi,
catalizzante la trasformazione di ornitina
3 Non vengono riportate citazioni biliografiche a questo proposito,
dato l'elevatissimo numero di voci esistenti sul tema e la
diffusa notorietà degli argomenti in questione.
Sindromi da alterata pressione intracranica
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in poliamine cationiche ulteriormente permeabilizzanti;
xantina-ossido-(reduttasi), catalizzante la trasformazione
di ipoxantina e xantina (derivanti dall'adenosina) in ac.
urico con intensa produzione locale di anioni superossido
(O 2
- ); nitrossido-sintasi costitutiva inducibile (εNOS),
catalizzante la trasformazione di citrullina in arginina con
produzione del radicale nitrossido (NO ), potente vasodilatatore
in grado di combinarsi con idrossil-radicali
( OH) per formare il radicale perossinitrito (ONOO - ),
molecola diffusibile estremamente reattiva e denaturante.
Ciò induce a cascata una rapida espressione di citochine
e di molecole di adesione endoteliale, favorenti
l'aggregazione piastrinica, l'adesione di piastrine e
leucociti alla superficie endoteliale luminale e l'attivazione
della coagulazione e della catena del complemento
(Stahel et al., 1998). L'endotelio cerebrale, pertanto, oltre
a diventare permeabile ai costituenti plasmatici, si trova
ad essere anche il primo bersaglio di un danno più
complesso, favorito dalla produzione di radicali liberi e
dall'attivazione dei meccanismi coagulativi (Hulka et al.,
1996) e di difesa.
ii.- neoformazione di endotelio capillare abnorme
privo di giunzioni serrate, stimolata da fattori di crescita
endoteliali vascolari (quali ad es. il VEGF) secreti dalle
neoplasie cerebrali più invasive.
In entrambi i casi, il danno di barriera favorisce non
solo la permeazione di acqua nell'interstizio extracellulare,
ma permette a sali e proteine (specie albumina)
idratati di diffondere liberamente dal plasma. Il liquido
interstiziale prodotto in eccesso tende quindi a migrare
gradualmente negli spazi subaracnoidei, aumentando in
tal modo il volume complessivo del liquor.
L'edema vasogenico può esprimersi in maniera
focale, sotto forma di edema perilesionale
che aggrava il danno focale da cui è prodotto;
oppure manifestarsi in maniera diffusa in seguito
a generalizzato danno endotelio-capillare da
agenti chimici (shock osmotici; tossine batteriche;
tossici esogeni; farmaci), fisici (traumi
cranici, trauma meccanico da ipertensione
arteriosa maligna; radiazioni UV, IR ed ionizzanti,
ecc.) o biologici (reazioni allergiche ed
autoimmuni, flogosi, ecc.).
b) Edema interstiziale. Indica ogni tipo di
abnorme imbibizione acquosa della matrice e
degli spazi extracellulari del tessuto nervoso non
dipendente da un primitivo danno di barriera.