EPATOPATIE CRONICHE

EPATOPATIE CRONICHE
L’epatite cronica è un processo necrotico infiammatorio
diffuso del fegato che dura da più di 6 mesi,
caratterizzato da un punto di vista istologico da un
infiltrato flogistico cronico(linfociti,macrofagi e
plasmacellule).Nelle forme più lievi l’infiltrato è limitato
agli spazi portali.Nelle forme più gravi l’infiltrato si
estende al parenchima circostante determinando la
necrosi degli epatociti del piatto limitante.La continua
perdita degli epatociti conduce alla formazione di setti
fibrosi che, associati alla rigenerazione epatocitaria,
evolvono in cirrosi.

CAUSE
Infezione da HBV
Infezione da HCV
Infezione da HDV
Alcol
Farmaci
Errori congeniti del metabolismo:emocromatosi,morbo di
Wilson,deficit di alfa1 antitripsina.
Epatopatie croniche autoimmuni
Il 30% dei soggetti con infezione cronica evolve in cirrosi(il rischio di
progressione dipende dall’età del pz al momento dell’infezione,dalla
durata della malatiia,dal consumo di alcol).

HCV
Virus ad RNA appartenente alla famiglia delle
FLAVIRIDAE.
Presenta un’omologia genomica del 70% e una
variabilità del 30%( la variabilità è dovuta ad un difetto
enzimatico della RNA polimerasi che non consente di
riparare gli errori di replicazione nucleotidici che
avvengono durante la replicazione).
Si riconoscono 6 tipi di virus ognuno dei quali è
suddiviso in sottotipi (ad esempio tipo 1 sottotipo a-bc).In
Europa sono prevalenti il tipo 1b,2a,1a.In Puglia
prevale l’1b.

HCV
Viene trasmesso per via parenterale ( come dimostrato
dall’elevata positività per anticorpi anti-HCV
riscontrabili in soggetti sottoposti in passato a
trasfusioni di sangue o emoderivati,in tossicodipendenti
per via endovena,in soggetti esposti al contatto con il
sangue e in pazienti in trattamento emodialitico).
Interventi chirurgici,trattamenti odontoiatrici ed estetici
rappresentano un’altra modalità di infezione.
Altre vie di trasmissione:da infetta a neonato,per via
sessuale o per contatto da persona a persona.
A volte la modalità di trasmissione rimane sconosciuta.

CLINICA
GENERALMENTE ASINTOMATICA.
Se i sintomi sono presenti sono aspecifici e di modesta
entità (febbricola, astenia, nausea,malessere,disturbi
addominali,subittero o ittero).
All’obiettività il fegato è aumentato di volume e di
consistenza.La milza è palpabile all’inspirazione
profonda.Nelle forme più avanzate possiamo trovare
angiomi stellari e petecchie emorragiche.

DIAGNOSI
Nella maggior parte dei casi viene formulata sulla base di
esami di laboratorio eseguiti occasionalmente.
I valori delle transaminasi possono essere:
1) Elevati
2) Normali
3) Andamento fluttuante,dovuto all’alternarsi di periodi di
attività e periodi di quiescenza bioumorale.
Generalmente il livello sierico delle ALT è superiore a
quello delle AST,tuttavia è caratteristica l’inversione del
rapporto tra AST e ALT delle forme aggressive ed a
evoluzione in cirrosi.

DIAGNOSI
Markers virali e gli anticorpi antiHCV e HBV
HBsAg:indica infezione da HBV.E’ positivo nell’infezione acuta
e cronica.
HBeAg: indica un’elevata moltiplicazione virale.
HBV-DNA: conferma l’infezione da HBV.Valuta la carica virale
e la risposta alla terapia antivirale.
Anti-HBc : indicano un’esposizione a HBV, recente o
pregressa,acuta o cronica.Possono restare positivi per tutta la
vita.
Anti-HBs : indicano una raggiunta immunità dopo un’infezione
risolta o in seguito a vaccinazione.
Anti-HBe : indica il passaggio da una condizione di alta ad una di
bassa moltiplicazione virale.

DIAGNOSI
HCV-RNA quantitatvo:indica il numero di copie di
virus.Viene usato per confermare infezioni da
HCV,quantificare la carica virale e monitorare la
risposta al trattamento.
Anti-HCV : indica esposizione all’HCV e solitamente il
progredire dell’infezione.Non discriminano fra
infezione in atto e pregressa.
Genotipo.I genotipi che rispondono più facilmente al
trattamento con interferone sono il 2 e il 3.Il più
difficile è il genotipo 1.
Crioglobuline

DIAGNOSI
Ecografia addome superiore.
L’ecografia di un paziente con un’epatite cronica attiva è negativa (
assenza di alterazioni dell’ecostruttura epatica).Comunque in
corso di epatite cronica all’ecografia possiamo riscontrare:
Linfoadenomegalia reattiva all’ilo epatico
Possibile presenza di “bright liver pattern” quale segno di
coesistenza di steatosi epatica (soprattutto nelle forme HCVcorrelate)
oppure di “coarse echo pattern”(echi grossolani
distribuiti in modo disomogeneo).
In questi pazienti bisogna eseguire un’ecografia ogni 6-12 mesi per
lo screening dell’epatocarcinoma.

DIAGNOSI
Biopsia epatica.La biopsia epatica serve a:
1) Stabilire la diagnosi delle diverse forme di
epatitecronica (cronica persistente,cronica
lobulare, cronica attiva).
2) Documentare la presenza di cirrosi e/o
epatocarcinoma.
3) Iniziare terapia.

TERAPIA
Rimozione dell’agente causale nelle forme da
tossici o da farmaci.
Nelle forme autoimmuni terapia steroidea ed
immunosoppressiva.
Nelle forme virali terapia con interferone.

TERAPIA EPATITE CRONICA
HCV
No alcol.
No fumo.
No farmaci epatolesivi
No sale.
Restrizione idrica:meno di ¾ liquidi al giorno.
Ridurre l’apporto proteico(ad esmpio evitare le carni
rosse per il rischio di iperammonemia).
Riposo.
L’obiettivo è far rimanere compensata l’epatopatia
cronica.

INTERFERONI
Sono glicoproteine che esplicano attività antivirali non
virus specifiche.
Inizialmente scoperti perché prodotti da cellule
infettate da virus.Successivamente fu scoperto che
anche i linfociti producevano interferoni in corso di
risposta immunitaria.
Tra gli interferoni di origine umana distinguiamo:
IFN alfa (interferome leucocitario umano)
IFN beta (interferone fibroblastico umano)
IFN gamma (interferone immune umano)

PEG-INTERFERONE ALFA-2B
(PEGINTRON)
Indicato in pazienti affetti da epatopatia cronica C
istologicamente comprovata con elevati valori di
transaminasi senza scompenso epatico e che sono
positivi per HCV-RNA sierica o anti-HCV
Usato in associazione con la ribavirina.
In monoterapia in caso di intolleranza o
controinicazioni alla ribavirina.
Somministrato sottocute (1fl alla settimana).
Dosaggio:dipende dal peso(1,5mcg/kg/settimana).
Durata del trattamento 6-12 mesi.

CONTROINDICAZIONI
In caso di ipersendsibilità.
Gravidanza e/o allattamento.
Malattie psichiatriche (depressione, manie suicide).
Malattie autoimmuni.
Insufficienza renale croncica.
Patologie tiroidee.
Gravi patologie cardiache.
Epilessia e malattie sel SNC.

Effetti collaterali IFN
Sindrome simil-influenzale(febbre con brividi,astenia,atralgie).Compare poche ore
dopo la somministrazione dell’IFN (prima di somministrare l’IFN possiamo dare
tachipirina).
Inappetenza,anoressia.
Cefalea.
Sonnolenza.
Irritabilità,ansia,depressione.
Eritema,alopecia.
Meno comuni:
Vomito.
Diarrea.
Vertigini.
Tachicardia.
Calo ponderale.
Artriti.
Ipo-ipertiroidismo(prima di iniziare la terapia interferonica controllare gli ormoni
tiroidei e gli autoanticorpi pecrhè possiamo avere tiroiditi).
Ematologici (pancitopenia)
Rari: insufficienza epatica,cardiaca,renalre,diabete mellito,impotenza,rash cutanei e prurito.

TERAPIA INTERFERONICA
Alcuni fattori che influenzano la risposta sono:
Genotipo.
Carica virale.
Età del pz.
Durata dell’infezione.
L’effetto della terapia interferonica viene valutato
dal ritorno alla norma dei valori di GOT e GPT
e dal miglioramento del quadro istologico.

ESAMI DA CONTROLLARE
in corso di terapia interferonica
Dopo una settimana:emocromo,GOT e GPT.
Dopo un mese: emocromo, GOT, GPT, gamma
GT, fosfatasi alcalina, bilirubina, azotemia,
creatinina.
Dopo 3 mesi:TSH,FT3, FT4,Elettroforesi
proteica,HCV-RNA, auto-anticorpi.

RIBAVIRINA
(REBETOL)
Indicato nel trattamento dell’epatite cronica C
Non deve essere usato in monoterapia ma sempre in
associazione con l’interferone.
Le compresse sono da 200mg.
Dosaggio dipende dal peso ( 85kg 1200mg in 2
somministrazioni).
Controindicazioni ed effetti collaterali:simili a quelli
dell’interferone.

FOLLOW UP
Dosaggio transaminasi ed altri indici di
funzionalità epatica(proteine totali,elettroforesi
proteica,PT,PTT etc).
Dosaggio HCV-RNA.
Dosaggio alfa feto.
Ecografia ogni 6 mesi.