Leucemie e linfomi.pdf - Infermieristica Rimini

Neoplasie della serie bianca
Leucemie
6 Acute/Croniche & Mieloidi/Linfoidi
6 LMA / LLA & LMC / LLC
Linfomi
6 Linfoma di Hodgkin
6 Linfoma Non-Hodgkin.
6 Mieloma (o Plasmocitoma)
Condizioni pre-neoplastiche:
6 Sindromi Mieloproliferative (MPS)
6 Sindromi Mielodisplasiche (MDS)

Classificazione delle Leucemie
Mieloidi
Linfoidi
Acute Croniche
Leucemia Acuta
Mieloblastica (LMA)
Leucemia Acuta
Linfoblastica (LLA)
Leucemia Mieloide
Cronica (LMC)
Leucemia Linfocitica
Cronica (LLC)

Ematopoiesi
PLURIPOTENT
STEM CELL
pluripotent
stem cell
MIXED
PROGENITOR
CELL
myeloid
progenitor
cell
lymphoid
progenitor
cell
COMMITTED
PROGENITOR
CELL
BFU-E/CFU-E
CFU-GM
CFU-Eos
CFU-Baso
RECOGNIZABLE
BONE MARROW
PRECURSOR CELL
CFU-Meg megakaryocyte
pre-T
pre-B
MATURE
BLOOD
CELL
pronormoblast red cell
myeloblast neutrophil
monoblast monocyte
lymphoblast
lymphoblast
eosinophil
basophil
platelet
T-cell
B-cell
& plasma cell

Maturazione dei mielociti
myeloblast promyelocyte myelocyte metamyelocyte band neutrophil

Fisiopatologia delle Leucemie
Processo neoplastico
La cellula neoplastica è una cellula
ematopoietica pluripotente o una cellula
mieloide immatura
Alterazione del processo di crescita e
differenziazione (associato a mutazioni)
Proliferazione del clone leucemico con arresto
della differenziazione ad uno stadio primitivo

Classificazione delle Leucemie Acute
LLA
Soprattutto bambini
M > F
Curabile nel 70% dei
bambini
Curabile in una
minoranza di adulti
LMA
Soprattutto adulti
M > F
Curabile in una
minoranza di adulti

Classificazione della Leucemia Mieloide Acuta
Sottotipo FAB % dei casi
M0: minimamente differenziata 2-3
M1: mieloblastica senza maturazione 20
M2: mieloblastica con maturazione 25-30
M3: promielocitica ipergranulare 8-15
M4: mielomonocitica 20-25
M5: monocitica 20-25
M6: eritroleucemia 5
M7: megacarioblastica 1-2
FAB = Francese, Americana, britannica

Classificazione della Leucemia
Linfoblastica Acuta
Sottotipo FAB % dei casi
LLA pre-B 75
LLA B-cellulare 5
LLA T-cellulare 20
FAB = Francese, Americana, Britannica

Cause delle leucemie acute
Idiopatiche (la maggior parte)
Malattia ematologica sottostante
Sostanze chimiche (benzene), farmaci
Radiazioni ionizzanti (dose!)
Virus (età coincidente, dati nell’animale, ecc...)
Uso di alcool e marijuana durante la gravidanza
Condizioni ereditarie/genetiche

Manifestazioni Cliniche
Sintomi dovuti a:
6 Insufficienza midollare
6 Infiltrazione tissutale
6 Leucostasi
6 Sintomi Costituzionali
6 Altri (CID)
I sintomi sono generalmente di breve durata!

Sintomi di insufficienza midollare
neutropenia: infezioni, sepsi
anemia: astenia, pallore
trombocitopenia: emorragie

Sintomi di infiltrazione di organi o tessuti
Epatomegalia, splenomegalia,
linfoadenomegalia
Ipertrofia gengivale
Dolori ossei
Altri organi: SNC, pelle, testicoli, ecc...

Organomegalia
Splenomegalia

Ipertrofia gengivale

Leucemia Linfatica Acuta: adenopatia laterocervicale

LLA – Linfoadenopatia mediastinica

Leucostasi
accumulo di blasti nel microcircolo con
alterata perfusione tissutale
polmoni: ipossiemia, infiltrati polmonari
SNC: ictus
Si osserva solo con leucociti >> 50 x 10 9
/L (50.000/µL)

Sintomi sistemici
Febbre e sudorazioni sono comuni
La perdita di peso è meno comune

Dati di Laboratorio
Leucociti generalmente aumentati, ma
possono essere normali o bassi
Blasti nel sangue periferico
Anemia normocitica
Trombocitopenia
CID

Emocromo (Leucemia acuta!)
WBC 20.4 (4 - 10) x
10 3 /dl
Hb 7,7 (140-180) g/dl
MCV 87 (80-96)
fL
Platelets 14 (150-450) x 10 3 /dl
Reticulocytes 23 (18-94) x
10 9 /L
neutrophils 1.1 (2.0-7.5) x 10 9 /L
lymphocytes 1.3 (1.5-4.0) x 10 9 /L
monocytes 0.5 (0.2-0.8) x 10 9 /L
eosinophils 0.1 (0-0.7) x 10 9 /L
basophils 0 (0-0.1) x 10 9 /L
blasts 17.4 (0) x 10 9 /L

Leucemia Acuta Mieloblastica;
aspetti del sangue periferico

Leucemia Acuta Linfoblastica;
aspetti del sangue periferico

Leucemia Acuta Mieloblastica; aspetti del
sangue periferico (bastoncelli di Auer)

Distinzione fra LAM e LAL
Al microscopio ottico
6 LAM: bastoncelli di Auer, granuli
citoplasmatici
6 LAL: assenza di bastoncini di Auer o granuli.
Colorazioni speciali (citochimica)

Il Midollo Osseo nelle leucemie acute
Necessario per la diagnosi
Utile per definire il tipo di leucemia
Utile per la prognosi
Le leucemie acute sono definite dalla
presenza di > 20%* di blasti nel midollo
osseo
(*) sul totale di cellule nucleate del midollo

Leucemia Mieloblastica Acuta (blasti nel midollo) >20 %

Leucemia Acuta Mieloblastica (blasti nel
midollo con bastoncelli di Auer)

Leucemia Acuta Linfoblastica (blasti nel midollo)

Terapia delle Leucemie Acute
La scelta della terapia dipende da:
tipo (LAM vs LAL)
età
Obiettivo curativo o palliativo

Significato della leucemia acuta dell’adulto
È una urgenza ematologica
Senza chemioterapia è generalmente
fatale entro poche settimane o pochi
mesi
Con la terapia, la mortalità resta elevata
per gli effetti della malattia o per le
complicanze della terapia (diversamente
dalle leucemie acute dell’infanzia)

Principi del trattamento
Chemioterapia di combinazione
6 Obiettivo prioritario raggiungere la remissione
6 Terapia successiva per prevenire le ricadute
Terapia medica di supporto
6 trasfusioni, antibiotici, nutrizione
Supporto psicosociale
6 Per il paziente e per la famiglia

Chemioterapia per le leucemie acute
Fasi della terapia della LAL
6 Induzione
6 Intensificazione
6 Profilassi dell’estensione al SNC
6 Mantenimento
Terapia della LAM
6 Induzione
Terapia dopo la
remissione
6 Consolidamento (terapia dopo il raggiungimento della
remissione)

Criteri per la diagnosi di Remissione della LAM
Neutrofili nel sangue periferico ≥ 1500/µL senza
blasti
Piastrine ≥ 100000/µL
Cellularità midollare > 20% con presenza di
tutte le linee cellulari
Blasti nel midollo

Prognosi
LAM dell’Adulto
LAL dell’Adulto:
simile o peggiore della LAM
CR = Complete Remission DFS = Disease Free Survival per 5 anni

Trapianto di cellule staminali ematopoietiche
permette il “salvataggio” da terapie molto
tossiche
Vantaggio aggiuntivo dell’effetto “graft
-vs-leukemia” nei trapianti allogenici
Svantaggi del trapianto allogenico:
maggiore effetto anti-leucemico ma
maggiore tossicità

Classificazione delle Sindromi Mieloproliferative

Sindromi Mieloproliferative
Caratteristiche comuni:
Crescita lenta, cronica, benigna (?)
Presenza di un aumentato numero di cellule,
funzionalmente anomale
Ematopoiesi extramidollare - Organomegalia
Alla fine progredisce a Leucemia
Classificazione:
6 Policitemia rubra vera
6 Leucemia Mieloide Cronica
6 Trombocitemia essenziale
6 Mielofibrosi

Leucemia Mieloide Cronica

Leucemia Mieloide Cronica
Età adulta (40-60 anni)
Presenza di Cromosoma Philadelphia
Esordio insidioso: Anemia+astenia, perdita di
peso, anoressia, febbre, emorragie, senso di
tensione addominale (?)
Marcata leucocitosi – >50,000/µL (anormali)
Marcata splenomegalia, epatomegalia
Decorso lento (sopravvivenza media 3 anni)
Unica possibilità di guarigione; trapianto di
midollo!

Significato del Cromosoma
Philadelphia e nuove possibilità di
terapia
Scambio di materiale genico fra il
cromosoma 9 e 22 con la
conseguente formazione di una
tirosina-chinasi con proprietà
oncogene;
L’inibizione di questa tirosino
-chinasi con l’imatimib arresta la
replicazione delle cellule
leucemiche;
La sopravvivenza a 5 anni
aumenta dal 68% (con interferon +
citarabina) al 93%;
Già riscontrato lo sviluppo di
resistenza all’imatinib in un
sottogruppo di pazienti ma sono
allo studio analoghi più potenti.

Sangue periferico: trombocitemia essenziale
Numerosissime
Piastrine
Megacariocita
Piastrine >
600.000/mm 3
Manifestazioni
cliniche:
episodi
trombotici e/o
emorragici

Policitemia vera
Aumento eccessivo del n° di eritrociti e
dell’ematocrito
Aumento della viscosità
Ipertensione arteriosa; aumentato rischio
trombotico
DD con policitemia da stress (da
emoconcentrazione), policitemia secondaria
(BPCO, alta montagna, cardiopatie cianogene),
policitemia paraneoplastica (aumento non
fisiologico dell’eritropoietina)

Sindromi mielodisplasiche
Caratteristiche comuni:
Età > 60 anni
Metà dei pazienti è asintomatica alla diagnosi,
metà lamenta i sintomi della pancitopenia
Proliferazione eccessiva nel midollo ma
mielopoiesi inefficace
Presenza di anomalie strutturali e funzionali
Pancitopenia periferica.
La citopenia non risponde agli ematinici
(conosciute anche come “Anemie refrattarie”)
Sopravvivenza media: 9-29 mesi

Linfociti > 4000/mm 3
E’ la più comune Leucemia dell’adulto
Età > 50 anni
Maschi/femmine = 2:1
I pazienti sono spesso asintomatici
Spesso è presente linfoadenomegalia
generalizzata ed epatosplenomegalia
Presenza di ipogammaglobulinemia
→ deficit del sistema immunitario
→ infezioni
Decorso e prognosi variabili:
da 4-6 anni a > 10 anni
E’ possibile la trasformazione della LLC
in neoplasie a cellule più immature con
evoluzione rapidamente infausta
Leucemia Linfatica
Cronica

Leucemia linfatica cronica –
linfoma non-Hodgkin
Considerato che i linfociti, inizialmente prodotti
nel midollo osseo, finiscono per differenziarsi
nel timo e negli altri organi linfatici, le neoplasie
linfoidi …
NON restano localizzate al midollo
Interessano anche o prevalentemente i linfonodi
Possono essere presenti in minore o maggiore
misura nel sangue circolante
Pertanto la distinzione fra forme “leucemiche” e
linfomi non-Hodgkin è arbitraria e ingiustificata!

Cellula
staminale
Precursore
linfoide
Sviluppo dei linfociti B
LAL, Linfoma
linfoblastico
Linfocita B
immaturo
LLC,
Linfoma
Linfociti
B maturi
Linfociti B
Centri
germinali
LLC,
Linfoma
Linfociti
B “memoria”
Plasma
cellule
LLC,
Linfoma
Mieloma
Multiplo

Un modo pratico per pensare ai linfomi
Linfoma
Non-
Hodgkin
Linfoma di
Hodgkin
Categoria decorso
spontaneo Curabilità
Indolente Anni Spesso non
curabile
Aggressivo Mesi Curabile
qualche
volta
Molto
aggressivo
Tutti i tipi Variabile –
da mesi a
anni
Settimane Curabile
qualche
volta
Curabile
quasi
sempre
Trattare o
non
trattare
Rimandare il
trattamento se
asintomatico
SI
SI
SI

Cause dei linfomi?
Alterazioni genetiche?
Infezioni?
Stimolazione Antigenica?
Immunosoppressione?
Fattori di rischio per il Linfoma Non-Hodgkin
Immunosoppressione o immunodeficienza
Malattie del connettivo
Storia familiare di linfoma
Agenti infettivi
Radiazioni ionizzanti

Epidemiologia dei linfomi
Il quinto tipo di neoplasia per frequenza fra tutti
i tumori sia per i maschi, sia per le femmine
maschi > femmine
incidenza
6 In aumento quella del Linfoma non-Hodgkin
6 Stabile quella del linfoma di Hodgkin

Incidenza dei diversi tipi di tumore in Canada
nel periodo 1985-2000

Distribuzione per età dei nuovi casi di Linfoma
Non-Hodgkin e Hodgkin in Canada
NON-Hodgkin
Hodgkin

Manifestazioni cliniche
dei Linfomi non-Hodgkin
Quadro clinico variabile per:
– severità: da asintomatici a molto gravi
– sviluppo temporale: evoluzione in settimane, mesi o
anni
Manifestazioni sistemiche:
– febbre, sudorazioni notturne, perdita di peso,
inappetenza, prurito
Manifestazioni locali:
– Linfoadenopatia e splenomegalia molto frequenti
– Qualunque organo può essere infiltrato!

Altre complicanze dei linfomi
Insufficienza midollare (da infiltrazione!)
Infiltrazione del SNC
Emolisi autoimmune o trombocitopenia
Compressione di strutture anatomiche
contigue da parte delle adenopatie (es.
Midollo spinale, ureteri)
Versamento pleurico/pericardico, ascite

W.P. at presentation

Linfoma
Fila di
linfonodi
ingrossati in
sede laterocervicale

Linfoma: aspetto
macroscopico
Linfoma: aspetto
microscopico

Linfoma intestinale

Linfoma: interessamento splenico

Stadiazione dei Linfomi
Stadio I Stadio II Stadio III Stadio IV
Ogni stadio può essere classificato come A (assenza dei sintomi
sottoindicati) o B (presenza di febbre, sudorazioni notturne, perdita di peso)

Piccole – Intermedie – grandi

Due “tipi” di linfoma da ricordare! *
Per la diagnosi è necessario un
prelievo bioptico!
Linfoma Follicolare
Linfoma Diffuso a grandi cellule B
* I tipi istologici di linfoma non-Hodgkin sono più numerosi
ma quelli citati rappresentano da soli i 2/3 di tutti i linfomi
non-Hodgkin

Linfoma Follicolare
E’ il tipo più comune di linfoma a decorso
“indolente”
Spesso già disseminato al momento della
diagnosi
spesso asintomatico
non curabile (con alcune eccezioni)
Deriva dai linfociti B dei centri germinativi

imandare la terapia se il paziente è
asintomatico (“watch-and-wait”)
Diverse possibilità di chemioterapia nei
pazienti sintomatici
Sopravvivenza media: anni!
Anche se l’evoluzione è “indolente”, la
morbidità e la mortalità sono elevate
E’ possibile la transformazione in forme
di linfoma più aggressive

Linfoma diffuso a grandi cellule B
È il tipo più comune di linfoma
“aggressivo”
Generalmente sintomatico
L’interessamento extra-nodale è comune
Deriva dai linfociti B dei centri germinativi
La terapia è indicata
Curabile in ~ 40% dei casi

Linfoma di Hodgkin
Thomas Hodgkin (1798-1866)
• Origina dai linfociti B dei
centri germinativi
• Le linfoadenopatie sono
caratterizzate dalla
presenza delle cellule di
Reed-Sternberg
(neoplastiche)
• Le restanti cellule sono
linfociti reattivi

Cellule di Reed-Sternberg

Linfociti
Linfoma di Hodgkin
Cellule di
Reed-
Sternberg

Ipotesi patogenetica
Evento/i
trasformanti
Linfociti B
del centro
germinativo
EBV?
Cellule
di RS
Perdita
dell’apoptosi
citochine
Risposta
Infiammatoria

Epidemiologia
meno frequente del linfoma non-Hodgkin
M>F
La massima incidenza nella terza decade

Fattori associati (eziologici?)
Infezione da EBV
Condizioni socio-economiche elevate
caucasici > non-caucasici
possibile predisposizione genetica
altro: HIV? occupazione? erbicidi?

Manifestazioni cliniche:
Linfadenopatia (adesa ai tessuti, non
dolente)
Diffusione per contiguità
Localizzazioni extranodali relativamente
rare, eccetto che in stadi avanzati di
malattia
Sintomi sistemici (febbre, sudorazioni
notturne, perdita di peso)

Terapia e prognosi
Stadio Terapia Risposta
positiva
I,II ABVD x 4 &
radioterapia
Sopravvivenza
a 5 anni
70-80% 80-90%
III,IV ABVD x 6 60-70% 70-80%

Complicanze a lungo termine
Infertilità
6 MOPP > ABVD; maschi > femmine
6 (da valutare l’ipotesi di conservare lo sperma)
6 Menopausa precoce
Neoplasie secondarie
6 pelle, polmone, tiroide, mammella, leucemia
mieloide acuta, linfoma non-Hodgkin...
Cardiopatie

Plasmocitoma (Mieloma Multiplo)
Neoplasia ematologica di derivazione dalle
plasmacellule caratterizzata dall’interessamento
dello scheletro
Seconda per frequenza fra le neoplasie
ematologiche
Circa l’ 1% di tutti i tumori e causa del 2% di
tutte le morti per tumore
Negli Stati Uniti: 45,000 casi prevalenti, 14,600
casi incidenti/anno e 10,000 morti ogni anno.
Sopravvivenza media 5 anni

Funzione delle plasmacellule
Derivano dalle cellule
staminali del midollo
Le cellule staminali
danno origine ai
linfociti B
Dopo il contatto con
l’antigene i linfociti B
si trasformano in
plasmacellule
Le plasmacellule
producono anticorpi

Cosa controlla l’espansione delle cellule
mielomatose nel midollo?
Molecole di adesione
Cellule dello stroma
Citochine
Fattori di crescita per l’angiogenesi

Sconosciute ?
Cause
Declino del sistema immunocompetente
Esposizione a sostanze oncogene
Esposizione a radiazioni
Virus

Sintomi
Presenza di proteine abnormi nel sangue e
nelle urine (proteinuria di Bence-Jones =
presenza di catene leggere nelle urine)
Anemia
Faticabilità
Dolori ossei (rachide e costole)
Fratture patologiche
Infezioni recidivanti (polmoniti, infezioni
urinarie)
Calo di peso
Debolezza e parestesie agli arti

Sintomi
Ipercalcemia
6 Polidipsia e poliuria
6 Sonnolenza
6 Stipsi
6 Nausea
6 Calo dell’appetito
6 Confusione mentale
VES molto alta (>100)
Sindrome da iperviscosità – porpora, disturbi
visivi, neuropatia, scompenso cardiaco etc.

Indagini
Elettroforesi delle proteine
Esame urine
Calcemia
Rx-scheletro
RMN
CT
Biopsia midollare

Elettroforesi delle proteine

Mieloma: Elettroforesi delle sieroproteine

Rx scheletro: fratture patologiche

Rx scheletro: aspetti caratteristici

Mieloma: Rx cranio

Varianti cliniche
Mieloma solitario:
Unica lesione ossea o tissutale; prognosi migliore
ma spesso progredisce verso il Mieloma Multiplo
Gammopatia Monoclonale di Incerto
Significato (MGUS)
Presenza di gammopatia monoclonale NON
accompagnata da altri segni o sintomi; è presente
nel 3% dei pazienti > 70 anni. Non richiede alcuna
terapia. Nel 20% dei casi può svilupparsi un
Mieloma Multiplo nel giro di 10-15 anni

Chemioterapia
Radioterapia
Opzioni terapeutiche
Trapianto di midollo
Talidomide (!)

Buon Natale!