Testo completo - E-Noos.It
Testo completo - E-Noos.It
Testo completo - E-Noos.It
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
RIASSUNTO<br />
Comorbilità psichiatrica<br />
di anoressia e bulimia nervosa<br />
CHIARA BORRI, VALERIA CAMILLERI,<br />
SONIA CORTOPASSI, MAURO MAURI<br />
DPFNB-Clinica Psichiatrica Università di Pisa<br />
Sintomi di tipo depressivo e ansioso sono frequentemente presenti tra i soggetti con<br />
disturbi della condotta alimentare (DCA), ma il loro significato diagnostico e clinico non<br />
è stato ancora completamente chiarito: se nell’anoressia nervosa la sintomatologia<br />
depressiva sembra essere in larga misura secondaria alla perdita di peso, come supportato<br />
dal fatto che sintomi depressivi si manifestano in soggetti sani sottoposti a digiuno e dal<br />
rilievo che la sintomatologia depressiva nelle anoressiche tende a migliorare con il recupero<br />
del peso, nella bulimia nervosa i sintomi depressivi sono di solito sostenuti dall’incapacità<br />
di controllare l’alimentazione, dalla marcata interferenza delle abitudini alimentari<br />
nella vita quotidiana, dalla preoccupazione per il peso e la forma corporea, e dalla vergogna<br />
e dai sentimenti di colpa suscitati dalle condotte alimentari abnormi. Secondo un’ipotesi<br />
alternativa, sia la sintomatologia depressiva che quella ansiosa sarebbero espressione<br />
di disturbi psichici diversi che coesistono con i DCA: in questo caso è necessario stabilire<br />
se e quanto il tasso di comorbilità tra DCA e disturbi dell’umore e d’ansia ecceda quello che<br />
ci si potrebbe attendere se i disturbi fossero associati in maniera casuale, quale sia il significato<br />
di questa associazione non casuale e, soprattutto, quali implicazioni etiopatogenetiche,<br />
cliniche e prognostiche questa associazione comporti.<br />
Parole chiave: disturbi della condotta alimentare, anoressia nervosa, bulimia nervosa,<br />
comorbilità.<br />
SUMMARY<br />
Depressive and anxiety features are often present among patients with eating disorders<br />
(ED); the diagnostic and clinical significance of these symptoms is not entirely clear.<br />
Depression and anxiety might be secondary both to anorexia nervosa (AN) and to bulimia<br />
nervosa (BN); in the case of AN the depressive symptoms might be secondary to weight<br />
loss and starvation, as supported by the fact that depressive symptoms arise in laboratory-induced<br />
starvation states, and that in anorexics the mood tend to lift in response to<br />
weigh gain. In BN depressive and anxiety symptoms may arise as a consequence of the<br />
distress caused by the loss of control over eating, by the marked interference of eating<br />
habits in the life of patients, by the concerns about body weight and shape, and by the<br />
shame and guilt over eating dyscontrol.<br />
A different hypothesis suggest that affective and anxiety symptoms are features of separate<br />
psychiatric disorders that coexist with eating disorders. In this case it is necessary to<br />
establish if and how this rate of comorbidity exceeds that expected by a chance association<br />
of two or more independent disorders, what is the explanation of this phenomenon if<br />
the comorbidity rate is higher than expected, and what implications comorbidity may<br />
have on etiopathogenesys, clinical features and prognosis of ED.<br />
Key words: eating disorders, anorexia nervosa, bulimia nervosa, comorbidity.<br />
Indirizzo per la corrispondenza: Chiara Borri, Via Roma 67- 56100 Pisa, e-mail: chiara.borri@tiscali.it<br />
ANORESSIA E BULIMIA<br />
NERVOSA<br />
NÓOς<br />
1:2009; 65-77<br />
65
66<br />
NÓOς<br />
C. BORRI - V. CAMILLERI<br />
S. CORTOPASSI - M. MAURI<br />
COMORBILITÀ PSICHIATRICA<br />
DI ANORESSIA E BULIMIA NERVOSA<br />
INTRODUZIONE<br />
I pazienti con disturbi della condotta alimentare (DCA) frequentemente riferiscono<br />
sintomi di tipo depressivo: in soggetti con anoressia nervosa (AN)<br />
sono rilevabili umore depresso, sentimenti di perdita di speranza, colpa,<br />
inguaribilità, irritabilità, disturbi della concentrazione e alterazioni del pattern<br />
ipnico. I pensieri di morte sono spesso presenti ed il suicidio è una delle<br />
più comuni cause di morte tra i pazienti con DCA. Anche nella bulimia nervosa<br />
(BN) i sintomi depressivi sono presenti con frequenza analoga. Tuttavia,<br />
il significato diagnostico e clinico di questi sintomi non è stato ancora<br />
completamente chiarito: nell’AN la sintomatologia depressiva sembra essere<br />
in larga misura secondaria alla perdita di peso, come supportato dal fatto che<br />
sintomi depressivi si manifestano in soggetti sani sottoposti a digiuno e dal<br />
rilievo che la sintomatologia depressiva nelle anoressiche tende a migliorare<br />
con il recupero del peso. Anche nella BN i sintomi depressivi possono essere<br />
secondari al disturbo alimentare stesso, sostenuti dall’incapacità di controllare<br />
l’alimentazione, dalla marcata interferenza delle abitudini alimentari<br />
nella vita quotidiana dei pazienti, dalla preoccupazione per il peso e la forma<br />
corporea, e dalla vergogna e dai sentimenti di colpa suscitati dalle condotte<br />
alimentari abnormi. L’ipotesi della “secondarietà” del quadro depressivo<br />
rispetto a quello alimentare è sostenuta dal rilievo che le fluttuazioni timiche<br />
riferite dai pazienti con DCA avvengono in stretta relazione con le fluttuazioni<br />
della capacità di controllo sull’alimentazione, e dal rilievo che una<br />
terapia mirata esclusivamente al controllo delle abitudini alimentari induce<br />
parallelamente un miglioramento della sintomatologia depressiva: se questa<br />
ipotesi fosse corretta, allora il ruolo eziopatogenetico e prognostico della<br />
depressione nei DCA sarebbe improbabile 1 . Tuttavia, se è vero che quadri di<br />
comorbilità sono più evidenti nel corso della fase acuta dell’AN e che sia la<br />
depressione che l’ossessività possono essere esacerbate dal digiuno, è altresì<br />
vero che la persistenza di sintomi depressivi e ossessivi è stata osservata<br />
anche in soggetti con AN in fase di remissione 2-4 .<br />
I pazienti con DCA presentano con elevata frequenza sintomi d’ansia: nell’AN<br />
i pazienti spesso mostrano un’intensa fenomenica ansiosa quanto si trovano a<br />
fronteggiare il cibo e sintomi della sfera ossessivo-compulsiva sono frequentemente<br />
associati. Allo stesso modo, i pazienti bulimici riferiscono un’intensa<br />
ansia in situazioni sociali che li pongano di fronte alla necessità di mangiare o<br />
di esporre il proprio corpo di fronte ad altri; anche in questo caso tuttavia,<br />
come già ipotizzato per la sintomatologia depressiva, i sintomi d’ansia potrebbero<br />
essere secondari al disturbo dell’alimentazione, dato il rilievo del miglioramento<br />
di questi fenomeni al migliorare della patologia alimentare 1 .<br />
La personalità è sempre stata ritenuta un importante fattore nella genesi e nel<br />
mantenimento dei DCA: i disturbi di personalità (DP) possono essere interpretati<br />
come fattori predisponenti, ma anche come possibile complicanza o esito di<br />
un DCA; possono avere un’azione patoplastica, ma anche essere presenti indipendentemente<br />
dal DCA: la mancanza di studi prospettici, le difficoltà metodologiche<br />
quali la necessità di valutare l’effetto del digiuno o della presenza di<br />
depressione, le controversie sulle modalità di assessment dei DP, l’attuazione
degli studi su campioni clinici di modesta entità, ad oggi non consentono di<br />
trarre conclusioni definitive 5 . Gli studi sembrano convergere nell’evidenziare<br />
tratti di ossessività, inibizione sociale, conformismo ed inibizione emotiva,<br />
timore dell’incertezza, evitamento delle novità nella personalità premorbosa<br />
delle pazienti anoressiche restricter: è stato postulato che questo tipo di personalità<br />
inibita risponda a determinati stressor ambientali esercitando un rigido<br />
controllo sull’alimentazione con l’obiettivo di ottenere un senso di predicibilità<br />
e di sicurezza 6 . Tuttavia, dato che questi aspetti possono essere amplificati dal<br />
digiuno e dalla perdita di peso, rimane arduo stabilire quanto queste caratteristiche<br />
rappresentino tratti stabili e quanto, nei soggetti andati incontro a remissione,<br />
possano residuare come esiti a lungo termine. Uno studio recente condotto<br />
su coppie di gemelle 7 ha ipotizzato che l’AN possa rappresentare l’espressione<br />
di una vulnerabilità familiare ad uno stile temperamentale che rifletterebbe la<br />
ricerca del perfezionismo, la necessità di ordine e la sensibilità alla gratificazione.<br />
Gli studi condotti secondo i criteri del DSM-IV 8 riportano nei campioni con<br />
AN percentuali di DP variabili dal 23% all’80%: le pazienti con AN del sottotipo<br />
bulimico (AN B/P) tendono a presentare con maggiore frequenza diagnosi di<br />
DP del cluster B (drammatico), mentre le pazienti con AN di tipo restrittivo<br />
(AN-R) tendono a ricevere con maggiore frequenza diagnosi di DP del cluster<br />
C (ansioso). Nei pazienti bulimici prevarrebbero tratti premorbosi caratterizzati<br />
da impulsività, sensitività interpersonale e bassa autostima. Le stime di prevalenza<br />
dei DP nei soggetti bulimici variano dal 21% al 77%, ed i DP diagnosticati<br />
appartengono in larga misura al cluster B; la relazione tra BN e DP borderline<br />
è stata a lungo dibattuta e il tasso di prevalenza del DP borderline oscilla a<br />
seconda degli studi dal 2% al 47%. Questa variabilità dei risultati è verosimilmente<br />
influenzata dal tipo di campioni esaminati, dagli strumenti di valutazione<br />
utilizzati e in larga misura dal disaccordo concettuale sulla diagnosi stessa di<br />
DP borderline. In generale, i pazienti nei quali coesistono DCA e DP, ed in particolare<br />
il DP borderline, mostrano un quadro clinico di maggiore gravità, con<br />
maggiore probabilità di gesti suicidari e parasuicidari, conflittualità familiare e<br />
maggiore frequenza di ospedalizzazione: tali caratteristiche, più che al DCA,<br />
sarebbero legate al concomitare di disturbi dell’umore 5 .<br />
Infatti, secondo un’ipotesi alternativa, sia la sintomatologia depressiva che<br />
quella ansiosa sarebbero espressione di disturbi psichici diversi che coesistono<br />
con i DCA: in questo caso è necessario stabilire se e quanto il tasso di comorbilità<br />
tra DCA e disturbi dell’umore e d’ansia ecceda quello che ci si potrebbe<br />
attendere se i disturbi fossero associati in maniera casuale, quale sia il significato<br />
di questa associazione non casuale e, soprattutto, quali implicazioni etiopatogenetiche,<br />
cliniche e prognostiche questa associazione comporti 1 .<br />
LA COMORBILITÀ<br />
Il termine comorbilità è stato introdotto nella letteratura medica nel 1970 per<br />
indicare una condizione clinica caratterizzata da più disturbi presenti, contemporaneamente<br />
o in momenti diversi, nello stesso paziente 9 . La comorbilità<br />
tra i disturbi mentali sembra essere associata ad una più lunga durata<br />
ANORESSIA E BULIMIA<br />
NERVOSA<br />
NÓOς<br />
1:2009; 65-77<br />
67
68<br />
NÓOς<br />
C. BORRI - V. CAMILLERI<br />
S. CORTOPASSI - M. MAURI<br />
COMORBILITÀ PSICHIATRICA<br />
DI ANORESSIA E BULIMIA NERVOSA<br />
degli episodi di malattia, ad un insoddisfacente decorso interepisodico, a più<br />
frequenti ricadute e ad un più elevato rischio di suicidio 10,11 . I dati relativi<br />
alla comorbilità nei soggetti con DCA devono essere interpretati con cautela,<br />
dal momento che, derivando da studi condotti su pazienti che richiedono un<br />
intervento specialistico e non da campioni rappresentativi della popolazione<br />
generale, è verosimile che risultino in una sovrastima dell’entità dell’associazione<br />
tra i diversi disturbi.<br />
Un recente studio ha valutato la presenza di comorbilità psichiatrica di Asse<br />
I in atto in un campione di adolescenti di sesso femminile con AN; il campione<br />
includeva 101 pazienti seguite in un’unità psichiatrica specifica per il<br />
trattamento dei DCA: il 7,3% delle pazienti con AN aveva una comorbilità<br />
in atto con almeno un disturbo di Asse I, senza differenze tra i sottotipi di<br />
AN. I disturbi diagnosticati con maggiore frequenza erano i disturbi dell’umore<br />
(60,4%) seguiti dai disturbi d’ansia con l’esclusione del disturbo ossessivo-compulsivo<br />
(DOC) (25,7%), il DOC (16,8%) e i disturbi da uso di<br />
sostanze (7,9%). Due diagnosi specifiche differivano nei due sottotipi di AN:<br />
il disturbo da uso di sostanze ed i disturbi d’ansia con l’esclusione del DOC<br />
erano rappresentati con una frequenza rispettivamente di 18 e 3 volte maggiore<br />
nel sottotipo AN B/P rispetto al sottotipo restricter 12 .<br />
In precedenza, in uno studio epidemiologico condotto sulla popolazione<br />
generale, Garfinkel et al. 13 documentavano un elevato tasso di comorbilità,<br />
al momento dell’osservazione e lifetime, tra BN (sia nella forma a piena<br />
espressione clinica sia nelle sindromi parziali) e disturbi dell’umore, d’ansia<br />
e da uso di alcol e sostanze.<br />
Disturbi del comportamento alimentare e disturbi dell’umore<br />
Gli studi sulla comorbilità pubblicati nelle ultime due decadi e riassunti da<br />
una metanalisi di Godart et al. 14 rilevano una prevalenza lifetime di disturbi<br />
dell’umore in associazione ai DCA estremamente variabile, dal 24,1% al<br />
90% 15,16 nella BN e dal 31% a circa il 90% nell’AN 17,18 : gli autori sottolineano<br />
i numerosi problemi metodologici che rendono difficile giungere a<br />
conclusioni univoche, in particolare: la scarsa numerosità campionaria della<br />
maggior parte degli studi, la mancanza di strumenti diagnostici adeguati e<br />
confrontabili, la differenza dei criteri diagnostici utilizzati, la mancanza di<br />
gruppi di controllo, l’inclusione in alcuni studi di soggetti di sesso maschile,<br />
il riferimento ad intervalli di tempo diversi nella definizione di disturbo in<br />
atto (ultima settimana/ultimi 6 mesi) 14 .<br />
Episodi depressivi maggiori o fasi caratterizzate da una sintomatologia di tipo<br />
distimico si manifesterebbero nelle pazienti con AN-R, in percentuali variabili<br />
dal 30% fino all’85% dei casi, con la frequenza degli episodi depressivi che<br />
tende ad aumentare nei pazienti con una lunga storia di malattia 19,20 .<br />
Brewerton et al. 20 , valutando un campione di 59 pazienti con BN, rilevavano<br />
nell’80% del campione la presenza di comorbilità lifetime con altri disturbi di<br />
Asse I; in particolare i disturbi dell’umore erano presenti nel 75% del campione,<br />
ed il 63% delle pazienti aveva presentato un episodio depressivo maggiore.
In generale, in tutti gli studi sono stati rilevati elevati tassi di associazione<br />
lifetime tra DCA e tutti i disturbi dell’umore, ma i tassi lifetime di disturbo<br />
bipolare (DB) sono risultati molto disomogenei, oscillando tra l’assenza di<br />
associazione 20-24 e un tasso di associazione pari al 63,6% dei casi 25 . Questa<br />
ampia differenza è dovuta a fattori quali le differenze nelle definizioni diagnostiche<br />
della stessa bipolarità, oltre alle già citate limitazioni metodologiche<br />
degli studi effettuati. Comunque la media “pesata” di comorbilità tra<br />
disturbo bipolare e DCA ottenuta dai risultati delle diverse ricerche è del<br />
7,25%. Almeno 4 studi riportano i tassi di DB nei sottogruppi diagnostici dei<br />
DCA: Hudson et al. 26 e Simpson et al. 25 rilevavano che i pazienti affetti da<br />
AN (anche restricter) mostravano tassi di DB simili a quelli dei pazienti con<br />
BN. Uno studio evidenziava l’associazione con DB solo nei pazienti con BN<br />
o con AN B/P (5,85%) e non nei pazienti con AN-R 27 . In un altro studio,<br />
invece, i casi di DB erano presenti solo nei pazienti con BN (12,2%), ma non<br />
in quelli con AN, sebbene i casi di AN fossero tutti del sottotipo B/P 28 .<br />
Riguardo allo specifico sottotipo di DB, uno studio controllato 19 rilevava un<br />
significativo tasso di DB atipico (secondo i criteri del DSM III-R ) tra le<br />
pazienti affette da AN rispetto ai controlli (13,3% vs. 0).<br />
Simpson et al. 25 , in uno studio condotto su 22 pazienti ospedalizzate con<br />
DCA persistenti e di particolare gravità clinica, rilevavano una frequenza elevata<br />
(59%) di DB II. Uno studio più recente ha rilevato, nell’AN B/P, una prevalenza<br />
lifetime di DB II pari al 6%, e una prevalenza di ipomania del 3% 29 .<br />
Studi controllati hanno dimostrato come nei familiari di soggetti con AN o<br />
BN il rischio di sviluppare un disturbo dell’umore sia superiore rispetto ai<br />
familiari di controlli senza un DCA: il rischio relativo è infatti da 2 a 3 volte<br />
maggiore nei familiari di pazienti con AN 26,30 e da 1 a 3 volte nei familiari di<br />
pazienti con BN 39,40 . Il DB, in particolare, è stato riportato come più frequente<br />
tra i familiari di primo grado dei pazienti con BN rispetto alla popolazione<br />
generale. Gli studi attualmente disponibili tuttavia non evidenziano<br />
una biunivocità in questa predisposizione familiare: infatti sembra non esservi<br />
un aumentato rischio di DCA nei familiari di pazienti con disturbi dell’umore<br />
31 . La presenza di disturbi dell’umore è stata ritenuta un fattore predittivo<br />
di decorso sfavorevole e di peggiore risposta al trattamento in vari studi<br />
di follow-up sia nella BN 32 , sia nell’AN 33,34 , mentre altri autori 35-37 non rilevano<br />
alcuna correlazione tra decorso cronico del DCA e presenza e gravità<br />
della sintomatologia depressiva: in uno studio di follow-up a 3 e 7 anni condotto<br />
su 34 pazienti con diagnosi di AN, allo scopo di valutare se la depressione<br />
maggiore costituisse un sintomo psicopatologico stabile ed un indicatore<br />
prognostico, Herpetz-Dahlman et al. 37 rilevavano una marcata e significativa<br />
riduzione della sintomatologia depressiva durante i primi 3 anni di follow-up;<br />
a 7 anni gli autori notavano una consistente associazione tra presenza<br />
dei sintomi depressivi e persistenza del DCA. Dato che i sintomi depressivi<br />
indotti dal digiuno sono indistinguibili da quelli che costituiscono i criteri<br />
diagnostici della depressione, è verosimile, secondo gli autori, che la riduzione<br />
di tale patologia, a distanza di 3 anni dalla prima osservazione, possa<br />
essere attribuita all’incremento di peso e al miglioramento del DCA.<br />
Secondo la maggior parte delle osservazioni, la comorbilità DCA-disturbi dell’u-<br />
ANORESSIA E BULIMIA<br />
NERVOSA<br />
NÓOς<br />
1:2009; 65-77<br />
69
70<br />
NÓOς<br />
C. BORRI - V. CAMILLERI<br />
S. CORTOPASSI - M. MAURI<br />
COMORBILITÀ PSICHIATRICA<br />
DI ANORESSIA E BULIMIA NERVOSA<br />
more risulta essere tra le più significative sul piano clinico, in termini di compromissione<br />
funzionale, di ridotta risposta alle terapie e di cronicizzazione, sia dei<br />
quadri depressivi, sia della sintomatologia del DCA. Inoltre, l’associazione<br />
DCA-disturbi dell’umore aumenta il rischio di condotte autolesive, di cleptomania,<br />
di discontrollo degli impulsi e di abuso di alcool o altre sostanze 38,39 .<br />
La valutazione della concomitanza di un disturbo dell’umore in un paziente<br />
con DCA è comunque resa problematica dalla scarsa applicabilità dei test<br />
standardizzati per la diagnosi dei disturbi dell’umore a questi pazienti: tali<br />
strumenti fanno infatti riferimento alla presenza di sintomi quali anoressia o<br />
perdita di peso, che hanno significati diversi nei due disturbi: contrariamente<br />
a quanto avviene nei pazienti con disturbi dell’umore, nei pazienti con DCA<br />
essi sono frutto di una ideazione attiva, e sono cioè finalizzati al controllo<br />
delle proporzioni corporee. D’altro lato, sintomi depressivi sono di frequente<br />
riscontro nei pazienti con DCA, pur senza giungere a configurare un franco<br />
disturbo dell’umore 40 : spesso infatti, sono presenti vissuti di demoralizzazione<br />
e sentimenti di autosvalutazione e di colpa conseguenti all’incapacità di<br />
controllare in maniera adeguata le modalità di alimentazione; inoltre, l’entità<br />
del DCA può essere tale da compromettere, anche gravemente, i livelli di<br />
adattamento sul piano familiare, sociale e lavorativo. La valutazione della<br />
comorbilità con i disturbi dell’umore non può quindi prescindere da un’attenta<br />
valutazione di tutti quegli aspetti, sia nutrizionali, sia relativi al basso peso<br />
corporeo, sia reattivi alla presenza stessa del DCA, che possono facilmente<br />
indurre a sovrastimare la frequenza dell’associazione tra le due patologie.<br />
Disturbi del comportamento alimentare e disturbi d’ansia<br />
Circa i due terzi dei pazienti con DCA presentano uno o più disturbi d’ansia<br />
lifetime; secondo un recente studio 41 i disturbi più comuni sarebbero il DOC<br />
(41%) e la fobia sociale (FS) (20%), senza differenze significative tra AN-R,<br />
AN B/P e BN. L’esordio dei disturbi d’ansia risulterebbe nella maggioranza<br />
dei casi precedere quello del DCA: questo dato appare confermare i risultati<br />
di una precedente ricerca di Bulik et al. 42 , che evidenziava come in circa il<br />
90% dei casi l’esordio del disturbo d’ansia (in particolare il DOC, la FS, la<br />
fobia specifica ed il disturbo da ansia generalizzata – GAD) precedesse quello<br />
del DCA, mentre la diagnosi di disturbo da panico risultava più frequentemente<br />
successiva. Gli autori notavano che il DOC ed il GAD precedevano<br />
con maggiore frequenza l’esordio dell’AN, mentre la FS ed il GAD quello<br />
della BN, suggerendo l’ipotesi che alcuni disturbi d’ansia potessero rappresentare<br />
fattori di rischio per i DCA più specifici rispetto ad altri. Kaye et al. 41<br />
sottolineano comunque che anche i soggetti con DCA che non hanno mai presentato<br />
quadri di comorbilità con disturbi d’ansia tendono a manifestare livelli<br />
d’ansia basalmente elevati, con aspetti di perfezionismo e di elevata harm<br />
avoidance. In ogni caso questi risultati devono essere interpretati alla luce di<br />
alcune considerazioni generali: l’età media di esordio del disturbo alimentare<br />
tende ad essere più precoce nell’AN che nella BN 8 ; l’età d’esordio di ciascun<br />
disturbo d’ansia, inoltre, varia in base al disturbo considerato, ad esempio la
FS esordisce in genere nell’infanzia, mentre il GAD compare nella tarda adolescenza<br />
o nella prima età adulta, intorno ai 20 anni 8 . Rimane quindi difficile<br />
stabilire se la successione cronologica della comparsa dei disturbi d’ansia e<br />
dei DCA derivi dalla storia naturale dei disturbi stessi o se sia invece il risultato<br />
di una reciproca interazione. Le incertezze derivano in massima parte<br />
dalla natura retrospettiva degli studi ad oggi condotti; rimangono inoltre i<br />
dubbi riguardo all’influenza dello stato nutrizionale dei pazienti esaminati:<br />
non può essere infatti escluso che almeno in alcuni casi il disturbo d’ansia<br />
contemporaneo al DCA possa essere un artefatto della malnutrizione 43 .<br />
La sovrapposizione tra DCA e DOC ha da sempre suscitato notevole interesse:<br />
l’estrema preoccupazione legata alle proporzioni corporee, la polarizzazione<br />
ideativa sul cibo, caratteristiche dei pazienti con DCA, richiamano infatti i<br />
comportamenti ripetitivi e ritualistici dei pazienti con DOC. Le similitudini tra<br />
i due disturbi, oltre che sul piano clinico, sembrano espletarsi anche sul versante<br />
biologico: infatti la disregolazione del sistema serotoninergico è stata chiamata<br />
in causa sia nel DOC sia nei DCA, come suggerirebbero i dati relativi<br />
alla risposta al trattamento farmacologico 44 . È stato ipotizzato che nella genesi<br />
del DOC e della BN sia implicata un’aumentata sensibilità recettoriale alla<br />
serotonina, e che il trattamento con SSRI, inducendo una down-regulation dei<br />
recettori, normalizzi il tono serotoninergico 45 . Alcuni studi hanno riportato una<br />
prevalenza lifetime variabile dal 13% al 42% di AN o di BN tra i pazienti con<br />
DOC 46-48 . Gli studi che hanno esaminato la prevalenza del DOC tra le pazienti<br />
con DCA hanno fornito risultati contraddittori: quattro studi hanno evidenziato<br />
una prevalenza lifetime variabile tra il 15% e il 30% 31 ed una prevalenza al<br />
momento attuale tra il 7% ed il 10% 49 , mentre Fahy 48 non rilevava differenze<br />
significative ai punteggi della Maudsley Obsessive Compulsive Inventory tra<br />
un gruppo di soggetti con DCA e un gruppo di controlli sani. Uno studio successivo<br />
41 , condotto su 93 pazienti affette da DCA, evidenziava come il 37%<br />
soddisfacesse i criteri DSM-III-R per il DOC, e come le compulsioni e le<br />
ossessioni più frequentemente riportate non avessero alcuna relazione con<br />
l’immagine corporea, con il cibo, o con il comportamento alimentare. D’altro<br />
lato, Pigott et al. 50 , somministrando l’Eating Disorder Inventory a 59 pazienti<br />
affetti da DOC e a 60 controlli sani, rilevavano come i pazienti con DOC presentassero<br />
abitudini e comportamenti alimentari significativamente più disturbati<br />
rispetto ai controlli, e come mostrassero alcune caratteristiche comportamentali<br />
e psicopatologiche comuni ai pazienti con DCA. Rothemberg 51,52 ipotizza<br />
che fattori sociali e culturali esercitino un’influenza sui sintomi ossessivo-compulsivi,<br />
per cui il DOC starebbe emergendo in una forma che implica il<br />
cibo e la magrezza; secondo l’autore, pertanto, i DCA potrebbero essere considerati<br />
“come una moderna sindrome ossessivo-compulsiva”. Nonostante sia<br />
stata ipotizzata una base genetica comune tra DOC e DCA, solo due studi<br />
hanno indagato la possibile associazione familiare tra i due disturbi: Halmi et<br />
al. 19 rilevavano un’aumentata prevalenza di DOC tra le madri di 76 pazienti<br />
anoressiche rispetto alle madri dei soggetti di controllo. Al contrario, in uno<br />
studio controllato condotto sui familiari di primo grado di 32 pazienti con<br />
DOC e di 33 soggetti di controllo, Black et al. 53 non osservavano evidenze di<br />
trasmissione familiare del DOC in comorbilità con i DCA.<br />
ANORESSIA E BULIMIA<br />
NERVOSA<br />
NÓOς<br />
1:2009; 65-77<br />
71
72<br />
NÓOς<br />
C. BORRI - V. CAMILLERI<br />
S. CORTOPASSI - M. MAURI<br />
COMORBILITÀ PSICHIATRICA<br />
DI ANORESSIA E BULIMIA NERVOSA<br />
Gli studi più recenti confermano gli elevati tassi di sovrapposizione tra DOC<br />
e DCA (dal 10% al 40% dei soggetti con AN e BN, secondo alcuni autori più<br />
evidente per l’AN 54,55 , e senza differenze significative per altri 56,57 ).<br />
Disturbi del comportamento alimentare e disturbi correlati<br />
all’impulsività<br />
I disturbi del comportamento, del controllo degli impulsi, l’alcolismo e l’abuso<br />
di sostanze sono stati osservati nel 30% circa delle pazienti con BN e nel 10-<br />
18% di quelle affette da AN, con maggiore frequenza del sottotipo B/P 27,58,59 .<br />
Sebbene i tassi di prevalenza dei disturbi del controllo degli impulsi nella popolazione<br />
generale non siano stati definitivamente accertati, alcuni studi si sono<br />
focalizzati sui singoli disturbi all’interno della categoria diagnostica: ad esempio,<br />
per il gioco d’azzardo patologico vengono riportate stime di prevalenza<br />
lifetime intorno all’1,6% 60 , non dissimili da quelle del DB; per la cleptomania e<br />
l’acquisto compulsivo, invece, le stime variano dallo 0,6% al 5,9% 60,61 ; infine,<br />
Kessler et al. 63 riportano stime fra il 3,9% e il 7,3% per il disturbo esplosivo<br />
intermittente. I tassi di prevalenza aumentano se vengono prese in considerazione<br />
le popolazioni cliniche: circa un terzo dei pazienti psichiatrici ricoverati soddisferebbe<br />
i criteri per la diagnosi di disturbo del controllo degli impulsi, che<br />
verosimilmente rimangono in larga parte non riconosciuti 64 .<br />
Un recente studio condotto su 709 donne con DCA 65 ha evidenziato una prevalenza<br />
di disturbi del controllo degli impulsi pari al 16,6% nel campione<br />
totale, e del 21,8% nel sottogruppo con condotte bulimiche. I disturbi del controllo<br />
degli impulsi risultano associati con comportamenti compensatori patologici,<br />
come l’uso improprio di lassativi, diuretici, anoressizzanti e con il<br />
digiuno, ed inoltre si associano ad un maggiore tasso di comorbilità con<br />
disturbi di Asse I e di Asse II, indipendentemente dal tipo di DCA 62,66-69 : ciò<br />
supporta l’ipotesi che l’utilizzo di comportamenti di eliminazione si associ ad<br />
una elevata impulsività 70-72 e che questi due aspetti concomitino nel definire<br />
uno specifico sottotipo di DCA. È stato ipotizzato che sia i disturbi d’ansia,<br />
sia l’impulsività possano aumentare il rischio di DCA in comorbilità con<br />
disturbi del controllo degli impulsi: in particolare, in pazienti con DCA e con<br />
disturbi del controllo degli impulsi il rischio di presentare un DOC aumenterebbe<br />
di circa tre volte 65 . Per quanto riguarda i DP, l’associazione più frequente,<br />
come è dato attendersi, è quella con il disturbo borderline di personalità,<br />
presente con una frequenza tre volte maggiore 6,65 . I disturbi del controllo<br />
degli impulsi sembrerebbero precedere l’esordio del DCA: questo permette di<br />
ipotizzare che il disturbo del controllo degli impulsi possa giocare un ruolo<br />
causale nell’etiopatogenesi del binge eating, oppure che questi aspetti facciano<br />
parte di una “sindrome multiimpulsiva” mediata da specifiche varianti<br />
genetiche, o ancora che l’interazione tra fattori ambientali sfavorevoli e fattori<br />
genetici predisponga ad una “multiimpulsività” di base che si esplicherebbe<br />
con un’ampia varietà di aspetti comportamentali 65 .<br />
Il rischio di sviluppare abuso di sostanze è risultato sette volte maggiore nelle<br />
pazienti con AN B/P rispetto a quelle con AN-R 73 . L’abuso di sostanze, inoltre,
comporterebbe un maggior numero di complicanze organiche, che si sommerebbero<br />
a quelle causate dalla perdita di peso e dalle condotte bulimiche 74,75 .<br />
La BN sembra associarsi più frequentemente con l’abuso di alcool e di<br />
sostanze 25,41,58,76,77 , con i disturbi affettivi stagionali 78,79 , con il DB 25 e con i<br />
DP del cluster B 80,81 , in cui prevalgono le dimensioni della disregolazione,<br />
dell’impulsività e del discontrollo. Di contro, l’AN-R presenta tassi di<br />
comorbilità più elevati con la depressione unipolare e con i disturbi dello<br />
spettro ossessivo-compulsivo, secondo la definizione di Hollander 82 , in cui<br />
le dimensioni della compulsività e dell’ipercontrollo costituirebbero gli elementi<br />
psicopatologici distintivi 83 . L’AN B/P presenterebbe caratteristiche<br />
intermedie tra quelle descritte per la AN-R e per la BN 80,81 , con un carico<br />
familiare maggiore per disturbi da uso di sostanze ed un più elevato rischio<br />
di problemi correlati all’alcool 73,76,84 .<br />
In un studio condotto in Giappone 85 , su un ampio campione costituito da<br />
3592 pazienti con disturbo da abuso di alcool, è stato possibile evidenziare<br />
un DCA, prevalentemente di tipo bulimico, nell’11% delle donne e nello<br />
0,2% degli uomini. Alcuni autori hanno riscontrato una percentuale di disturbi<br />
da abuso di sostanze psicotrope nei familiari dei pazienti con AN e BN<br />
superiore rispetto ad un gruppo di controllo costituito dalla popolazione<br />
generale 86 . Tuttavia questa associazione, secondo Brownell e Fairburn,<br />
potrebbe non essere specifica, in quanto la prevalenza di queste condotte di<br />
abuso viene riscontrata in misura pressoché equivalente anche nei familiari<br />
di pazienti con altri disturbi psichiatrici.<br />
Sebbene le variabili psicosociali e biologiche che sottendono il discontrollo<br />
degli impulsi non siano completamente chiarite, esistono dati sufficienti per<br />
affermare che l’impulsività è una caratteristica che influisce negativamente<br />
sul decorso e sulla prognosi dei DCA 87-89 .<br />
Il discontrollo degli impulsi, dimensione psicopatologica di frequente riscontro<br />
nei pazienti con AN B/P e BN può essere potenzialmente legato ad un’alterazione<br />
del sistema serotoninergico. La serotonina è infatti ritenuta il neuromediatore<br />
implicato nella regolazione delle condotte impulsive nell’uomo,<br />
ed è ipotizzabile che un’alterazione del tono serotoninergico giochi il ruolo<br />
di anomalia trans-nosologica in disturbi quali la depressione con condotte<br />
suicidarie, il tentativo di suicidio in generale, la bulimia, la schizofrenia, l’alcoolismo<br />
e il DOC. L’elevata frequenza di comorbilità psichiatrica, sia di<br />
spettro che di Asse I, e la vasta fenomenica psicopatologica presente nelle<br />
pazienti con DCA pongono numerose difficoltà nell’impostazione del trattamento<br />
farmacologico, rendendo spesso necessaria un’associazione farmacologica<br />
che permetta di controllare, oltre alla sintomatologia specifica, anche<br />
le rilevanti alterazioni del tono dell’umore, la coesistenza di disturbi d’ansia<br />
(disturbo da attacchi di panico, DOC, FS), i frequenti atteggiamenti di<br />
discontrollo e di abuso. Ciò, unitamente al fatto che i diversi sottogruppi diagnostici<br />
all’interno della categoria dei DCA pongono al clinico problemi differenziati<br />
nella gestione del quadro psicopatologico, può motivare l’assenza<br />
sia di protocolli terapeutici univoci e di comprovata efficacia, sia di studi clinici<br />
controllati a lungo termine.<br />
ANORESSIA E BULIMIA<br />
NERVOSA<br />
NÓOς<br />
1:2009; 65-77<br />
73
74<br />
NÓOς<br />
C. BORRI - V. CAMILLERI<br />
S. CORTOPASSI - M. MAURI<br />
COMORBILITÀ PSICHIATRICA<br />
DI ANORESSIA E BULIMIA NERVOSA<br />
Bibliografia<br />
1. Cooper PJ. Eating disorders and their relationship to mood and anxiety disorders. In:<br />
Brownell KD, Fairburn CG, eds. Eating disorders and obesity, a comprehensive handbook.<br />
New York: Guilford Press 1995; 159-64.<br />
2. Pollice C, Kaye WH, Greeno CG, et al. Relationship of depression, anxiety and obsessionality<br />
to state of illness in anorexia nervosa. Int J Eat Dis 1997; 21: 367-76.<br />
3. Klump KL, Strober M, Bulik CM, et al. Personality characteristics of women before and<br />
after recovery from an eating disorder. Psychol Med 2004; 34: 1407-18.<br />
4. Sullivan PF, Bulik CM, Fear JL, et al. Outcome of anorexia nervosa: a case-control<br />
study. Am J Psychiatry 1998; 155: 939-46.<br />
5. Wonderlich SA. Personality and eating disorders. In: Brownell KD, Fairburn CG, eds.<br />
Eating disorders and obesity, a comprehensive handbook. New York: Guilford Press<br />
1995; 159-64.<br />
6. Cassin SE, von Ranson KM. Personality and eating disorders: a decade in review. Clin<br />
Psychol Rev 2005; 25: 895-916.<br />
7. Wade TD, Tiggemann M, Bulik CM, et al. Shared temperament risk factors for anorexia<br />
nervosa: a twin study. Psychosom Med 2008; 70: 239-44.<br />
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.<br />
4th Edition. American Psychiatric Press, 1994.<br />
9. Feinstein AR. The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. J<br />
Chron Dis 1970; 23: 455-68.<br />
10. Fawcett, Kravitz HM. Anxiety syndromes and their relationship to depressive illness.<br />
J Clin Psychiatry 1983; 44: 8-11.<br />
11. Clayton PJ, Grove WM, Coryell W, et al. Follow-up and family study of anxious<br />
depression. Am J Psychiatry 1991; 148: 1512-7.<br />
12. Salbach-Andrae H, Lenz K, Simmendinger N, et al. Psychiatric comorbidities among<br />
female adolescents with anorexia nervosa. Child Psychiatry Hum Dev 2008; 39: 261-72.<br />
13. Garfinkel PE, Lin E, Goering P, et al. Bulimia nervosa in a Canadian community sample:<br />
prevalence and comparison of subgroups. Am J Psychiatry 1995; 152: 1052-8.<br />
14. Godart NT, Perdereau F, Rein Z, et al. Comorbidity studies of eating disorders and<br />
mood disorders. Critical review of the literature. J Affect Disord 2007; 97: 37-49.<br />
15. Hatsukami D, Eckert E, Mitchell JE, et al. Affective disorders and substances abuse in<br />
women with bulimia. Psychol Med 1984a; 14: 701-4.<br />
16. Hudson JI, Pope HG, Yurgelun-Todd D. Bulimia and major affective disorder: experience<br />
with 105 patients. Psychiatry Psychobiol 1988; 3: 37-47.<br />
17. Laessle RG, Kittl S, Fichter MM, et al. Major affective disorder in anorexia nervosa<br />
and bulimia. A descriptive diagnostic study. Br J Psychiatry 1987; 151: 785-9.<br />
18. Fornari V, Kaplan M, Sandberg DE, et al. Depressive and anxiety disorders in anorexia<br />
nervosa. Int J Eat Disord 1992; 12: 21-9.<br />
19. Halmi KA, Eckert E, Marchi P, et al. Comorbidity of psychiatric diagnoses in anorexia<br />
nervosa. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 712-8.<br />
20. Brewenton TD, Lydiard RB, Herzog DB, et al. Comorbidity of axis I psychiatric disorders<br />
in bulimia nervosa. J Clin Psychiatry 1995; 56: 77-80.<br />
21. Bushnell JA, Wells JE, McKenzie JM, et al. Bulimia comorbidity in the general population<br />
and in the clinic. Psychol Med 1994; 24: 605-11.<br />
22. Specker S, deZwaan M, Raymond N, et al. Psychopathology in subgroups of obese<br />
women with and without binge eating disorder. Compr Psychiatry 1994; 34: 185-90.<br />
23. Bellodi L, Cavallini MC, Bertelli S, et al. Morbidity risk for obsessive–compulsive<br />
spectrum disorders in first-degree relatives of patients with eating disorders. Am J Psychiatry<br />
2001; 158: 563-9.<br />
24. Fontenelle LF, Mendlowicz MV, deMenezes GB, et al. Psychiatric comorbidity in a brazilian<br />
sample of patients with binge-eating disorder. Psychiatry Res 2003; 119: 189-94.
25. Simpson SG, Al-Mufti R, Andersen AE, et al. Bipolar II affective disorder in eating<br />
disorder inpatients. J Nerv Ment Dis 1992; 11: 719-22.<br />
26. Hudson JI, Pope HG, Jonas JM, et al. Phenomenologic relationship of eating disorders<br />
to major affective disorders. Psychiatry Res 1983; 9: 345-54.<br />
27. Herzog DB, Keller MB, Sacks NR, et al. Psychiatric comorbidity in treatment-seeking<br />
anorexics and bulimics. J Am Acad Child Adolesc Psych 1992; 31: 810-8.<br />
28. Walsh BT, Roose SP, Glassman AH, et al. Bulimia and depression. Psychosom Med<br />
1985; 47; 12-31.<br />
29. Ivasaki Y, Matsunaga H, Kiriike N, et al. Comorbidity of axis I disorders among<br />
eating-disordered subjects in Japan. Compr Psychiatry 2000; 41: 454-60.<br />
30. Winokur A, March V, Mendels J. Primary affective disorder in relatives of patients<br />
with anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1980; 130: 695.<br />
31. Hudson JI, Pope HG Jr, Yurgelun-Todd D, et al. A controlled study of lifetime prevalence<br />
of affective and other psychiatric disorders in bulimic outpatients. Am J Psychiatry<br />
1987; 144: 1283-7.<br />
32. Maddocks SE, Kaplan AS. The prediction of treatment response in bulimia nervosa. A<br />
study of patients variables. Br J Psychiatry 1991; 159: 846-9.<br />
33. Halmi KA, Brodland G, Loney J. Prognosis in Anorexia Nervosa. Ann Intern Med<br />
1973; 78: 907-9.<br />
34. Halmi KA. Anorexia nervosa: demographic and clinical features in 94 cases. Psychosom<br />
Med 1974; 36: 18-26.<br />
35. Herzog DB, Keller MB, Lavori PW, et al. The course and outcome of bulimia nervosa.<br />
J Clin Psichiatry 1991; 152 (suppl.): 4-8.<br />
36. Olmsted MP, Kaplan AS, Rockert W. Rate and prediction of relapse in bulimia nervosa.<br />
Am J Psychiatry 1994; 151: 738-43.<br />
37. Herpetz-Dahlmann BM, Wewetzer C, Remschmidt. The predictive value of depression in anorexia<br />
nervosa. Results of a seven-year follow-up study. Acta Psychiat Scand 1995; 91: 114-9.<br />
38. Wonderlich SA, Mitchell JE. Eating disorder and comorbidity: empirical, conceptual<br />
and clinical implications. Psychopharmacol Bull 1997; 33: 381-90.<br />
39. Bulik CM, Sullivan PF, Joice PR. Temperament, character and suicide attempts in anorexia<br />
nervosa, bulimia nervosa and major depression. Acta Psychiatr Scand 1999; 100: 27-32.<br />
40. Casper RC. The dilemma of homonymous symptoms for evaluating comorbidity<br />
beetwen affective disorders and eating disorders. In: Comorbidity of mood and anxiety<br />
disorders. Washington DC: American Psychiatric Press Inc, 1990.<br />
41. Kaye WH, Bulik CM, Thornthon L, et al. Comorbidity of anxiety disorders with anorexia<br />
and bulimia nervosa. Am J Psychiatry 2004; 161: 2215-21.<br />
42. Bulik CM, Sullivan PF, Fear JL, et al. Eating disorders and antecedent anxiety disorders:<br />
a controlled study. Acta Psychiatr Scand 1997: 96: 101-7.<br />
43. Godart NT, Flament MF, Curt F, et al. Anxiety disorders in subjects seeking treatment<br />
for eating disorders: a DSM-IV controlled study. Psychiatry Res 2003; 117: 245-58.<br />
44. Thiel A, Broocks A, Ohlmeier M, et al. Obsessive-compulsive disorder among<br />
patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1995; 152: 72-5.<br />
45. Hollander E, Mullen LS, Carrasco JL, et al. Symptoms relapse in bulimia nervosa and<br />
obsessive compulsive disorder after treatment with serotonin antagonists. J Clin Psychiatry<br />
1992; 53: 28.<br />
46. Grabe HJ, Thiel A, Freyberger HJ. Symptoms of eating disorders in obsessive-compulsive<br />
disorder. Acta Psychiat Scand 2000; 102: 449-53.<br />
47. Rasmussen SA, Eisen JL. The epidemiology and clinical features of obsessive compulsive<br />
disorder. Psych Clin North Am 1992; 15: 743-58.<br />
48. Fahy TA, Osacar A, Marks I. History of eating disorders in female patients with<br />
obsessive-compulsive disorder. Int J Eat Disord 1993;14: 439-43.<br />
49. Schwalberg MD, Barlow DH, Alger SA, et al. Comparison of bulimics, obese bingeeaters,<br />
social phobics and individuals with panic disorder on comorbidity across DSM-III-<br />
R anxiety disorders. J Abnormal Psychol 1992; 10: 675-81.<br />
ANORESSIA E BULIMIA<br />
NERVOSA<br />
NÓOς<br />
1:2009; 65-77<br />
75
76<br />
NÓOς<br />
C. BORRI - V. CAMILLERI<br />
S. CORTOPASSI - M. MAURI<br />
COMORBILITÀ PSICHIATRICA<br />
DI ANORESSIA E BULIMIA NERVOSA<br />
50. Pigott TE, Altemus M, Rubenstein CS, et al. Symptoms of eating disorders in patients<br />
with obsessive compulsive disorder. Am J Psychiatry 1991; 148: 1552-7.<br />
51. Rothemberg A. Adolescence and eating disorder: the obsessive-compulsive syndrome.<br />
Psychiat Clin North Am 1990; 13: 469-88.<br />
52. Rothemberg A. Eating disorder as a modern obsessive-compulsive syndrome. Psychiatry<br />
1986; 49: 45-53.<br />
53. Black DW, Goldstein RB, Noyes R Jr, et al. Psychiatric disorders in relatives of probands<br />
with obsessive- compulsive disorder and co-morbid major depression or generalized<br />
anxiety. Psychiatric Genetics 1995; 5: 37-41.<br />
54. Godart NT, Berthoz S, Rein Z, et al. Does the frequency of anxiety and depressive<br />
disorders differ between diagnostic subtypes of anorexia nervosa and bulimia? Int J Eat<br />
Disord 2006; 39: 772-8.<br />
55. Thornton C, Russell J. Obsessive-compulsive comorbidity in the dieting disorders.<br />
Int J Eat Disord 1997; 21: 83-7.<br />
56. Halmi KA, Tozzi F, Thornton LM, et al. The relation among perfectionism, obsessive-compulsive<br />
personality disorder and obsessive-compulsive disorder symptom disorder<br />
in individuals with eating disorders. Int J Eat Disord 2005; 38: 371-4.<br />
57. Milos G, Spindler A, Ruggiero G, et al. Comorbidity of obsessive-compulsive disorders<br />
and duration of eating disorders. Int J Eat Disord 2002; 31: 284-9.<br />
58. Holderness CC, Brooks GJ, Warren MP. Comorbidity of eating disorders and substance<br />
abuse review of the literature. Int J Eat Disord 1994; 16: 1-34.<br />
59. Kaye WH. Comorbidity of eating disorder and substance abuse: review of the literature.<br />
Int J Eat Disord 1994; 16: 1-35.<br />
60. Schaffer HJ, Hal MN, Vander Bilt J. Estimating the prevalence of disordered gambling<br />
behavior in the United States and Canada: a research synthesis. Am J Public Health 1999; 89:<br />
1369-76.<br />
61. Goldman MJ. Kleptomania: making sense of the nonsensical. Am J Psychiatry 1991;<br />
148: 986-96.<br />
62. McElroy SR, Keck PE, Pope HG, et al. Compulsive buying: a report of twenty cases. J<br />
Clin Psychiatry 1994; 55: 242-8.<br />
63. Kessler RC, Coccaro EF, Fava M, et al. The prevalence and correlates of DSM-IV<br />
intermittent explosive disorder in the national comorbidity survey replication. Arch Gen<br />
Psychiatry 2006; 63: 669-79.<br />
64. Grant JE, Levine L, Kim D, et al. Impulse control disorders in adult psychiatric impatients.<br />
Am J Psychiatry 2005; 162: 2184-8.<br />
65. Fernàndez-Aranda F, Poyastro Pinheiro A, Thornton LM, et al. Impulse control disorders<br />
in women with eating disorders. Psychiatry Res 2008; 157: 147-57.<br />
66. Christenson GA, Faber RJ, de Zwaan M, et al. Compulsive buying: descriptive characteristics<br />
and psychiatric comorbidity. J Clin Psychiatry 1994; 55: 5-11.<br />
67. Schlosser S, Black DW, Repentinger S, et al. Compulsive buying. Demography, phenomenology,<br />
and comorbidity in 46 subjects, Gen Hosp Psychiatry 1994; 16: 205-12.<br />
68. Faber RJ, Christenson GA, deZwaan M, et al. Two forms of compulsive consumption:<br />
comorbidity of compulsive buying and binge eating, J Consum Research 1995; 22: 296-304.<br />
69. Mitchell JE, Redlin J, Wonderlich S, et al. The relationship between compulsive<br />
buying and eating disorders. Int J Eat Disord 2002; 32: 107-11.<br />
70. Favaro A, Santonastaso P. Impulsive and compulsive self-injurious behavior in bulimia<br />
nervosa: prevalence and psychological correlates. J Nerv Ment Disease 1998; 186: 157-65.<br />
71. Vervaet M, Heeringen C, Audenaert K. Personality-related characteristics in restricting<br />
versus binging and purging eating disordered patients. Compr Psychiatry 2004; 45: 37-43.<br />
72. Solano R, Aitken A, Lòpez C, et al. Self-injurious behaviour in eating disorders.<br />
Europ Eat Dis Review 2005; 13: 3-10.<br />
73. Strober M, Freeman R, Bower S, et al. Binge eating in anorexia nervosa predicts later<br />
onset of substance use disorder: a ten year prospective, longitudinal follow-up of 95 adolescents.<br />
J Youth Adolescents 1995; 25: 519-32.
74. Keel PK, Dorer DJ, Eddy KT, et al. Predictors of mortality in eating disorders. Arch<br />
Gen Psychiatry 2003; 60: 179-83.<br />
75. Rojo L, Livianos L, Conesa L, et al. Epidemiology and risk factors of eating disorders.<br />
A two-stage epidemiologic study in a Spanish population aged 12-18 years. Int J Eat<br />
Disord 2003; 34: 281-91.<br />
76. Garfinkel PE, Moldofsky H, Garner DM. The heterogeneity of anorexia nervosa. Bulimia<br />
as a distinct subgroup. Arch Gen Psychiatry 1980; 37: 1036-40.<br />
77. Bulik CM, Klump KK, Thornton L, et al. Alcohol use disorder comorbidity in eating<br />
disorders: a multicenter study. J Clin Psychiatry 2004; 65: 1000-6.<br />
78. Fava M, Abraham M, Clancy-Colecchi K, et al. Eating disorder symptomatology in<br />
Major Depression. J Nerv Ment Dis 1997; 3: 140-4.<br />
79. Ghadirian AM, Marini N, Jabalpurwala S, et al. Seasonal mood patterns in eating<br />
disorders. Gen Hosp Psych 1999; 21: 354-9.<br />
80. Rosenvinge JH, Mertinussen M, Ostensen E. The comorbidityof earting disorders and<br />
personality disorders: a meta-analytic review of studies published between 1983 and<br />
1988. Eat Weight Disord 2000; 5: 52-61.<br />
81. Grilo CM. Resent research of relationships among eating disorders and personality<br />
disorders. Curr Psychiatry Rep 2002; 4: 18-24.<br />
82. Hollander E. Behavioral response to pharmacological challenges: potentials and pitfalls.<br />
Biol Psychiatry 1995; 37: 831-3.<br />
83. Steiger H, Bruce KR, Israel M. Eating disorders. In: Widigier TA, Sticker G, eds. Handbook<br />
of psychology. Vol 8. Clinical Psychology. New York: Wiley, 2003; 173-94.<br />
84. Da Costa M, Halmi KA. Classification of anorexia nervosa: questions and subtypes.<br />
Int J Eat Dis 1992; 11: 305-11.<br />
85. Higuchi S, Suzuki K, Yamada K, et al. Alcoholics with eating disorders: prevalence<br />
and clinical course. Br J Psychiatry 1999; 362: 403-6.<br />
86. Kassett JA, Gershon ES, Maxwell ME. Psychiatric disorders in first-degree relatives<br />
of probands with bulimia nervosa. Am J Psychiatry 1989; 146: 1468-71.<br />
87. Keel PK, Mitchell JE, Miller KB, et al. Predictive validity of bulimia nervosa as a diagnostic<br />
category. Am J Psychiatry 2000;157: 136-38.<br />
88. Fichter MM, Quadflieg N, Rief W. Course of multi-impulsive bulimia. Psychol Med<br />
1994; 24: 591-604.<br />
89. Fichter MM, Quadflieg N, Hedlund S. Twelve-year course and predictors of anorexia<br />
nervosa. Int J Eat Disord 2006; 39: 87-100.<br />
ANORESSIA E BULIMIA<br />
NERVOSA<br />
NÓOς<br />
1:2009; 65-77<br />
77