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Accessi vascolari per
emodialisi
Dott.ssa Annalisa Sini
Oristano 30 . 11 . 2012

Accessi vascolari per emodialisi
Un accesso vascolare ben funzionante è un
requisito fondamentale per il buon esito del
trattamento dialitico.
“Tallone d’Achille” dell’emodialisi
Oltre il 25% delle ospedalizzazioni dei pazienti in
dialisi sono dovute a problemi con gli accessi
vascolari.

Accessi vascolari per emodialisi
All’inizio della dialisi clinica
(W.Kolff, 1943), cateterizzazione
intermittentecon cannule di vetro o
metallo (vasi legati dopo
trattamento).
• La dialisi per pazienti cronici
inizia con lo shunt arterovenoso
in teflon (cfr. figura) di B.H.
Scribner (1960).
• Nel 1961 S. Shaldon descrive
l’uso dei cateteri femorali.
• Fistola artero-venosa endogena
di J.E. Cimino, M.J. Brescia e
colleghi (1966).
• Anni ’70:uso dei vasi protesici.

Scelta dell’accesso
La scelta dell’accesso vascolare è
diversa nel mondo:
Europa:
• Fistola AV: 70%
• Graft: 10%
• Catetere: 20%
USA:
• Fistola AV: 15% (↑)
• Graft: 70% (↓)
• Catetere: 15% (↑)
LINEE GUIDA: PRIVILEGIARE FAV vs PROTESI e CVC
EPBG 2007 Guideline 10.1.
Il rischio di mortalità nei pazienti con CVC è maggiore (RR=2.3) rispetto ai
pazienti con FAV funzionante

Tipi di accesso vascolare
Durata :
Temporanei
Permanenti
Tipo :
Fistola artero-venosa
(AV) (1966)
Fistola protesica
(“graft”) (1970)
Catetere venoso
centrale (1970)
46 anni dopo la sua introduzione, la fistola AV rimane l’accesso che
maggiormente si avvicina a quello ideale.

ACCESSI VASCOLARI TEMPORANEI
CVC : dispositivo sintetico
inserito in una vena della
circolazione centrale.
IRA.
Indicazioni :
Rimozione di sostanze
tossiche esogene.
IRC in attesa di accesso
definitivo.

ACCESSI VASCOLARI TEMPORANEI
Giugulare Interna .
• Femorale (pazienti con edema polmonare o patologie respiratorie);
• Succlavia ( SCONSIGLIATA per l’elevato rischio di stenosi
tardiva);
SEDI DI INSERZIONE
LUME CATETERE VENOSO

Volume di riempimento dei lumi:
Eparina sodica
Citrato di sodio 3.8 %
Lunghezza e diametro

Tecnica di posizionamento del catetere
Pz in Trendelemburg
Incannulamento percutaneo
Ecografia permette l’ esatta localizzazione
dei vasi.
Posizionamento CVC con puntura alla
cieca presenta dei rischi :
Varianti anatomiche
Obesità ed edema del collo
Gozzo tiroideo
Pregressi cateterismi

Eseguire Rx torace post
CVC rigidi :
in VCS 1-2 cm sopra
la giunzione atriocavale.
Cateteri morbidi :
A livello della
giunzione atrio-cavale
o in atrio
posizionamento !

CATETERI CUFFIATI A DUE VIE
INDICAZIONI :
Esaurimento del
patrimonio vascolare
periferico.
Controindicazione ad un
accesso vascolare con
vasi nativi o protesi
( Scompenso cardiaco)

CVC tunnelizzati tipo Tesio
Il sistema di Tesio è costituito da due cateteri indipendenti, singoli,
in resina siliconata, della lunghezza di 40 cm, diametro 10 Fr con un
sistema di ancoraggio costituito da uno spessore a forma di oliva.
I due cateteri sono inseriti con 2 distinte punture della v. giugulare
interna destra, tunnellizzati in senso cranio-caudale dopo
l’inserimento nella vena centrale.
Consentono tunnel ed exit-site più piccoli, ma duplici.

Puntura arteriosa
Cateterismo Venoso Centrale Giugulare (CVC)
COMPLICANZE A BREVE TERMINE
IMMEDIATE PRECOCI
Lesione del vaso o di strutture
nervose o di organi
Embolia gassosa (aspiraz. aria dal
CVC)
Pneumotorace interno
Aritmie causate dalla guida
metallica
Embolia frammenti guida
metallica/parti CVC
Malposizionamento del CVC
Sanguinamento o ematoma.
Pneumotorace tardivo (dopo 24-48
ore dal posiz.)
Emotorace
Tamponamento cardiaco
Lesione del dotto toracico
Malfunzionamento CVC

Cateterismo Venoso Femorale (CVC)
•Complicanze immediate
Puntura arteria femorale
Lesione del vaso
Errato posizionamento (in a. femorale)
Sanguinamento o ematoma
Edema dell’arto (trombosi)
Malfunzionamento CVC (stenosi
non nota del vaso,occlusione del
lume, …)
Più raramente
•Formazione di pseudo-aneurisma
•Formazione di fistola arterovenosa

Complicanze tardive
INFETTIVE: LOCALI /SISTEMICHE
VASCOLARI : TROMBOSI/STENOSI
MECCANICHE: MALFUNZIONAMENTO

Raccomandazioni (CVC)
I CVC temporanei dovrebbero essere usati solo in
condizioni di emergenza in pazienti ospedalizzati e
rimossi appena non più necessari o sostituiti con
cateteri tunnellizzati (B) (III).
I CVC temporanei in v. femorale (almeno 19 cm)
dovrebbero essere utilizzati per un periodo di tempo <
7 gg mentre in v. giugulare int. durata < 21gg (B).
Evitare la sede femorale in pazienti candidati al
trapianto renale.

Raccomandazioni
CVC tunnellizzati
Il posizionamento di un CVC tunnellizzato non deve
precludere l’allestimento di un accesso vascolare
permanente.
CVC tunnellizzati non dovrebbero essere posizionati
omolateralmente ad una FAV in fase di maturazione
(B).

Preservare il patrimonio vascolare
Per i pazienti affetti da IRC,
le vene delle braccia sono fondamentali per
l’eventuale futuro confezionamento
dell’accesso vascolare, la cosiddetta fistola
artero-venosa.
Il danneggiamento delle vene delle braccia
renderà difficile questo intervento
chirurgico fondamentale e preferenziale per
l’esecuzione dell’emodialisi.
NO !

ARTO SUPERIORE
• FAV distali
FISTOLA ARTEROVENOSA
- By pass creato chirurgicamente
tra una arteria e una vena.
- radio-cefalica (gold standard)
• FAV al 3° medio
• FAV prossimali
omero mediana basilica (+
utilizzata)
-omero –cefalica
- FAV omero-basilica (con
superficializzazione)
ARTO INFERIORE

FISTOLA ARTEROVENOSA

Maturazione FAV
Linee Guida EBPG e K-DOQI
T di maturazione di almeno un mese
( meglio se 3-4 mesi)
•Qb adeguato;
•Vena ben palpabile per un tratto sufficiente
per l’inserimento di 2 aghi fistola;
•Diametro del vaso > 5 mm

Esame Obiettivo
FISTOLA ARTEROVENOSA normale

Esame Obiettivo
FISTOLA ARTEROVENOSA Stenotica

Fistola protesica o “graft”
•
Un vaso protesico viene inserito fra un’arteria e una
vena. Il vaso può essere sintetico (PTFE, Teflon®,
Gore-Tex®), oppure, in misura minore, animale (ad es.
bovino).

Fistola protesica o “graft”
Il sito più utilizzato è l’avambraccio.

Fistola protesica o “graft”
Anche in questo caso,
come ultima risorsa, si
usa l’arto inferiore.

Vantaggi
• Impianto veloce
Fistola protesica o “graft”
• Rapido utilizzo dopo
l’impianto (dopo almeno 14
giorni dall’impianto)
• Alti flussi ematici
Svantaggi:
• Maggior probabilità di stenosi
e trombosi
• Maggior probabilità di
infezione
• Minor durata rispetto alla
fistola AV
• Sindrome da “furto”
ematico più frequente
• Sovraccarico cardiaco
destro

Possibili complicanze locali della FAV
Stenosi
Trombosi
Infezione
Ematoma
Aneurisma
Pseudoaneurisma
Sindrome da furto
Sindrome del braccio
grosso
nativa e protesica

Grazie per l’attenzione