Gli accessi vascolari in emodialisi, una responsabilità infermieristica

Japan
(62 facilities)
Gli accessi vascolari in
emodialisi, una
responsabilità
infermieristica
Marisa Pegoraro .
Infermiera Nefrologica .
EDTNA/ERCA FILIALE ITALIANA
Ospedale Niguarda Milano
Accessi vascolari:
DOPPS III
(randomly selected sites stratified by
unit type and region)
Canada & US
(120 facilities)
Europe
(140 facilities)
Australia &
New Zealand
(20 facilities)
Responsabilità: essere responsabile
di……..
►Responsabile :
colui che è tenuto a
rispondere o a rendere
conto di qualcosa in
quanto ne è l’autore, e/o
la causa// per particolari
incarichi, o delle
conseguenze del proprio
operato nei confronti di
cose o persone
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS
Gli obiettivi della responsabilità
infermieristica nefrologica per gli AV
La preservazione nel tempo del patrimonio venoso e dell’efficienza
della FAV
Protezione delle vene del braccio, nel pre-dialisi
Attuazione ed insegnamento dei sistemi e criteri di osservazione
fisica, puntura e monitoraggio della FAV
Attuazione di corrette procedure per la gestione dei CVC
Informazione al paziente, personalizzata e comprensibile per il
singolo soggetto
Collaborazione attiva nel team multidisciplinare
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

F ractio n withou t failure
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS
Fistula and Graft Survival in Incident Patien ts
Sta rtin g HD with a Permanent VA
0 100 200 300 400 500 600
Days
Fistu la, Europe
Fistu la, Japan*
Fistu la,
US
Grafts ,
US
Adjusted for differences in age, gender, diabetes, and periphera l vascular disease; *note: in Japan,
there were only a small number (n= 88) of incident patients for analysis so confidence interval (C.I.) at
one year is much larger than for other countries; in Japan, 1 year AV Fistula survival C.I.=0.60 -0.87.
DOPPS I
Pisoni et al KidneyInt (2002) 61: 305- 316.
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS

Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS
Resu lts (1)
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS
Fistola ArteroVenosa - FAV
► Accesso vascolare periferico,
eseguito collegando una vena
periferica ad un’arteria
contigua, periferica di piccolo
o medio calibro (3-5mm),
allo scopo di aumentare la
portata ematica nel circolo
venoso periferico (500/700
ml/mim) per permettere un
trattamento depurativo
efficace ed efficiente (nota come
Cimino-Brescia, ma eseguita dal ch. vasc.
dott Watt)
Accessi vascolari:
COSA DICONO I DATI I DATI DOPPS
Angolo di entrata nella cute
► Per le FAV l’angolo
ingresso nel vaso è di 25°,
► Tendere la cute
► Avanzare nel lume con la
stessa angolazione,
► Girare eventualmente,la
punta dell’ago

TIPO DI FISTOLA
FAV SU VASI NATIVI
•DISTALE RADIO-CEFALICA
– TABACCHIERA ANATOMICA
– CIMINO-BRESCIA
• Prima scelta in tutti i casi in cui è presente un buon albero venoso o comunque
quando non vi siano controindicazioni alla flebografia o all ’ecodoppler
•PROSSIMALIZZATA (TOLEDO-PEREIRA)
•PROSSIMALE BRACHIO-CEFALICA
– Prima scelta solo nei casi in cui nonè possibile confezionare un accesso distale per
mancanza di vene, pazienti ipotesi e ad elevato rischio trombotico
– Seconda scelta in caso di trombosi non recuperabile dell’accesso distale
PROTESI
– Terza scelta solo in caso di mancanza di vene o precedenti accessi falliti
• Loop alla piega del gomito
• Diritta omero-basilica
• Diritta omero-ascellare
1. Safena autologa
2. Carotide bovina
3. Vena ombelicale umana
modificata
4. DACRON
5. PTFE
6. Plasma TFE

Metodi di puntura della FAV
Usare sempre una predefinita
tecnica di puntura:
La tecnica a scala di corda é
raccomandata sempre perchè ne
garantisce lo sviluppo omogeneo.
E’ quella assolutamente attuabile nei
innesti.
La tecnica ad area non é
consigliabile, seppure la più immediata
La tecnica ad occhiello é preferita
per arti corti, e fistole con alcune
difficoltà all’incanulazione
Puntura ad occhiello
Buttonhole technique
Scala di corda
Rope ladder puncture
Domande amletiche…..
1) Chi punge una nuova fav?
2) Chi decide la tecnica da
usare?
3) Qual’è la tecnica migliore?
Puntura ad area
1) Chi punge una nuova fav?
L’adozione di un protocollo di puntura in
reparto deve rispondere anche a questo
quesito, che non ha solo una risposta – il medico
– ma può averne altre, più strutturate:
► per incrementare e migliorare i risultati di
utilizzo delle fav nei paesi con % di utilizzo
non ottimali, sono state create figure
infermieristiche “ad OC” per la gestione
ottimale degli AV:
► access nurse, vascular access coordinator, clinical tutor, -

M1
2) Chi decide la tecnica da usare?
►Chi punge…(le infermiere/i)……
►Chi l’ha fatta (sempre meno nefrologi)..
►Le linee guida … (conoscerle ed usarle)….
►L’evidenza scientifica.. (codificare le procedure per
verificare il migliore risultato)
AGHI: QUALI E QUANDO
Tipo di punta :
Tagliente, a becco di flauto
Arrotondata, non
tagliente usata solo
per la puntura ad
occhiello
Con foro posteriore
3) Qual’è la tecnica migliore?
Quella che :
►Dipende dall’accesso (fav, loop)
►Dipende dal sito (prox, dist, superf, prof.)
►Dipende dal paziente ()
►Dipende dai risultati……….
►NON dipende dall’operatore (nessuno ama sbagliare)
►NON dipende dalle consuetudini…….
►NON dipende ….. da niente
cute
vaso
Formazione del tunnel
cicatriziale
metodo bio-hole
puntina
AGHI: QUALI E QUANDO
Diametro in Guage:
Minore il numero< Maggiore il calibro
Maggiore il calibro >
Minori pressioni dinamiche
Lunghezza:
Più è corto >minori sono le pressioni
dinamiche sviluppate
17small – vasi pz piccoli, prime
punture
16 medium – il più usato
15 large- per pz grandi, o grandi
resistenze
14 xlarge – tratt. ad alta efficienza
33mm – canule poco usate
25 mm –Vasi profondi
20 mm – vasi superf., loop stretti
Formazione del tunnel
cicatriziale con ago canula

Diapositiva 40
M1
Marisa; 21/02/2005

Singolo lume Doppio lume

Prossimale Distale
ARTERIA
Punta
I CVC temporanei per Emodialisi:
“Anatomia Esterna”
VENA
I CVC per Emodialisi: “Anatomia Interna”
Alto Flusso - Smile -
Coassiale
Doppio Lume (Doppia O)
I CVC temporanei per Emodialisi:
“Anatomia Esterna”
Linee di
estensione
I CVC temporanei per Emodialisi:
“Anatomia Interna”
Lume Singolo
Doppio Lume (Doppio D)
Triplo Lume Coassiale

NECESSITA’DI UN LETTINO OPERATORIO E
PAZIENTE IN TRENDELEMBURG:
- GIUGULARI PIU’ FACILMENTE PUNGIBILI
-EVITARE EMBOLIA GASSOSA
SITI DI POSIZIONAMENTO
► SUCCLAVIO:
DA EVITARE
► FEMORALE:
APPROCCIO TORACICO RISCHIOSO
► ORTOPNEA
► ALLETTAMENTO OBBLIGATO
► MOF
► COMA
► VENTILAZIONE ASSISTITA
► GIUGULARE:
PREFERIBILE IN OGNI CASO IN CUI NON VI SIA RISCHIO DI VITA
IN CASO DI COMPLICANZE POTREBBE ESSERE
NECESSARIO UN CARRELLO DELL’URGENZA
PNX
EMOTORACE
IPOTENSIONE
SHOCK VAGALE
SHOCK IPOVOLEMICO
TACHIARITMIE
BRADIARTIMIE
COME POSIZIONARLI?
NECESSITA’ DI UN ECOGRAFO
-LE ANOMALIE DI POSIZIONE DELLE VENE SONO FREQUENTI
-SPESSO LE VENE SONO TROMBIZZATE
-E’ IMPORTANTE SAPERE I RAPPORTI DI POSIZIONE CON LE ARTERIE

KIT PER L’INSERIMENTO

MALFUNZIONAMENTO PRECOCE
► TORSIONE O ANGOLATURA DEL CATETERE, IN
SEGUITO ALLE MANOVRE DI INSERZIONE
► POSIZIONAMENTO IN VENA SUCCLAVIA O
GIUGULARE CONTROLATERALE O IN AZIGOS O
COMUNQUE IN UNA VENA DI PICCOLO CALIBRO
► FORI DEL LUME ARTERIOSO CONTRO LA
PARETE VENOSA
MALFUNZIONAMENTO TARDIVO TROMBOSI (1)
LUMINALE
INSUFFICIENTE EPARINIZZAZIONE DEL CATETERE
►DISLOCAZIONE
►TROMBOSI
FIBRIN SLEEVE
PROLIFERAZIONE DI CELLULE
ENDOTELIALI E MUSCOLARI
LISCE A PARTENZA DALLA
LESIONE VENOSA AL SITO DI
INSERZIONE

► TROMBOSI DELLA PUNTA
MECANISMO A VALVOLA CHE PERMETTE
LA RESTITUZIONE MA NON L’ASPIRAZIONE
► TROMBOSI MURALE
TROMBOSI (2)
TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI
► UROCHINASI NEL LUME DEL CATETERE
NKF/DOQI
►Urochinasi 5000 U/ml. Dopo 10 min aggiunta di
0.3 ml di fisiologica. Ripetere la manovra 2 o tre
volte e aspirare il contenuto del catetere
Shrivastava et al 1994.
►Urochinasi 5000 U/ml in sede per 1 ora. In caso
di persistente ostruzione ripetere la manovra e
lasciarla in sede per 24 ore
Udall R et al 1995.
►Urochinasi 5000 U/ml lasciata in sede per 20
min
Paulsen et al 1993.
►rTPA 2 mg/2ml: riempire il lume e lasciare in
sede per 1 ora
TROMBOSI VENOSA CENTRALE
► EMBOLIA POLMONARE NEL 20-
40% DEI CASI. 10% FATALI IN
CASO DI TROMBOSI CAVALE
► TROMBOSI ATRIALE
TIPICA DI CATETERI TEMPORANEI
SEMIRIGIDI POSIZIONATI TROPPO IN
BASSO IN ATRIO
TRATTAMENTO DELLA TROMBOSI
UROCHINASI PER VIA SISTEMICA
– Lund et al 1996
• Urochinasi 20/40000 Unità/ora per sei ore
– Haire and Lieberman 1992
• Urochinasi 40000 Unità/ora per sei ore
– Twardowski 1996.
• Urochinasi 250000 durante tre ore di dialisi
– Udall et al 1993
• Urochinasi 250000 Unità in 30 ml di fisiologica: 15 ml di bolo per
ciascun lume del catetere
– Hanna and Buttimore 1991
• rTPA 50 mg infuso in 4 ore nel lume del catetere
– Massachusset General Hospital
• 125000 Unità di Urochinasi per lume in 5 min
• Dopo 1 ora, se flusso scarso, eparinizzazione continua e 250000
Unità di Urochinasi per lume in 10 min
• Ripetizione della dose precedente dopo 3 ore in caso di flusso
scarso
PROFILASSI DELLA TROMBOSI
Clamp di sicurezza con
Codice
Colore riportanti i dati
salienti
(volume arterioso e
venoso)
Lunghezza e Diametro
► FREQUENTISSIMA IN CASO
DI CATETERISMO VENOSO
TEMPORANEO DELLA VENA
SUCCLAVIA (50% DEI
PAZIENTI, SERRATA NEL
90% DEI CASI), SIA DESTRA
CHE SINISTRA E, PER
ANALOGHI MOTIVI, ANCHE
DELLA VENA GIUGULARE
INTERNA SINISTRA.
PREVALENZA DEL 10% IN
CASO DI CATETERISMO
DELLA GIUGULARE INTERNA
DESTRA
STENOSI VENOSA

I Dieci Comandamenti dei CVC
1. Non avrai altro catetere all’infuori di me.…cerca di
farmi durare a lungo;
2. Non nominare il nome del catetere invano.…quando
non funziona…ma comprendine il motivo;
3. Ricordati di “santificare” il catetere….utilizzando il
disinfettante idoneo;
4. Onora… la tecnologia ma ricorda che non sostituirà
mai le norme igieniche e asettiche;
5. Non uccidere…. il catetere chiedendo flussi
impossibili;
GERME
► STAFILOCOCCUS AUREUS NEL 40-77% DEI CASI
► PIU’ RARAMENTE ENTEROCOCCHI O GRAM
NEGATIVI, SOPPRATTUTTO NEI PAZIENTI PIU’
DEFEDATI
E’ MOLTO FREQUENTE (50-80% DEI CASI)
RISCONTRARE UNA COLONIZZAZIONE DA
STAFILOCOCCUSA EPIDERMIDIS, CHE ADERISCE
ALLE PROTEINE DEL BIOFILM DEL CATETERE.
La sua presenza non e’ patognomonica di infezione
6. Non commettere atti impuri….per il catetere;
7. Non rubare…. Il sangue già trattato;
8. Non dire falsa testimonianza.…se il catetere non
funziona….dillo subito;
9. Non desiderare il catetere d’altri.… usa al massimo
le potenzialità di quello che hai;
10. Educa il paziente a non desiderare l’accesso
vascolare altrui ma a conoscere il proprio CVC e a
convivere con esso in maniera corretta.
TERAPIA
► VANCOMICINA 20 mg/Kg e.v. 1 VOLTA ALLA SETTIMANA
ENTEROCOCCHI VANCOMICINA-RESISTENTI
ATTENZIONE ALLE MEMBRANE AD ALTO FLUSSO
(DOSE SUPPLEMENTARE DI VANCOMICINA 500 MG
ALLA FINE DI OGNI DIALISI)
► GENTAMICINA 1-2 mg/Kg e.v. ALLA FINE DI OGNI SEDUTA
EMODIALITICA
► CEFAZOLINA 20 mg/Kg e.v. AL TERMINE DI OGNI SEDUTA
EMODIALITICA
► LOCK THERAPY CON TEICOPLANINA E EPARINA
► RIMOZIONE DEL CATETERE
NON ESISTONO EVIDENZE
►RIMOZIONE SICURA IN CASO DI INFEZIONE
DELL’EXIT SITE
►RIMOZIONE IN CASO DI INFEZIONE DA MICETI
► SOSTITUZIONE DEL CATETERE
APIRESSIA PER 48 ORE
PAZIENTE STABILE
NO INFEZIONE DELL’EXIT SITE
DEFINIZIONE DI INFEZIONE DA
CATETERE
► COLONIZZAZIONE: CREASCITA DI 15 O PIU’ CFU DAL CATETERE, IN
ASSENZA DI SINTOMI
► INFEZIONE DELL’EXIT SITE: ERITEMA, EDEMA E PUS NEL RAGGIO
DI 2CM DI CUTE ATTORNO ALL’EXIT-SITE. CONSIGLIATA
RIMOZIONE IN CASO DI CVC TEMPORANEO
► BATTERIEMIA: CONTAMINAZIONE ENDOLUMINALE E
PERILUMINALE.
EMOCOLTURA OTTENUTA IN CONTEMPORANEA SIA DAL CVC
CHE DA VENA PERIFERICA
►CONTA DI COLONIE QUATTRO VOLTE SUPERIORE NEL
SANGUE OTTENTUTO DAL CVC RISPETTO AL SANGUE
PERIFERICO
►CRESCITA DELLO STESSO GERME DA CVC E DA SANGUE
PERIFERICO CON CFU> 100/ml NEL SANGUE DEL CVC
►PRESENZA SI SINTOMI
►REMISSIONE DEI SINTOMI DOPO RIMOZIONE DEL CVC
PREVENZIONE
► ADESIONE AL PROTOCOLLO OPERATIVO,
ATTENTA E CORRETTA PRASSI
QUOTIDIANA, PRECAUZIONI UNIVERSALI
► PROFILASSI ANTIBIOTICA IN CASO DI PORTATORI
NASALI DI STAFILOCCUS AUREUS (rischio di resistenze)
► MUPIROCINA ALL’EXIT SITE
► IODIO POVIDONE ALL’EXIT SITE
► LOCK CON CITRATO E GENTAMICINA
(monosettimanale)
► LOCK CON TAUROLIDINA
► CATETERI PRE-TRATTATI CON CLOREXIDINA-
ARGENTO O MINOCICLINA-RIFAMPICINA

► Fav: 75%
► Innesti 10%
► Cateteri 15%
Accessi vascolari in Europa
(edtna/erca 2001-2003)
In tutti i 108 centri dialisi partecipanti alla ricerca, distribuiti
in 18 paesi europei. la gestione dell’accesso vascolare era
una competenza del gruppo infermieristico
La FAV ha la maggiore durata
nel tempo e le minori
complicanze.
La FAV deve essere sempre
considerata come av di prima
scelta
Lavaggio del braccio della fav
Me an i nfe cti on /1 00 0 p a ti e nt d ay s
,16
,14
,12
,10
,08
,06
,04
,02
0,00
no
yes
wash puncture place
% of cent res with inf ection
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
no
wash puncture place
yes
La ricerca ed i dati emersi
►Prima parte:
raccogliere dati quantitativi su tipologia dell’av,
criteri igienici, modalità di puntura
►Seconda parte:
Osservazione, per la durata di un anno, sulla
incidenza delle complicanze e di che tipo, in
quali centri
Protezione naso/bocca per cateteri
i n f e c t i o n s / 1 0 0 0 p a t i e n t d a y s
5
4
3
2
1
0
N =
p=0.010
32
9
no
patients used
18
yes
i n f e c t i o n s / 1 0 0 0 p a t i e n t d a y s
5
4
3
2
1
0
N =
p=0.031
6
no
nurses used
29
22
yes
i n f e c t i o n s / 1 0 0 0 p a t i e n t d a y s
5
4
3
2
1
0
N =
p=0.006
32
10
no
All used
18
yes
Criteri igienici
►Per maneggiare gli accessi
vascolari devono essere utilizzate le
precauzioni universali “standard” per
l’operatore e per il paziente
►Il lavaggio con sapone del braccio
prima dell’incanulazione
►L’uso di guanti monouso, sterili,
mascherina, occhiali é’ imperativo
per i cateteri venovsi centrali (ebn)
►E’ buona pratica anche per
l’incanulazione di fav e loop
Puncture Technique
Complicazioni legate alla tecnica usata
per la puntura della FAV
Area puncturing
Button hole (single)
Button hole (mult.)
Choose at punct.time
Ropeladder
0
5
10
% of complications
15
20
25

Il dolore all’inserzione degli aghi
► oggetto di varie ricerche infermieristiche, utilizzando come
strumento di rilievo una scala di espressioni dalla più felice
alla più triste. ……..
Risultati:
► Il dolore esiste, seppure con livelli molto soggettivi,
► Non è direttamente proporzionale al Ø dell’ago
► E’maggiore negli accessi “difficili”
► Legato all’operatore?
Osservazione dell’accesso vascolare
►DURANTE LA DIALISI
► Perdite di sangue sul sito di puntura
► Funzionalità dell’accesso : osservare se il flusso
prescritto viene raggiunto con le normali pressioni
P arteriosa dinamica non < a -180mm Hg
P venosa dinamica non > +180mmHg
Cosa si può fare:
Dolore e venipuntura
►Attenzione ai soggetti più sensibili
►Uso di prodotti anestetici locali (lidocaina)?
►Uso di aghi freddi (tenuti in precedenza a -8°) ?
►Uso di tecniche di puntura meno dolorose
(occhiello)
►Scelta di siti meno sensibili
►Corretta tensione della cute
Osservazione dell’accesso vascolare
►Ispezione DOPO LA DIALISI
► Rimozione degli aghi: con lo stesso angolo di
entrata
La pressione deve essere applicata su tampone o
garza asciutta, dopo l’estrazione dell’ago
Applicare la pressione per 5 -10 min. Se inferiore
c’é il pericolo di infiltrazioni
Ispezionare l’accesso come prima della dialisi
Coprire i siti di puntura
Osservazione dell’accesso vascolare
►PRIMA DELLA DIALISI:
ESAME FISICO
► Ispezione dei precedenti siti Auscultazione
►Allergie cutane -normale accesso :
►Colore della cute fremito piùforte sul
►Guarigione dei siti di puntura sito arteria poi
►Sintomi di infezione progressivamente
►Aneurismi meno forte
►Sintomi di stenosi vene centrali.
Considerazioni conclusive
►L’infermiera nefrologica gioca un ruolo
fondamentale per il buon mantenimento
dell’accesso vascolare
►In molte unità operative dei paesi europei si
è creata la “Vascular Access Nurse “ con
funzioni di coordinamento degli interventi
rispetto agli av, dal pre dialisi alla sala operatoria, di
formazione e tutorato per gli infermieri e i
pazienti, di supervisone dei risultati

Considerazioni conclusive
►Ogni segnalazione precoce di
malfunzionamento dell’av. permette un
tempestivo intervento e la maggiore durata
ed efficienza dell’av nel tempo, nonché una
migliore qualità di vita per il paziente,
nonchè un contenimento del costo globale
del servizio
►La sintonia tra diagnostica radiologica,
chirurgica ed infermieristica è sempre più
efficace nella “manutenzione” corrente e
straordinaria per efficienza dell’ av
Ringraziamenti:
►Ai colleghi del Research Board dell’
EDTNA/ERCA per il lavoro che svolgono e per
l’ accessibilità del loro materiale
(www.edtna-erca.org)
►All’amicoTony Goovaerts per l’utilizzo del suo
materiale
►A tutti voi per l’attenzione dimostrata
Considerazioni conclusive
►La formulazione di protocolli di puntura ed il
loro utilizzo permette di verificare l’efficacia
delle varie tecniche di incanulazione, e la
possibilità di raccogliere dati basati
sull’evidenza (ebn)
►L’assunzione di responsabilità professionale
costituisce un inalienabile componente della
crescita professionale
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