dia vasculiti - Medud08

VASCULITI
Malattie caratterizzate da infiammazione della parete vascolare, con
Interessamento di uno o più distretti simultaneamente (vasculiti sistemiche),
e di un tipo prevalente o più tipi di vasi
1) ischemia e infiammazione dei tessuti / organi irrorati dai vasi colpiti
2) manifestazioni sistemiche legate alla flogosi - febbre, calo ponderale, scadimento
- astenia, artromialgie, anoressia
- anemia
- manifestazioni cliniche polimorfe
- diagnosi e diagnosi differenziale difficile
- severità
PRIMARIE
SECONDARIE: vasculite come manifestazione di un’altra patologia ben distinta
(farmaci, infezione, neoplasia, AR/CTD)
ANCA–relate
Non ANCA-relate

localizzate sistemiche

aorta
Arterie di medio
grosso calibro
Arterite di Horton
Arterite di Takayasu
Arterite temporale
Arterite di Takayasu
Piccole arterie
Panarterite nodosa
M. di Kawasaki
arteriole
capillari
Angioite cutanea leucocitoclastica
Porpora di Schönlein Henoch
Crioglobulinemia mista essenziale
poliarterite microscopica (poliangioite m.)
venule
Granulomatosi di Wegener e M. di Churg-Strauss
vene
Classificazione di
Chapel Hill

Classificazione delle vasculiti sistemiche
Chapel Hill Consensus Conference
Jennette et al. Arthritis Rheum 1994; 37: 187-92
Vasculiti dei vasi di grosso calibro (aorta e grosse diramazioni)
- Arterite gigantocellulare (temporale)
- Arterite di Takayasu
Vasculiti dei vasi di medio calibro (principali arterie viscerali e loro diramazioni)
- Poliarterite nodosa
- Malattia di Kawasaki
Vasculiti dei vasi di piccolo calibro (arteriole, venule capillari; e piccole arterie)
- Granulomatosi di Wegener *
- Micropoliarterite ( o poliangioite microscopica) * *ANCA-relate
- Sindrome di Churg Strauss*
- Porpora di Henoch Schoenlein
- Sindrome (vasculite) crioglobulinemica
- Vasculite leucocitoclastica cutanea

Sindrome di Behçet
Poliangioiti overlap
Panniculiti / eritema nodoso
PACNS
Sindrome di Cogan
Altre vasculiti sistemiche

VASCULITI SECONDARIE:
-1. da farmaci
-2. infezione (CMV, HBV, HCV, etc)
3. paraneoplastica
-4. connettivite sistemica, AR
Quindi: DIAGNOSI DIFFERENZIALE
-infezioni, neoplasie, connettiviti
VASCULITI
+ SINDROMI CHE MIMANO UNA VASCULITE
- endocardite batterica
- mixoma atriale
- embolizzazione di colesterolo
- vasospasmo da farmaci (es. ergotamina)
-sindromi dell’eggresso toracico

VASCULITI- diagnosi
Sospetto clinico
Diagnosi precoce e corretta; diagnosi differenziale
Laboratorio
Esami strumentali – in base all’impegno d’organo
Biopsia tessutale
- importante per la diagnosi, pur in assenza di reperti assolutamente specifici per la
singola vasculite
- da eseguire nella sede più opportuna, valutando da caso a caso rischi/benefici
Arteriografia / Angio-RMN
-per particolari vasculiti (PAN, Takayasu, PACNS)
-per minor rischio rispetto alla biopsia (es. patologia intestinale o CNS)
PET
-Vasculite grossi vasi; diagnosi, attività

POLIMIALGIA REUMATICA
Sindrome a eziologia sconosciuta caratterizzata da dolore e rigidità a cingolo
scapolare, pelvico, collo, e che si manifesta
in età > 50 anni (in genere > 60); molto rara per età < 50
Epidemiologia: F:M = 2:1
incidenza in età ≥ 50 aa.: 52.7/100.000 yr. (Olmstead County – Mnnesota)
12.7/100.000 yr. (Reggio Emilia)
incidenza: gradiente nord-sud
fattori genetici predisponenti (DR4? incidenza e severità)
fattori ambientali non noti (infezione ?)
incidenza in aumento: maggiore attenzione clinica
età popolaz aumentata
fluttuazioni cicliche, etc.
- nel 40-60% di paz. con arterite temporale (pre/sim/post)
- arterite temporale asintom. (biopsia) nel 12-21% di PMR

POLIMIALGIA REUMATICA
Sinovite biopsie artroscopiche spalla (Meliconi, Arthritis Rheum 1996)
- predominanza macrofagi e T CD4+ memory >> CD8
( e possibile riduzione T CD8 circolanti)
- pochi neutrofili
- no B-cells e Tγδ γδ (d.d. AR);

POLIMIALGIA REUMATICA
DIAGNOSI
- Indagare sempre la possibile arterite temporale
- clinica, laboratorio, eco spalle (bosrsite, tenosinovite)
- escludere neoplasia (Rx torace, eco addome-pelvi, Mx, markers, ev. endoscopia dig.)
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
- Artrite reumatoide
- Patologia paraneoplastica
- Connettivite
- Vasculite
- Spondiloartrite sieronegativa
- Infezione
- Miopatia infiammatoria idiopatica
- Mialgie / miosite virale
- RS3PE
- Fibromialgia
- Amiloidosi primaria sistemica
- Altre

ARTERITE TEMPORALE

Arterite gigantocellulare / arterite temporale di Horton

Arterite di Takayasu
Rara vasculite che colpisce primariamente l’aorta e le sue branche principali
Spesso in donne giovani (< 40 aa)
Incidenza: 2.6/milione/anno (Olmsted County, Minnesota)

ANCA
1) Elevato ruolo diagnostico
Serve IF e poi ELISA di conferma: WG sens. 73% spec. 98%
MPA sens. 67% spec. 70%
Ma la sensibilità varia in base all’attività di malattia
Rao et al. Ann Int Med 1995: WG attiva sens. 91% (CI 87-95) spec. 98% (97-100)
WG inattiva 63% (CI 57-69) 99.5%
2) I livelli sierici tendono a correlare con l’attività di malattia sia in WG che MPA
a) la persistenza o ricomparsa di ANCA (IF o ELISA) nel primo anno sotto terapia si associa
significativamente a relapse
b) viceversa è raro il relapse in pazienti persistentemente ANCA-negativizzati
3) Un incremento degli ANCA (ELISA, IF) non motiva però a oggi terapia profilattica
- poiché dal 25% (ELISA) al 42% (IF) di tali casi non va incontro a relapse clinico
4) Resta da chiarire il ruolo patogenetico:
es. pazienti in remissione nonostante ANCA ad alto titolo,
es. non si sa come ANCA possano originare la flogosi granulomatosa in WG
Langford; Schmitt and van der Woulde, Curr Opin Rheumatol 2004

ANCA – ruolo patogenetico
B) MODELLO MURINO (Xiao et al. J Clin Invest 2002)
Topo MPO -/- (KO: non esprime MPO) immunizzato con muMPO
↓ ↓
Splenociti oppure ac. anti-muMPO
↓ ↓
In topo Rag2 -/- (KO: mancano T e B maturi)
↓
Positività per ac. anti-muMPO e vasculite e glomerulonefrite in topo Rag2 -/-
(più severo con inoculo di splenociti; ruolo anche dei T-linfociti nella vasculite?)

PAN-poliarterite nodosa e MPA-micropoliarterite
PAN
Vasculite necrotizzante di arterie muscolari di medio o piccolo calibro,
senza glomerulonefrite o vasculite dei piccoli vasi (arteriole, venule o capillari)
MPA
Vaculite necrotizzante dei piccoli vasi (arteriole, venule o capillari), con depositi
immuni scarsi o assenti
- molto frequente la glomerulonefrite necrotizzante
- possibile capillarite polmonare
-possibile vasculite necrotizzante di arterie di medio o piccolo calibro
P-ANCA relata

PAN-poliarterite nodosa e MPA-micropoliarterite
PAN MPA
Istologia v. necrotizzante a cellule miste v. necrotizzante a cellule miste
raramente granulomatosa non granulomatosa
Impegno d’organo distintivo
Rene vasculite renale (35%); art. GN rapidamente progressiva
interlobari arciformi e arteriole focale necrotizzante (100%)
infarti renali e microaneurismi
ipert. renovascolare
Polmone raro impegno capillarite e
(interstiziopatia, infiltrati) possibili emorragie alveolari (29%)
Neuropatia periferica 50-80% 10-20%
(mononeurite multipla-polineurop.)
P-ANCA rari (< 20%) frequenti (50-80%)
Infez. da HBV / HCV possibile no
Angiografia ev. anormale normale
(microaneurismi, stenosi, dilataz.)

Wegener’s granulomatosis
Granulomatous inflammation involving the respiratory tract,
and necrotizing vasculitis affecting small to medium-sized vessels (capillaries,
venules, arterioles, and arteries).
Necrotizing glomerulonephritis is common
Not only a vasculitis, but also a granulomatous disease
Prevalence: 3/100.000 M=F mean age 41-56 yrs (range: 6-92)
Classic or complete syndrome:
- upper respiratory tract (nose, throat, trachea, paranasal sinuses)
- lower respiratory tract (lung and bronchi)
- kidney
± other manifestations of systemic vasculitis (e.g., skin, neuropathy, joints)
Incomplete syndromes
Usually upper tract without kidney

Sindrome di Churg Strauss (CSS)
Vasculite necrotizzante dei piccoli vasi (raramente dei vasi di medio calibro)
descritta nel 1951
che insorge in pazienti con asma,
e che si associa a infiltrazione tessutale eosinofila
e granulomi extravascolari
Prevalenza: circa 1/100.000 Incidenza: circa 1-3/1.000.000 /anno
-Appartiene al gruppo delle vasculiti ANCA-associate
ANCA+: circa ≤ 40%
Più spesso anti-MPO ANCA (ELISA)
con staining IF atipico: perinucleare + citoplasmatico
- Alcuni aspetti simili alla PAN (es. imp. gastroenterico, neuropatia) – possibili
momenti patogenetici comuni

Sindrome di Churg Strauss (CSS)
Forme ANCA+ (più vicine alle altre vasculiti ANCA-relate)
Impegno renale
Neuropatia periferica
Porpora
Emorragia alveolare
Più frequenti le recidive in questo sottogruppo
Possibile ruolo patogenetico degli ANCA
Forme ANCA- (più vicine alla sn. Ipereosinofila)
Impegno cardiaco
Infiltrati polmonari
Poliposi nasale
Gastroenterite eosinofila
-

Manifestazioni cutanee delle vasculiti dei piccoli vasi
VASCULITE LEUCOCITOCLASTICA
Infiltrato di PMN con detriti nucleari e distruzione della parete vascolare;
più tardivamente infiltrato prevalentemente linfocitario; patogenesi da IC
a) Porpora palpabile (talora lieve necrosi focale e ulcerazione); o non palpabile
b) Orticaria vasculitica: dolente, urente, non pruriginosa
(dd orticaria IgE-med.) durata > 24 ore (in genere > 72) e non poche ore
può accompagnarsi a ipocomplementemia
può evolvere in porpora
c) Pustole, lesioni vescicolo-bollose (rare)
ARTERITE NECROTIZZANTE PICCOLI VASI DI DERMA E SOTTOCUTE
- Noduli, Necrosi focale, ulcere
- Livedo reticularis
d.d. VASCULITE VASI DI MEDIO CALIBRO
Noduli, ulcere, livedo
Lesioni papulo-necrotiche
Infarti digitali

Porpora di Henoch Schönlein
La più comune vasculite del bambino
Segue nel 50%. una infez. Respiratoria
Prognosi favorevole: solitamente self-limiting
Picco a 4-5 anni
Rara nell’adulto – e più severa
Deposito di IgA e IC contenenti IgA
Porpora palpabile : natiche e arti inferiori (100%, 50% all’esordio)
Porpora addominale (>% duodenite; ma anche altrove: petecchie, erosioni, ulcere:
dolore, vomito, sanguinamento)
Nefrite 10-50%; IRC in 10% di questi; più severa nell’adulto:
- sptt. ematuria micro/macro e successivo decorso favorevole;
- ma anche diversi altri quadri a prognosi diversa
Altre
Artrite self-limiting, tumefaz. scrotale (flogosi, emorragia piccoli vasi), ↓DLCO polmonare

Sindrome di Behçet

Sindrome di Behçet
FATTORI GENETICI
Distribuzione geografica;
Sporadico in 9/10 casi;
HLA B51 spiega solo 1/5 della ereditarietà; altri loci?
distribuzione geografica di B51 (più B51, più Behçet) :
- B51 nel 40-55% della popolazione dove Behçet è endemico
(50-85% dei Behçet è B51+)
- associazione di B51, (e sesso M giovane) con malattia più severa
Variazione geografica:
B51, pathergy test, impegno gastrointestinale
ALTRI FATTORI
Agenti infettivi? (no causa-effetto con infez. Herpetica)
Incremento cellule Tγδ nelle lesioni
anomalie della coagulazione ? (non dimostrato)
Autoanticorpi: non fanno parte della malattia: tuttavia riportati ACLA, ANCA, AECA, ASCA

ERITEMA NODOSO
Noduli arrossati, dolenti, spesso bilaterali alle gambe; variazione cromatica
Possibile reazione di ipersensibilità a vari antigeni; durata 6-8 settimane
Possibili sintomi sistemici (astenia, artralgie, febbricola, , aumento indici flogosi
Infiltrato settale di linfociti, con possibile venulite, ma non arterite o
steatonecrosi; successivamente incremento dei macrofagi
IDIOPATICO (50%) vedi indagini diagnostiche per d.d.
SECONDARIO
- INFEZIONI: streptococco faringeo, TBC, Salmonella, funghi, virus herpetici, etc
- IBD: Crohn, RCU e Spondiloartriti
- Connettiviti sistemiche
- Vasculiti e Behcet
- FARMACI: pillola anticonc., antibiotici, tiazidici, etc.
- SARCOIDOSI
- LINFOMA (sptt. HD) o neoplasia
- Gravidanza

PACNS:
Vasculite
primaria del
sistema
nervoso
centrale