C. Castagneto Quando sospettare una Connettivite: segni e sintomi
C. Castagneto Quando sospettare una Connettivite: segni e sintomi
C. Castagneto Quando sospettare una Connettivite: segni e sintomi
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I Sessione<br />
Malattie Autoimmnuni Sistemiche<br />
<strong>Quando</strong> <strong>sospettare</strong> <strong>una</strong> <strong>Connettivite</strong>:<br />
<strong>segni</strong> e <strong>sintomi</strong><br />
C. <strong>Castagneto</strong><br />
Chiavari, 6 novembre 2010<br />
C. <strong>Castagneto</strong>
Malattia del connettivo!!!!!!!<br />
Collagenopatie/collagenosi/mesenchimopatie<br />
Termini Obsoleti
MA.R.I.C.A.<br />
Classificazione<br />
Artrite Reumatoide,<br />
Artrite Psoriasica,<br />
Spondiliti,<br />
Lupus Eritematoso Sistemico,<br />
Sclerodermia,<br />
Sindrome di Sjogren,<br />
Patologia Autoimmune in gravidanza,<br />
Vasculiti<br />
MALATTIE<br />
REUMATICHE<br />
INFIAMMATORIE<br />
CRONICHE e<br />
AUTOIMMUNI<br />
Altre rare Polimialgia Reumatica, Arterite Temporale, <strong>Connettivite</strong><br />
Mista, Sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi, Polimiosite<br />
Dermatomiosite, Panarterite nodosa, Sindrome di<br />
Churg-Strauss, Malattia di Takayasu, Connettiviti<br />
Indifferenziate
M.A.R.I.C.A. Colpiscono circa il 1% della popolazione<br />
Predilezione per le donne<br />
Causa sconosciuta<br />
Predisposizione genetica del sistema immunitario (HLA)<br />
Fattori ambientali (ad esempio microrganismi),<br />
attivazione reazione infiammatoria anomala,<br />
rivolta verso strutture biologiche del medesimo organismo<br />
(autoimmunità), Con perpetuazione del fenomeno.<br />
malattie autoimmuni.
Malattie autoimmuni sistemiche<br />
nelle quali il sistema immunocompetente, attivato in modo<br />
abnorme, esplica un’azione auto-aggressiva verso<br />
l’organismo<br />
Sono caratterizzate da:<br />
•Impegno pluridistrettuali(organi target)<br />
•Reazione biologica autoimmune(non-organo specifica)<br />
AUTOANTICORPI
PRINCIPALI MALATTIE AUTOIMMUNI<br />
SISTEMICHE INTERMEDIE ORGANO-SPECIFICHE<br />
LES S. GOODPASTURE T. HASHIMOTO<br />
AR UVEITE FACOGENICA ADDISON IDIOPATICO<br />
LUPUS DISCOIDE CIRROSI B. PRIM. GASTRITE ATROFICA<br />
SCLERODERMIA OFTALMIA SIMPATICA DIABETE GIOVANILE<br />
Dermato MIOSITE SCLEROSI MULTIPLA INFERTILITA' MASCH.<br />
CONNETTIVITE mista M. DI SJOGREN S. PLURIENDOCRINE<br />
Connettiviti<br />
MIASTENIA GRAVE AUTOIMMUNI<br />
COLITE ULCEROSA? ANEMIA PERNICIOSA
Criteri per la definizione di malattie autoimmuni<br />
Criteri maggiori Criteri minori<br />
Presenza di infiltrati linfocitari<br />
localizzati nell’organo bersaglio o<br />
diffusi a livello dei diversi apparati<br />
Presenza di autoanticorpi e/o<br />
linfociti autoreattivi circolanti e/o<br />
localizzati a livello dell’organo<br />
bersaglio<br />
Possibilità di identificare e isolare<br />
autoantigeni implicati nela reazione<br />
autoimune<br />
Possibilità di riprodurre<br />
nell’animale la malattia, inoculando gli<br />
autoantigeni specifici<br />
Possibilità di trasferire<br />
passivamente la malattia mediante<br />
trasporto passivo di siero o di linfociti<br />
Familiarità<br />
Associazione con aplotipo<br />
HLA<br />
Sesso femminile<br />
Ipergammaglobulinemia<br />
Processo morboso<br />
caratterizzato da<br />
esacerbazione e<br />
remissioni<br />
Associazioni con altre<br />
malattie autoimmuni
MALATTIA AUTOIMMUNE = Perdita di tolleranza<br />
Emergenza di cloni autoreattivi lesivi per:<br />
ROTTURA DELLA TOLLERANZA IMMUNITARIA<br />
Disregolazione delle citochine<br />
Attivazione policlonale dei linfociti B<br />
Disregolazione dell’apoptosi<br />
estrinsecazione clinica della malattia autoimmune
La storia naturale della malattia autoimmune<br />
Predisposizione genetica<br />
Fattori ambientale(trigger)<br />
Funzioni normali<br />
Fase Preclinica<br />
Fattori immunologici patogenetici<br />
Autoanticorpi specifici<br />
Eventi precipitanti<br />
Meccanismi omeostatici Funzioni patologiche<br />
Fase Subclinica Fase Clinica<br />
Soggetto sano Soggetto sano apparente Soggetto Malato<br />
Danno tissutale Assente Presente Presente
Connettiviti: Classificazione Società Italiana Reumatologia 1998<br />
•Lupus eritematoso sistemico<br />
•Sindromi sclerodermiche<br />
•Vasculiti sistemiche<br />
•Sindrome di Sjögren<br />
•Sindromi da sovrapposizioni(overlap)<br />
•Connettiviti indifferenziate<br />
•Miositi<br />
•Sindrome da anticorpi antifosfolipidi<br />
•Policondriti
•Linfociti B<br />
•Linfociti T autoreattivi<br />
•Linfociti T regolatori<br />
•APC<br />
•Linfociti NK<br />
•Monociti/macrofagi<br />
•Toll Like Receptors<br />
Connettiviti :<br />
alterazioni immunologiche<br />
+ alterazioni del network citochinico<br />
Immunità adattativa<br />
Immunità innata
Tipologia di presentazione:<br />
Malattia d’organo<br />
Malattia sistemica<br />
Gravità<br />
Forme sub-cliniche<br />
Forme severe<br />
Connettiviti:<br />
ampia eterogeneità clinica<br />
Da danno cellulare (AEI, Crohn, Hashimoto)<br />
Da autoanticorpi inibitori (Miastenia grave)<br />
Da autoanticorpi stimolanti (Graves)<br />
Da linfociti autoreattivi (LES,<br />
AR, SSc, SS, Sclerosi Multipla)
Connettiviti: clinica<br />
Costellazione di <strong>segni</strong> e <strong>sintomi</strong> che possono associarsi:<br />
Contemporaneamente all’esordio<br />
In successione cronologica<br />
Sistemici comuni aspecifici:<br />
Febbre Astenia Dimagramento Artromialgie<br />
Specifici di organo: Cute: eritema a farfalla, cute sclerodermica, noduli<br />
Sierositi: pleurite, pericardite,<br />
Reni: proteinuria, sindrome nefrosica<br />
Cuore: aritmia<br />
SNC e periferico<br />
Vascolare(vasculiti, FR,…)<br />
Ematologici :leuco/linfo -penia, piastrinopenia, anemia<br />
Occhio: xeroftalmia, uveiti
Manifestazioni cliniche e bioumorali nelle connettiviti sistemiche<br />
Manifestazioni cliniche<br />
SPECIFICHE<br />
Eritema a Farfalla<br />
Lupus Subacuto<br />
Lupus Discoide<br />
Sclerosi Cutanea<br />
Papule di Gottron<br />
Rash Eliotropo<br />
Alterazioni bioumorali<br />
SPECIFICHE<br />
Leuco-linfopenia<br />
anti-dsDNA<br />
anti-Sm<br />
anti-Scl-70<br />
anti-La/SSB<br />
anti-Jo-1<br />
anti-centromero<br />
Fenomeno Di Raynaud<br />
Artrite Erosiva<br />
“Puffy Hand”<br />
Miosite<br />
Sierosite<br />
Ipomotilità Esofagea<br />
Fibrosi Polmonare<br />
Manifestazioni cliniche<br />
ASPECIFICHE<br />
Febbre<br />
Astenia<br />
Artralgie,<br />
Mialgie<br />
S. Sicca<br />
Fotosensibilità<br />
Ulcere Orali<br />
Alterazioni bioumorali<br />
ASPECIFICHE<br />
Piastrinopenia<br />
ANA<br />
anti-nRNP<br />
anti-ssDNA<br />
anti-Ro/SSA<br />
fattore reumatoide<br />
Ab antifosfolipidi<br />
Anemia<br />
VES<br />
iperγglobulinem<br />
ia
All’inizio, i <strong>sintomi</strong> ed i <strong>segni</strong> possono essere insufficienti o<br />
troppo aspecifici per inquadrare il problema<br />
<strong>Quando</strong> è lecito porre il sospetto di <strong>una</strong> patologia connettivitca?<br />
Quadri di apertura delle connettiviti sistemiche<br />
Artromialgie “Puffy hand”<br />
Febbricola<br />
Astenia Fenomeno di Raynaud
• Prevalenza<br />
Connettiviti:<br />
– SSc 10 - 20 casi/100000 abitanti<br />
– LES 15 - 67 casi/100000 abitanti<br />
– PM/DM 8 - 10 casi/100000 abitanti<br />
– SS 5- 10 casi/100000 abitanti<br />
• Sesso: Femminile<br />
• Età: giovane adulto
Criteri classificativi delle<br />
Connettiviti Sistemiche
Criteri ACR per la classificazione del LES*<br />
1. Rash malare<br />
2. Rash discoide<br />
3. Fotosensibilità<br />
4. Ulcere orali<br />
5. Artrite (non erosiva, di 2 o più articolazioni)<br />
6. Sierosite (pleurite, pericardite)<br />
7. Disturbi renali (proteinuria >0.5g/24 h o cilindruria)<br />
8. Disturbi neurologici(convulsioni, psicosi)<br />
9. Alterazioni ematologiche anemia emolitica, bianchi
LES: eritema malare<br />
LES subacuto con<br />
fotosensibilità<br />
LES discoide (alopecia<br />
permanente<br />
cicatriziale)
Sclerosi sistemica<br />
Criteri diagnostici (ARA/ACR 1980*)<br />
Criterio principale:<br />
alterazioni sclerodermiche bilaterali e simmetriche in ogni localizzazione<br />
prossimale alle articolazioni metacarpofalangee/ metatarsofalangee<br />
Criteri secondari:<br />
Sclerodattilia<br />
Alterazioni delle impronte digitali: perdita del tessuto adiposo dei polpastrelli<br />
Fibrosi polmonare bilaterale dimostrabile radiologicamente<br />
La presenza del criterio maggiore o due o più dei minori, classificherebbe <strong>una</strong> SSc<br />
con un 97% di sensibilità e un 98% di specificità
teleangectasie
Ulcera cutanea Interessano le aree<br />
cutanee acrali o con retrazione cutanea<br />
e sottoposte a microtraumi<br />
C. <strong>Castagneto</strong>
Ulcera attiva:<br />
nelle fasi edematosa ed atrofica,<br />
possibile evoluzione in necrosi e gangrena<br />
C. <strong>Castagneto</strong>
calcinosi
Alveolite infiammatoria (lesione<br />
polmonare più precoce)<br />
Fibrosi interstiziale (danno<br />
polmonare avanzato)<br />
From: F. Cozzi, et al. in Lung fibrosis quantified by HRCT in scleroderma patients with different disease forms<br />
and ANA specificities Reumatismo, 2001; 53(1):55-62
Sindrome da anticorpi antifosfolipidi<br />
nuova classificazione J Thromb Haemost 2006; 4: 295-306<br />
Criteri di laboratorio<br />
•Positività(di almeno uno)<br />
•AB ANTICARDIOLIPINA IgG o IgM(>40u o >99°percentile<br />
•AB ANTI 2GPI IgG e/o IgM (>99° percentile)<br />
•In almeno 2 o più occasioni a distanza di almeno 12 settimane<br />
Criteri clinici<br />
1 o più episodi di trombosi venosa, arteriosa o del microcircolo<br />
1 o più morti di feti morfologicamente normali alla o oltre 10 settimane di<br />
gestazione<br />
1 o più nascite premature o alla o prima della 34 settimana a causa di preeclampsia<br />
o insufficienza placentare<br />
3 o più aborti spontanei conscutivi prima della 10 settimana di gestazione
DERMATOMIOSITE/POLIMIOSITE(Criteri diagnostici di BOHAN e PETER)<br />
1) Astenia a carico dei muscoli prossimali, colpiti in modo simmetrico<br />
2) Modificazioni elettromiografiche<br />
* potenziali polifasici di breve durata ed ampiezza ridotta<br />
* fibrillazione<br />
* scariche bizzarre, ripetitive, ad alta frequenza<br />
3) Elevata concentrazione sierica degli enzimi muscolari<br />
* creatinfosfochinasi (CPK)<br />
* aldolasi<br />
* latticodreidogenasi (LDH)<br />
* transaminasi (GOT e GPT)<br />
4) Reperti bioptici caratteristici<br />
5) Lesioni dermatologiche tipiche per Dermatomiosite/Polimiosite<br />
PM CERTA: 4 criteri escluse le lesioni dermatologiche<br />
PM PROBABILE: 3 criteri<br />
PM POSSIBILE: 2 criteri
Neoplasie a cui più frequentemente si associano quadri di dermatomiosite<br />
* Mammella<br />
* Polmone<br />
* Ovaio<br />
* Stomaco<br />
* Colon<br />
* Utero<br />
CARATTERISTICHE CLINICHE<br />
* In un terzo dei pazienti la neoplasia può precedere, anche di diversi anni, la DM;<br />
in un terzo può concomitare e nei restanti casi seguire l'insorgenza della malattia<br />
autoimmune.<br />
* Generalmente <strong>una</strong> DM secondaria a neoplasia si presenta:<br />
a) in età più avanzata<br />
b) con evoluzione più rapida<br />
c) con scarse alterazioni sieroimmunologiche
Sindrome da anticorpi anti-sintetasi<br />
Variante clinica della Polimiosite caratterizzata da:<br />
Miosite 100%<br />
Interstiziopatia polmonare 60%<br />
Poliartrite simmetrica 50%<br />
Febbre 40%<br />
Fenomeno di Raynaud 40%<br />
" Mani di meccanico" 20-30%<br />
Rash cutaneo (tipo Dermatomiosite) 15-20%<br />
Presenza anticorpi anti-sintetasi 90-95%<br />
J0-1 70%<br />
PL-7 5-10%<br />
PL-12 5-10%<br />
Altri < 5%
Sindrome di Sjogren: Criteri Classificativi Internazionali (Ann. Rheum. Dis. 2002)<br />
1. Sintomi oculari: Una risposta positiva almeno ad <strong>una</strong> delle seguenti domande:<br />
a. Ha sensazione quotidiana di occhi secchi da oltre tre mesi ?<br />
b. Ha sensazione di sabbia/corpo estraneo negli occhi ?<br />
c. Utilizza lacrime artificiali per più di tre volte al giorno ?<br />
2. Sintomi orali Una risposta positiva almeno ad <strong>una</strong> delle seguenti domande:<br />
a. Ha sensazione quotidiana di bocca secca da oltre tre mesi ?<br />
b. Ha tumefazione ricorrente o persistente delle ghiandole salivari ?<br />
c. Deve bere molto per inghiottire cibi secchi ?<br />
3. Segni Oculari: Schirmer test ( 1 (Focus: aggregato di almeno 50 cellule mononucleate, Focus score numero di foci per 4 mmq)<br />
5. Impegno delle ghiandole salivari: a. Scintigrafia salivare, b. Scialografia parotidea, c. Riduzione del flusso salivare (<<br />
1,5 ml in 15 min)<br />
6. Autoanticorpi: SSA e/o SSB<br />
Criteri (revisione 2002)<br />
* SS PRIMARIA:Presenza di 4 criteri su sei positivi di cui almeno uno sia rappresentato<br />
dall'istopatologia o dalla sierologia<br />
* SS SECONDARIA: presenza dei criteri I o II e di almeno 2 dei criteri III, IV,V<br />
Presenza di 3 dei 4 criteri "obiettivi" (punti 3,4,5,6).<br />
Criteri di esclusione: radioterapia, HCV, AIDS, linfoma pre-esistente, sarcoidosi, GVHD, uso<br />
di farmaci anticolinergici.
Come può aiutarci il Laboratorio ?<br />
In Immunologia<br />
nessun esame è patognomonico<br />
di <strong>una</strong> determinata patologia<br />
Il Laboratorio dell’autoimmunità<br />
è pieno di insidie e va sempre interpretato<br />
alla luce del quadro clinico<br />
Glicemia 200 Diagnosi DIABETE<br />
ANA positivi Diagnosi NESSUNA
Il Laboratorio nelle connettiviti sistemiche<br />
Richiesta di<br />
Definizione di<br />
particolari subsets<br />
di malattia<br />
Orientamento<br />
diagnostico iniziale<br />
Monitoraggio<br />
della Terapia<br />
Precisazione e<br />
conferma<br />
diagnostica<br />
Monitoraggio<br />
della malattia
La presenza degli ANA non sempre è espressione di malattia in<br />
quanto a basso titolo sono presenti nel 20-30% della<br />
popolazione sana:<br />
dipende da sesso(donne) ed età( >65 anni)<br />
ANA 1:160 → titolo clinicamente significativo<br />
ANA 1:80 → border-line<br />
Orientamento diagnostico iniziale<br />
ANA < 1:80 → non significativo<br />
La presenza di ANA non può essere utilizzata<br />
per discriminare tra soggetti sani e malati
Attenzione<br />
Possono comparire mesi o anni prima della comparsa<br />
delle manifestazioni cliniche della malattia
In caso di ANA Negativi<br />
NON ESCLUDERE<br />
a priori la possibilità di <strong>una</strong> connettivite<br />
In presenza di Sintomi e Segni<br />
Manifestazioni cliniche<br />
SPECIFICHE<br />
Eritema a Farfalla<br />
Lupus Subacuto<br />
Lupus Discoide<br />
Sclerosi Cutanea<br />
Papule di Gottron<br />
Rash Eliotropo<br />
Sesso femminile<br />
Età giovane adulta<br />
Fenomeno Di Raynaud<br />
Artrite Erosiva<br />
“Puffy Hand”<br />
Miosite<br />
Sierosite<br />
Ipomotilità Esofagea<br />
Fibrosi Polmonare<br />
Manifestazioni cliniche<br />
ASPECIFICHE<br />
Febbre<br />
Astenia<br />
Artralgie,<br />
Mialgie<br />
S. Sicca<br />
Fotosensibilità<br />
Ulcere Orali
PCR<br />
Elettroforesi<br />
Creatinima<br />
In caso di ANA positivi<br />
È necessario eseguire:<br />
Ricerca anticorpi anti-ENA<br />
Ricerca anticorpi anti-dsDNA<br />
ALT, AST,GT, FAL, Bilirubina<br />
Esami tiroidei con anticorpi<br />
Emocromo<br />
Esame urine<br />
C3, C4<br />
CPK, LDH<br />
Anticorpi antifosfolipidi
Orientamento diagnostico iniziale<br />
Malattia autoimmune % interpretazione<br />
ANA positivi<br />
per la diagnosi<br />
LES 85-100%<br />
SSc 60-80%<br />
SS 40-70%<br />
Dermato/polimiosite 30-80%<br />
Artrite giovanile 20-50%<br />
LES<br />
Epatite autoimmune<br />
MCTD<br />
È UTILE<br />
É TALVOLTA UTILE<br />
Fa parte dei criteri diagnostici
ENA<br />
Conferma e Precisazione diagnostica<br />
Anti-Ro/SSA<br />
Anti-La/SSB<br />
Anti-Scl70<br />
Anti-Sm<br />
Anti-RNP<br />
Anti-Jo1<br />
Ab. Anti-dsDNA<br />
S. Sjogren<br />
Sclerosi Sistemica<br />
LES<br />
MCTD<br />
S. anti-sintetasi
È opportuno:<br />
In caso di ANA borderline<br />
(titoli compresi tra 1:80 – 1:160)<br />
Considerare comunque la possibilità di <strong>una</strong> connettivite<br />
Monitorare il quadro clinico<br />
Ricontrollare il dato a distanza di 3-6 mesi<br />
Considerare anche altre ipotesi<br />
•••• tiroiditi AI,<br />
•••• epatiti AI,<br />
•••• infezioni virali,<br />
•••• positività aspecifiche
ANA in malattie non autoimmuni<br />
Sono rilevabili anche in soggetti sani<br />
• Malattie infettive<br />
(ascessi cronici, TBC, endocardite batterica subacuta,<br />
malaria, EBV)<br />
• In corso di neoplasie<br />
• In corso di terapie con farmaci noti per indurre questo tipo<br />
di autoanticorpi e non sempre associati con manifestazioni<br />
cliniche (procainamide, idralazina, isoniazide,<br />
cloropromazina, beta bloccanti etc)<br />
• Parenti (apparentemente sani) di pazienti con malattie<br />
autoimmuni sistemiche
Monitoraggio della malattia/della Terapia<br />
Anti-dsDNA, C3, C4<br />
CPK<br />
ANCA<br />
β 2microglobulina,<br />
γ-globuline, C3, C4<br />
E se fosse tutto un errore …<br />
LES<br />
DM-PM<br />
Wegener<br />
S. Sjögren<br />
mmm
Malattie<br />
autoimmuni<br />
1. it.wikipedia.org<br />
Google Ricerca avanzata<br />
Circa 87.800 risultati (0,16 secondi)
www.broussais.it<br />
LA CURA DELLE MALATTIE AUTOIMMUNI IN MEDICINA BIOLOGICA<br />
Per curare bene un paziente dalla "malattia autoimmune" bisogna,<br />
innanzitutto, conoscere tutti i possibili meccanismi che facilitano e creano le basi<br />
della malattia: qui abbiamo esposti quelli che, a nostro parere, sono i<br />
fondamentali, ma ce ne sono anche altri.<br />
Di conseguenza, andranno seguite cure idonee, in grado di detossificare il<br />
connettivo in profondità. Attualmente sono pochi i medici che hanno le<br />
conoscenze ed un bagaglio olistico completo che li metta in grado di curare <strong>una</strong><br />
malattia autoimmune senza ricorrere ai soliti protocolli fatti di cortisone,<br />
immunosoppressori e anti-infiammatori.<br />
La vera strada per curare alla radice <strong>una</strong> patologia autoimmune è,<br />
innanzitutto, rendere più consapevole e cosciente il paziente dei motivi reali che<br />
sono alla base della sua malattia e convincerlo a seguire uno stile di vita tale da<br />
"resettare" il connettivo e ripulirlo da tutte le "proteine anomale" che<br />
scatenano l'attacco del sistema immunitario.<br />
Se ben attuata, questa logica terapeutica ha dimostrato di dare risultati<br />
eccezionali.
www.cibo360.it<br />
Malattie autoimmuni e alimentazione Abbiamo introdotto questa sezione per<br />
due motivi.<br />
1) L'alimentazione può contribuire al controllo del decorso della patologie<br />
autoimmuni.<br />
2) La medicina tradizionale stenta a proporre un approccio nutrizionale nelle<br />
patologie autoimmuni, anche se i risultati degli esperimenti scientifici fin ora<br />
eseguiti hanno un riscontro positivo.<br />
Parallelamente a questo disinteresse della medicina ufficiale, si verifica un<br />
continuo aumento di terapie "alternative" che promettono di sconfiggere<br />
queste malattie solo con l'ausilio dell'alimentazione e dell'integrazione<br />
alimentare. In questo modo si illude il paziente poiché la cura<br />
dell'alimentazione, che deve essere uno degli aspetti da valutare<br />
nell'approccio terapeutico della malattia (insieme all'aspetto psicologico,<br />
fisico e farmaceutico) viene spesso spacciato come la cura definitiva.<br />
Chi si avvicina a tali terapie deve capire che l'approccio nutrizionale può<br />
costituire un aiuto per stare meglio, non per sconfiggere la malattia.
1. Conclusione<br />
www.procaduceo.org<br />
2. Noi siamo convinti che il Sistema Immunitario, con la sua millenaria<br />
esperienza, sappia bene come e quando intervenire. Pertanto, se in<br />
qualche caso attacca delle parti dello stesso organismo (vedi I bersagli),<br />
significa chiaramente che in quell'area si è creata <strong>una</strong> situazione,<br />
generalmente tossica, che richiede il suo intervento.<br />
3. Pensiamo pertanto, che coloro che intendono responsabilizzarsi nei<br />
confronti della loro salute, dovrebbero provvedere alla rimozione degli<br />
eventuali fattori causativi, iniziando con <strong>una</strong> seria pulizia intestinale e<br />
cambiando la dieta secondo le seguenti Direttive alimentari.<br />
4. A seguito di tale interventi potrebbero anche rinforzare le difese<br />
immunitarie con un farmaco adeguato, ad esempio il Thalamus<br />
compositum, rimedio naturale prodotto dalla Heel.<br />
5. Il tutto, ovviamente, sotto la supervisione di un professionista che<br />
riconosca valido questo tipo di approccio terapeutico.
E finalmente i primi siti scientifici<br />
www.bresciareumatologia.it/<br />
www.malattieautoimmuni.org/
Clin<br />
AID<br />
Subclin AID<br />
Serolog AID<br />
Health
“La noia” di Lucio Betto