Domanda di partecipazione al bando. pdf - Comune di Triuggio

ALBIATE BESANA BIASSONO BRIOSCO CARATE LISSONE MACHERIO RENATE SOVICO TRIUGGIO VEDANO VEDUGGIO VERANO
RICHIESTA EROGAZIONE BUONO SOCIO ASSISTENZALE - ANNO 2011
Dati riferiti al soggetto per cui viene richiesto il buono socio assistenziale
Nome ________________________________________________________________________________
Cognome _____________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita _________________________________________________________________
Indirizzo ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Recapito telefonico _____________________________________________________________________
Codice fiscale __________________________________________________________________________
Stato Civile [ ] coniugato/a [ ] celibe / nubile [ ] separato/a [ ] vedovo/a
N° tessera sanitaria ____________________________________________________________________
Medico curante ________________________________________________________________________
Altri dati
Si dichiara inoltre che la persona per la quale è richiesto il buono socio assistenziale:
è invalida al __________________ come risultante dal verbale n°__________________ del
____/____/______ rilasciato dalla commissione sanitaria dell’ASL di _______________per
l’accertamento degli stati di invalidità (ALLEGARE COPIA);
è assistita presso il proprio domicilio;
è in possesso di un indicatore ISEE pari a € _____________, come risulta dall’allegata
Attestazione ISEE in corso di validità (DOCUMENTO DA ALLEGARE);
Non è stabilmente ricoverata in istituto/R.S.A./ Casa di Riposo.
Modalità di riscossione del buono socio assistenziale, nel caso di assegnazione
(barrate la casella interessata)
Mediante riscossione presso la Tesoreria Comunale – Banca di Credito Cooperativo – del
mandato di pagamento intestato a :
Distretto di Carate Brianza
Comune di TRIUGGIO
________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Mediante accredito sul c/c bancario n.________________________________________
Intestato a ____________________________Banca______________________________
Agenzia __________________________________________________________________
Cod. IBAN __________________________________________________________
( Buono per Anziani sopra ai 65 anni d’età )
TIPOLOGIA COMPILAZIONE
L’interessato vive da solo o con il coniuge o con un familiare ma non ha
figli
L’interessato ha un figlio solo (sia convivente che no)
L’interessato ha più figli
L’interessato è ospitato in casa da uno dei suoi figli
( Buono per Disabili )
TIPOLOGIA COMPILAZIONE
L’interessato vive da solo o con il genitore con più di 65 anni ( non ha
fratelli)i
L’interessato ha un unico familiare di riferimento
L’interessato ha più familiari di riferimento
L’interessato è ospitato in casa da un familiare
ULTERIORI PUNTEGGI O DETRAZIONI
( Buono per Anziani sopra ai 65 anni d’età)
Motivazione Compilazione
Redditi esenti irpef (es. indennità di accompagnamento, rendite INAIL,
rendite vitalizie statali, ecc).
€ ____________________
La persona di riferimento non è né il coniuge né il figlio? Si [ ] No [ ]
ULTERIORI PUNTEGGI O DETRAZIONI
( Buono per Disabili )
Motivazione Compilazione
Redditi esente irpef (es. indennità di accompagnamento, rendite
INAIL, rendite vitalizie statali, ecc)
€ ____________________
La persona di riferimento non è né il genitore né il fratello? Si [ ] No [ ]
Il disabile ha entrambi i genitori con una età superiore ai 65 anni e non
ha fratelli?
Si [ ] No [ ]

SCHEDA DELLE AUTONOMIE ( Buono per Anziani sopra ai 65 anni d’età e Disabili )
SI MUOVE PER CASA
SI MUOVE FUORI CASA
FA LE SCALE
SI ALZA DAL LETTO
SI LAVA
USA IL GABINETTO
SI VESTE
FA IL BAGNO
MANGIA
FA LA SPESA
PULISCE LA CASA
CUCINA
LAVA LA BIANCHERIA
SA ESPRIMERSI
E’ IN GRADO
DI FARLO DA SOLO
NECESSITA UN
AIUTO PARZIALE
Dati della persona di riferimento del soggetto richiedente
NECESSITA
DI AIUTO TOTALE
Nome_________________________________________________________________________________
Cognome _____________________________________________________________________________
Luogo e data di nascita __________________________________________________________________
Indirizzo ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Recapito telefonico______________________________________________________________________
Tipo di relazione con il richiedente:
famigliare (specificare grado di parentela ________________________________________________)
altro (specificare _____________________________________________________________________)
Il richiedente si impegna a comunicare, anche tramite un famigliare:
- l’eventuale ricovero della persona destinataria del buono socio-assistenziale presso Ospedale,
Istituto di riabilitazione o Struttura residenziale, anche in caso di degenza temporanea;
- eventuali altri motivi che comportino la decadenza del diritto al buono (es. decesso, cessazione
delle necessità di cure domiciliari, trasferimento in Comune non compreso nel Distretto di Carate,
ecc.).
Il richiedente è consapevole che chiunque rilasci dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice
penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre
2000, n. 445, ed è informato che gli Uffici Comunali di riferimento potranno procedere a controlli

diretti ad accertare la veridicità dei dati contenuti nella presente dichiarazione e la sussistenza dei
requisiti per l’accesso al buono socio-assistenziale.
Firma richiedente (solo se possibile) ______________________________________________________
Firma persona di riferimento _____________________________________________________________
Data _________________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL'ART.13 DEL D.LGS 196/2003
Ai sensi del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 ( "Codice in materia di protezione dei dati personali) che
prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, il Comune di
Triuggio informa che tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela
della sua riservatezza e dei suo diritti. Ai sensi dell'art. 13 della normativa indicata,. La informiamo che i dati
da Lei forniti, saranno trattati nel rispetto delle norme di legge, per finalità connesse allo svolgimento delle
attività istituzionali.
Il trattamento dei dati avviene mediante strumenti manuali, informatici in modo da garantire la sicurezza e
la riservatezza.
Si informa, inoltre che "Titolare" del trattamento dei dati è il Comune di Triuggio rappresentato ai fini del
D.Lgs. 196/03 dal Sindaco.
Il responsabile del Trattamento dei dati è il Responsabile del Settore Affari Sociio-Culturali: Sig.ra Doni
Giuseppina, al quale potrà rivolgersi per far valere i Suoi diritti previsti dall'art 7 del D.Lgs. 196/2003.
Il consenso al trattamento dei dati conferiti non viene richiesto ai sensi dell'art. 4 del D.Lgs n. 196/03 del
30/6/2003.
Data ____________________ Firma ____________________________________
QUALORA LA RICHIESTA FOSSE INCOMPLETA IN QUALUNQUE SUA PARTE NON POTRÀ ESSERE
ACCETTATA
Sezione da compilare a cura del ricevente
Firma _________________________________________________________________________________
Data consegna__________________________________________________________________________

Progetto di Assistenza Individualizzato
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Data ________________
Il Richiedente o familiare Assistente Sociale
_________________________ ____________________________