Vedi la presentazione del prof. J. Drescher - Ordine degli Psicologi ...

Terapie di conversione
(“riparative”)
dell’orientamento sessuale
Jack Drescher, MD

Terapie di conversione
(“riparative”) dell'orientamento
I. Storia
sessuale
II. Contesti culturali (Culture wars)
III. Aspetti clinici e di ricerca
IV. Aspetti etici

I.
Storia degli atteggiamenti nel
campo della salute mentale nei
confronti dell'omosessualità

La medicalizzazione del XIX° secolo:
da peccato a malattia
1869: invenzione dell’ “omosessuale”
(Kertbeny)
Gli psichiatri classificano l'omosessualità
come disturbo mentale
1886: Psychopathia Sexualis (von Krafft-
Ebing—teoria degenerativa)

Psicoanalisi
1905: Tre saggi sulla sessualità di S.Freud
(inversione)
Si oppone alla teoria degenerativa
“La La nevrosi è il negativo della perversione”
“Arresto Arresto dello sviluppo”- non proprio una
malattia, ma neppure una condizione
normale

Psicogenesi di un caso di
omosessualità femminile
“L’impresa L’impresa di trasformare un omosessuale
completamente sviluppato in un eterosessuale
non offre prospettive di successo molto migliori
dell’impresa opposta; l’unica differenza è che
quest'ultima, per ottimi motivi di ordine pratico,
non viene mai tentata”
Sigmund Freud, 1920

Lettera a una madre americana
“l’omosessualità l’omosessualità non è certo un vantaggio, ma
non è nulla di vergognoso, non è un vizio, né
una degradazione, e non può essere
classificata come malattia: noi la consideriamo
una variante della funzione sessuale causata
da un certo arresto dello sviluppo sessuale.”
Sigmund Freud, 1935

Seconda metà del XX° secolo
La psicoanalisi dopo Freud
Gli psicoanalisti ridefiniscono l'omosessualità
come “perversione”
Rado (1940): L'omosessualità rappresenta un
evitamento ansioso dell'altro sesso.
Bieber et al. (1962): Costellazioni familiari
patologiche “causano” l'omosessualità.
Dichiarato il 27% di “guarigioni”.
Socarides (1968): L'omosessualità è una
nevrosi. Dichiarato il 35% di “guarigioni” (1995).

Seconda metà del XX° secolo
La ricerca in sessuologia
Spostamento verso una visione
dell'omosessualità come “variante
normale” della sessualità umana (analogia
con i mancini)
1948 e 1953: Rapporto Kinsey
1957: Evelyn Hooker

1973: la decisione dell' APA
Il conflitto tra
psicoanalisi e sessuologia
(L'attivismo gay come catalizzatore)

1969
La rivolta di Stonewall (NYC) come inizio del
moderno movimento gay per i diritti civili

Eventi che hanno portato
alla decisione APA del 1973
Dopo Stonewall, la “psichiatria” viene identificata
come “il nemico”.
1970, 1971: Gli attivisti gay “irrompono” nei
meeting APA.
1971: Primo panel APA con gay non-pazienti.
1972: Dr. H. Anonymous

Dr. H Anonymous (John Fryer, MD)

Dr.H Anonymous
“. . . . Come psichiatri omosessuali, dobbiamo sapere dove
stare e cosa fare per raggiungere i nostri obiettivi. Se il
nostro obiettivo è una posizione accademica, una
posizione economica pari a quella dei nostri colleghi, o
l'ammissione a un istituto psicoanalitico, dobbiamo essere
sicuri che nessuno, in una posizione di potere, sia a
conoscenza del nostro orientamento sessuale o identità di
genere. Come un nero di pelle chiara che sceglie di vivere
come un bianco, anche noi non possiamo mostrarci con i
nostri veri amici - la nostra famiglia omosessuale -
altrimenti il nostro segreto verrà svelato e la nostra rovina
sarà sancita . . . .”

John Fryer, MD

La decisione APA del 1973
1972-73: Le commissioni scientifiche passano in
rassegna gli studi di sessuologia ritenuti più
scientifici.
1973: Il Board of Trustees dell’APA rimuove
l’“omosessualità” dal DSM-II.
1974: Petizione degli psicoanalisti per la revoca
della decisione del Board attraverso un referendum
tra i soci.
Il 58% dei 10,000 soci APA vota a favore della
decisione del Board.

Position Statement APA, 1974
Dal momento che, l'omosessualità non implica di
per sé impedimenti nel giudizio, stabilità,
affidabilità, o in generale nelle capacità sociali o
professionali, l'APA deplora ogni forma di
discriminazione contro l'omosessualità, pubblica e
privata, in ogni contesto, sul lavoro, in casa, negli
uffici pubblici, e dichiara che in nessun caso gli
omosessuali vanno considerati in modo diverso
dagli altri per quanto riguarda giudizio, capacità e
affidabilità …

Position Statement APA, 1974
. . . Inoltre [l'APA] sostiene e raccomanda la
promulgazione di leggi sui diritti civili a livello
locale, statale e federale che garantiscano ai
cittadini omosessuali la stessa protezione ora
garantita agli altri cittadini sulla base di razza,
credo religioso, colore, ecc. Ancora [l'APA]
sostiene e raccomanda l'abrogazione di tutte le
leggi discriminatorie nei riguardi di atti omosessuali
compiuti tra adulti consenzienti.

L'omosessualità nel DSM
DSM-I (1952): Disturbo Sociopatico di Personalità
DSM--II (1968): Deviazione Sessuale
1973: L'omosessualità “per se” è espunta dal DSM-II e
sostituita dal “Disturbo dell'Orientamento Sessuale”
DSM-III (1980): Omosessualità Egodistonica (EDH)
DSM-III-R (1987): VIene espunta l'EDH
DSM-IV (1994) e DSM-IV-TR (2000): Disturbo Sessuale
NAS
3. Persistente e marcato disagio riguardo l'orientamento sessuale

II.
Le terapie di conversione
nel contesto culturale
Il dibattito clinico entra
nelle culture wars

Conseguenze della decisione APA
Normalizzazione culturale dell'omosessualità
(1) Se l'omosessualità non è una malattia, e
(2) Se non si accettano alla lettera le proibizioni
bibliche contro l'omosessualità, e
(3) Se la democrazia contemporanea e laica separa
Chiesa e Stato, e
(4) Se le persone gay sono cittadini adeguati e
produttivi,
Allora, cosa c'è di sbagliato nell'essere gay?

La normalizzazione
provoca scontri culturali
I sondaggi mostrano in modo netto che conoscere una
persona gay (familiare, amico, collega) aumenta la
tolleranza e l’accettazione dell'omosessualità.
Pro-Gay: Creare le condizioni per cui più persone
faranno “coming out” (movimento per i diritti civili)
Pro-Gay:
Anti-omosessuale: Rendere più difficile il coming
out (ostacolando i diritti delle persone gay) --
Ricacciare il genio dentro la bottiglia!
Anti-omosessuale:

La rinascita delle terapie di conversione
dell'orientamento sessuale
Per quasi vent'anni gli psicoanalisti non hanno voluto
considerare un modello dell’omosessualità come
variante normale.
I terapeuti “riparativi” non religiosi vengono
progressivamente emarginati nell’ambito delle
professioni della salute mentale.
1991: Dietro minaccia di un’azione legale “anti“antidiscrimination”, l'American Psychoanalytic Association
(APsaA) adotta la posizione di non discriminazione
dell'orientamento sessuale.
1992: L'omosessualità è rimossa dall'ICD-10.
1992: Fondazione del NARTH.

NARTH
National Association for Research
and Therapy of Homosexuality

National Association for Research and
Therapy of Homosexuality (NARTH)
I terapeuti (e i loro pazienti/clienti) che credono che
l'omosessualità sia un disturbo mentale e quindi chi lo
desidera, dovrebbe poter ricevere un “trattamento” per
guarire.
Dichiara 1000-1500 soci (Le due APA assieme hanno
185,000 soci)
Insieme di teorie religiose (guarigione per fede) e laiche
(teorie psicoanalitiche derivate da S. Rado)
Fornisce ai conservatori religiosi e sociali una voce
dissenziente di sapore scientifico, in modo da
contrastare le visioni prevalenti sull'omosessualità

Due visioni opposte
dell'omosessualità
Modello Normalità/Identità
Modello Malattia/Comportamento

Modello Normalità/Identità
L'omosessualità è una normale variante
dell'espressione umana (Kinsey)
Rifiuta le credenze storiche e culturali che
vedono l'omosessualità come una malattia o
come immorale (rifiuta l'interpretazione biblica
letterale)
Accettare il proprio normale orientamento
omosessuale è considerata una caratteristica
distintiva dell'identità gay/lesbica (sostegno al
coming out)

Modello Normalità/Identità
Considera chi ha un’identià gay o lesbica
come appartenente a una minoranza
sessuale (“nato gay”)
Come le altre minoranze, gay e lesbiche
necessitano di una protezione dalla
discriminazione (movimento per i diritti
civili)

Modello Malattia/Comportamento
Rifiuto del modello normalità/identità (anti(antimodernista e fortemente anti-scientifico nel caso in
cui le scoperte scientifiche contraddicano gli
insegnamenti biblici; evoca il concetto di “disegno
intelligente”)
Considera ogni espressione esplicita di
omosessualità come segno di malattia psichiatrica,
difetto morale, o entrambe (sostiene i valori morali
della tradizione antiomosessuale)

Modello Malattia/Comportamento
Un’identità normale non si può creare a partire
dalla malattia o dal peccato, né può fondare
l'appartenenza a un gruppo minoritario
(l'omosessualità è solo un comportamento, non
un'identità)
Il diritto a mettere in atto comportamenti
omosessuali non può essere paragonato ai diritti
delle minoranze razziali o etniche (“diritti
speciali”)

L'opposizione antiomosessuale
Dopo il 1973, il modello malattia/comportamento - ora ai
margini delle principali correnti scientifiche - è stato
assunto dal movimento politico dei conservatori sociali.
Se il comportamento omosessuale può essere cambiato
anche in una sola persona, allora l'omosessualità non
può essere innata (confusione tra biologia e
immutabilità).
Se l'omosessualità non è innata (come lo è la razza)
allora le persone gay non possono e non devono essere
considerate una minoranza a cui concedere protezione
giuridica!

Opposizione alle leggi contro i crimini
generati dall’odio (“hate crimes”) che
includono l'orientamento sessuale

Ex-gay di professione
protestano davanti all'APA

L’agenda politica antiomosessuale degli Ex-Gay
presenta parallelismi con l’Intelligent Design
Movement
Presentare un problema al pubblico come se fosse un
dibattito all’interno della comunità scientifica
Finanziare e promuovere “esperti” ideologici e “think thanks”
(NARTH)
Testimonianze personali (“Ex-gays a pagamento”)
Screditare la scienza, le motivazioni e i metodi delle principali
organizzazioni della salute mentale
Attaccare gli individui il cui lavoro mette in discussione i loro
programmi (Kinsey, professionisti LGB o supporter
eterosessuali)
Confondere il pubblico con citazioni selezionate e pseudopseudoscientifiche (confondere l'omosessualità con la pedofilia e con
i disturbi dell'identità di genere)

Anne e John Paulk
Newsweek, Agosto 1998

Pubblicità a pagamento
Luglio 1998
Pubblicità gratuita
Agosto 1998

USA Today
Il NARTH Attacca l'APA, Maggio 2000

III.
Aspetti clinici e di ricerca

Aspetti clinici
Poche ricerche sui benefici e sui danni delle terapie di
conversione.
I report pubblicati indicano che la maggior parte delle
persone che cerca di cambiare orientamento non ci
riesce.
Le afffermazioni sui benefici vengono spesso esagerate
mentre le preoccupazioni sollevate dagli oppositori circa
possibili effetti dannosi vengono minimizzate.
Il modello della guarigione per fede in contrasto con i
modelli della tradizione medica o psicologica.

Aspetti clinici
“Tentar Tentar non nuoce” - Una credenza indicativa della
superficialità degli approcci di conversione.
Nessun criterio di selezione - senza considerare le
probabilità di successo, chiunque voglia tentare può
trovare qualcuno disposto a “trattarlo”.
La motivazione del paziente (più che l'abilità del
terapeuta o l'efficacia del trattamento) è citata come
il principale fattore di cambiamento - ciò induce il
paziente ad autocriticarsi quando il trattamento
fallisce.

Aspetti clinici
Dopo un “trattamento” fallito, i pazienti possono
sentirsi peggio - biasimarsi, mettere in dubbio la
propria fede e/o la propria motivazione (rinforzati
dal terapeuta che chiama “resistenza” la
mancanza di cambiamento).
Il fallimento porta a peggioramento della
depressione, insorgenza di ansia, possibili
sentimenti suicidari.
Questi risultati (anedottici) non vengono mai
riportati negli scritti dei terapeuti di conversione.

Aspetti clinici
Nel corso di un “trattamento” della durata di qualche
anno, i pazienti possono essere incoraggiati a
sposarsi e possono avere dei figli.
Le famiglie si sgretolano.
Oppure, la coppia può trovarsi in situazioni dolorose e difficili.
Identità gay “andata a male”: anni di tentativi di
cambiamento ritardano la decisione di “svelarsi” e il
“trattamento” può indurre problemi nell’intimità e
nella vita sessuale dopo il coming out.

Position Statement dell'APA
sulle terapie di conversione (“riparative”)
(Commission on Psychotherapy by Psyhiatrists, COPP, 2000)
1. La COPP conferma la posizione APA del 1973 per cui
l'omosessualità in quanto tale non è un disturbo mentale
diagnosticabile. I recenti tentativi di ripatologizzare
l'omosessualità affermando che può essere curata sono
guidati non da una ricerca scientifica o psichiatrica
rigorosa, ma da forze religiose e politiche che si
oppongono al riconoscimento di pieni diritti civili per gay
e lesbiche. La COPP auspica che l’APA, in qualità di
organizzazione scientifica, risponda prontamente e in
modo adeguato alle dichiarazioni di quei gruppi politici e
religiosi per i quali l'omosessualità sarebbe una malattia
curabile.

Position Statement dell'APA sulle terapie di
conversione (“riparative”) dell'orientamento sessuale
COPP (2000)
2. Come principio generale, un terapeuta non dovrebbe
determinare l'obiettivo di un trattamento nè in modo coercitivo
nè esercitando una sottile influenza. Le modalità
psicoterapeutiche di convertire o riparare l'omosessualità si
basano su teorie dello sviluppo la cui validità scientifica è
discutibile. Inoltre, i resoconti anedottici di “cura” sono
controbilanciati da dichiarazioni anedottiche che denunciano
un danno psicologico. Negli ultimi quarant'anni, i terapeuti
“riparativi” non hanno prodotto alcuna ricerca scientifica
rigorosa in grado di sostenere la loro linea di cura. Finchè tali
ricerche non saranno disponibili, l'APA raccomanda che i suoi
professionisti si astengano eticamente dal tentativo di
modificare l'orientamento sessuale di un individuo, ricordando
l'adagio medico “primum non nocere”.

Position Statement dell'APA sulle terapie di
conversione (“riparative”) dell'orientamento sessuale
COPP (2000)
3. La letteratura sulla terapia “riparativa” si serve di teorie
che rendono difficoltosa la formulazione di criteri scientifici
di selezione per il trattamento. Tale letteratura non solo
ignora l'impatto dello stigma sociale nel motivare i tentativi
di curare l'omosessualità, ma è essa stessa che stigmatizza
attivamente l'omosessualità. La letteratura sulla terapia
“riparativa” tende inoltre a esagerare i risultati del
trattamento, trascurando i potenziali rischi cui vanno
incontro i pazienti. L'APA incoraggia e sostiene la ricerca da
parte del National Institute of Mental Health (NIMH) e della
comunità accademica per chiarire il rapporto rischi/benefici
delle terapie “riparative”.

American Psychological Association (2009)
Task Force on Appropriate Affirmative Responses to
Sexual Orientation Distress and Change Efforts
Afferma che attrazione, sentimenti e comportamenti
romantici e sessuali verso lo stesso sesso sono varianti
normali e positive della sessualità umana,
indipendentemente dall’identità legata all’orientamento
sessuale.
Riafferma la sua posizione per cui l’omosessualità per se
non è un disturbo mentale.
Si oppone a una rappresentazione delle minoranze
sessuali giovani e adulte come portatrici di un disagio
mentale dovuto al loro orientamento sessuale.

American Psychological Association (2009)
Task Force on Appropriate Affirmative Responses to
Sexual Orientation Distress and Change Efforts
Conclude che ci sono prove insufficienti a sostegno del
ricorso a interventi di tipo psicologico per cambiare
l’orientamento sessuale.
Incoraggia i professionisti della salute mentale a non
proporre un’immagine distorta riguardo agli sforzi rivolti a
cambiare orientamento sessuale, promuovendo o
promettendo tale cambiamento.
Conclude che i vantaggi riferiti da chi ha partecipato a
tentativi mirati a cambiare orientamento sessuale,
possono essere ottenuti con approcci che non
modificano l’orientamento.

Aspetti di ricerca
Lo Studio di Spitzer
“ Un gay o una l es bi c a pos s ono
c ambi ar e i l pr opr i o
or i ent ament o s es s ual e?
200 s ogget t i r i por t ano un
c ambi ament o del l ’ or i ent ament o
da omos es s ual e a
et er os es s ual e” .
Archives of Sexual Behavior, 2003.

Aspetti di ricerca
Lo Studio di Spitzer

Lo Studio di Spitzer
Presentato nel Maggio 2001 all'APA
meeting di New Orleans.
Ha suscitato l'interesse dei media
internazionali.
Infine pubblicato sugli Archives of Sexual
Behavior (2003) accompagnato da
numerosi commenti (per lo più critici).

Lo Studio di Spitzer
200 soggetti (143 uomini e 57 donne)
45 minuti di intervista telefonica strutturata
La maggioranza riferisce qualche
cambiamento da un predominante o
esclusivo orientamento omosessuale a un
predominante o esclusivo orientamento
eterosessuale

Lo Studio di Spitzer
Critiche metodologiche
Niente follow up o interviste vis-à-vis
Resoconti retrospettivi (assenza di
misurazioni fisiologiche, per es.
pletismografia)
Difficoltà nel reclutamento dei 200 soggetti
(16 mesi)
Mancanza di neutralità nel campione
reclutato (20% di “ex-gays” di professione)

Lo Studio di Spitzer
Natura del “trattamento”
Professionisti della salute mentale (47%)
- psicologi (48%), consulenti pastorali
(25%), psichiatri (5%)
Gruppi di supporto ex-gay/religiosi (34%)
Altro (19%)
- modello di ruolo eterosessuale,
biblioterapia, cambiamento del rapporto
con Dio

IV.
Problemi Etici

Problemi clinici e preoccupazioni etiche riguardo
ai tentativi di cambiare l'orientamento sessuale
P. Appelbaum, 2001
Base ragionevole per credere che il trattamento
possa avere effetto
Adeguata comunicazione di informazioni
significative al futuro paziente (consenso
informato)
Assenza di pressioni non legittime sul paziente
[Capacità del paziente di scegliere in modo
competente ]
Rispetto da parte del terapeuta di quello che è il
migliore interesse del paziente

1. Base ragionevole per credere che il
trattamento possa avere effetto
La letteratura non riporta “efficacy”,
“effectiveness” o “treatment”.
Nessun corpus di ricerche scientificamente
accreditate in grado di sostenere l’efficacia di
questi trattamenti.
Studio di Bieber (1962) - dichiara il 27% di
“guarigioni” - contestato da Tripp (1975).
Dipende dalla definizione di “ragionevole.”

2. Adeguata comunicazione di informazioni
significative al futuro paziente
Il consenso informato è altamente soggettivo
Svalutano l'APA e l’approccio prevalente dei
professionisti della salute mentale - l'omosessualità è un
disturbo, e l'APA è ostaggio di attivisti gay.”
Enfasi su non dimostrati fattori “causali” (i genitori) e
minimizzati gli studi biologici.
Stereotipizzazione dello “stile di vita omosessuale” - per
es., tutti i gay hanno vite infelici, i gay non possono
costruire relazioni stabili, i gay muoiono di AIDS, etc.
Raramente viene affrontato il tema di possibili danni
causati dal “trattamento.”

3. Assenza di pressioni non legittime
sul paziente (coercizione)
Conflitti di interesse - terapeuti agenti di istituzioni sociali
conservatrici piuttosto che dei loro pazienti.
Studenti di università religiose spinti a sottoporsi a ”trattamenti” di
conversione sessuale per non essere esplulsi.
Minacce del terapeuta di informare (come spesso fanno) genitori,
chiesa o rappresentanti dell’università se il paziente non collabora al
trattamento (espulsione dalla comunità).
Clinici che non accettano la decisione del paziente di interrompere il
“trattamento”, e che continuano a telefonare ai pazienti dopo
l’interruzione, incoraggiandoli a ritornare.
Terapeuti che minacciano pazienti dipendenti di interrompere la
terapia in caso di “acting out”.

4. Rispetto da parte del terapeuta di quello
che è il migliore interesse del paziente
Appelbaum: “il terapeuta deve essere disposto a
tollerare ogni esito del trattamento, che sia un completo
o parziale cambiamento dell'orientamento, o una
conferma dell'orientamento omosesuale del paziente”.
Una posizione non sostenuta dalla letteratura sulla
terapia riparativa.
Mancanza di invii a terapeuti che potrebbero aiutare il
paziente a sviluppare una identità gay dopo che il
paziente ha deciso che il “trattamento” è fallito. Nel
momento in cui rinunciano a cambiare, i pazienti
vengono abbandonati (a meno che non siano disposti ad
accettare il celibato).

Sintesi dei problemi delle terapie di
conversione sessuale
Il modello malattia/comportamento idealizza
l'eterosessualità e denigra l'omosessualità.
Criteri di selezione scarsi; il cambiamento è
poco frequente e può comportare danni.
Le violazioni etiche possono includere consenso
informato “soggettivo”, violazioni della
riservatezza, pressioni improprie sui pazienti,
rinuncia alla responsabilità verso quei pazienti
che alla fine si dichiarano gay.

[Capacità del paziente di scegliere
in modo competente]
Il diritto di scelta del paziente
Wall Street Journal (1997)
Socarides et al.

Il diritto di scelta del paziente
Autonomia del paziente vs possibile danno
Laetrile (amygdalin) - efficacia
Vioxx (rofecoxib) - selezione del paziente
Chirurgia plastica

Un’ultima domanda
Perchè i pazienti che si sentono
danneggiati non promuovono
forme di reclamo?

Perchè i pazienti che si sentono danneggiati
non promuovono forme di reclamo?
Quasi sempre incolpano se stessi:
“L'ho “ L'ho chiesto io!”
Vedono i terapeuti preoccupati (anche se forse
vengono fuorviati)
“Ha Ha solo tentato di aiutarmi”
Vergogna
“Non Non vorrei che qualcuno lo venisse a sapere”

I volti di “Abomination”

Terapie di conversione
(“riparative”)
dell’orientamento sessuale
Jack Drescher, MD