La Verità Medica N. 1 - Facoetti
La Verità Medica N. 1 - Facoetti
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l<br />
GENNAIO 1932 (Conto C0ir. Postale) . BERGJ<br />
RIVISTA MENSILE DI SCIENZE MEDICHE E CHIRU RGICHE<br />
Fondata e diretta dal Dott. E. M. POLETT:.<br />
SOMMARIO :<br />
Dott. POLETTI - Io voglio . . . . . .<br />
1<br />
Prof. LUIGI LUGIATO direttore dell'Ospedale Psickiatrico della P 'rovincia<br />
di Milano (in Monibello) - Batfesimo . . . 3<br />
Prof. FRANCO D'ALESSANDRO direttore dell'lstituto di Anatoi mia<br />
tifd<br />
Patologica dell'Ospedale Maggiore di Bergamo - Sull'inzrnm<br />
. . . . . . . . . . . .<br />
locale 3<br />
Prcf. FIORENZO CLAUSER direttore della Divisione Ostetrica dell'Ospedale<br />
'L Principessa di Piemonte , Bergamo - Considerazioni<br />
sulla Pafogenesi e Terapia delle Anemie perniciose puerperali 9<br />
Prof. P. L. DELLA TORRE Chirurgo Primario e Direttore dellYO-<br />
spedale di Treviglio - Le possibilità della Neurochirurgia . 18<br />
Albo d'oiiore (Prof. Malan - Dott. Pieragostini)<br />
Notizie c Cominenti . . . . . .<br />
Libri ricevuti . . . .<br />
Dal libro 'l <strong>La</strong> Biocellula ,,<br />
Società Mlidico-Chirurgica di Bergar<br />
Piccola Posta<br />
.<br />
.<br />
. . . 22<br />
. . . 22<br />
. . 2 5<br />
. . 2 6<br />
. . 2 7<br />
Ittdirizzare inatzoscritti, lettere, pubblicità, alla<br />
I DIREZIONE e REDAZIONE in DALMINE (Bergamo)<br />
Abbonamento annuo L. 10 <strong>La</strong> Rivista b inviata in omaggio ai<br />
Un numero separato ,, l '1 Medici Collaboratori della U. T. I.<br />
EDITRICE LA<br />
-<br />
" U. T. I. ,,<br />
(UNIONE TERAPEUTICA ITALIE<br />
VIA SETTALA, 6<br />
.,n *.a-<br />
TO-P. POklilD<br />
Pag.
l<br />
ANNO 1.O N. 1 GENNAIO 1932 BERGAMO<br />
~RFA~XRFA~.**RFA~XRFA~%RFA~XRFA~XRFA~X~FA~WARFA<br />
RIVISTA MENSILE di SCIENZE MEDICHE e CHIRURGICHE<br />
Fondata e diretta dal Dott. E. M. POLETTI<br />
Creare una rivista io voglio, nuovissima utile bella.<br />
Pagine limpide e lucenti, dove splendor di scienza dei Maestri più<br />
insigni, si dispòsi a serena armonia di bellezza di forma, a perfetta<br />
compostezza di stile italico.<br />
Una rivista particolarmente dedicata ai Medici condotti, ai quali<br />
i più esimi Clinici offrirznno il contributo di lor geniali indagini e<br />
il frutto prezioso di lor faticata esperienza.<br />
Pagine, scritte appositamente per noi, d'altissimo pregio di scienza,<br />
che saranno la buona semente per maturar nel travaglio pensoso<br />
della nostra pratica quotidiana, più copiose fecondità di mèssi<br />
venture.<br />
Pagine, che diranno la fede che ci ànima, la chiara onestà che<br />
ci guida; e pur nell'urnile veste della lor forma esigua, saranno<br />
attese come voci amiche e-fedeli dai Colleghi migliori, cui non<br />
altro chiediamo. in ricambio, che il dono sereno della loro<br />
solidarietà spirituale e l'inestimabile conforto della lor compia-<br />
\ cenza fraterna.<br />
l<br />
Ma, oltrechè palestra di scienza, queste pagine vogliono essere<br />
anche realizzazione di bontà, mònito di bene.<br />
Perocchè, diranno esse che, in questo meraviglioso fervore di<br />
vita italica creata dal fascismo, bisogna salvare l'anima dal con-<br />
tagio impuro di arrivismi insensati e inonesti, - noi medici dando<br />
l'esempio alto solenne preclaro di civismo decoro nobiltà.
Noi, i più vecchi, restando lietamente inchiodati sulla croce della<br />
nostra passione, pur seguendo con lo studio costante il cammino<br />
della scienza nel suo perenne dinamismo culturale.<br />
Ma sopratutto, i più giovani, che intendano il divino richiamo del<br />
nostro doloroso dovere, con umiltà con purità con fraternità:<br />
e vivano l'avvio della lor vita professionale senza frettolose<br />
impazienze, senza rancori verso chi ascende, senza ostilità verso<br />
chi resta in penombra, senza violare il minimo diritto del Collega.<br />
E si adattino, volonterosi, alla soma di tutti i sacrifici, anche di<br />
condotta, anche di oscure incomprensioni, anche di eroica disci-<br />
plina di studio e di lavoro :<br />
. . . . . secondo il verbo del mio Comandante D'Annunzio, che ogni<br />
lavoro " per oscuro, per umile che sia, tende alla bellezza e adorna<br />
il mondo ,, perchè esalta la volontà e potenzia la vita:<br />
..... secondo il verbo del mio compianto Maestro ed Amico,<br />
padre Semeria, che " si pu6 lavorare tutt'una vita, si può stu-<br />
diare scrivere e leggere per imparare, ed è curiosità; perchè<br />
altri sappiano di noi, ed è vanità; per fare del bene, ed è carità;<br />
ma sopratutto per diventare più buoni, ed è questa la più alta<br />
e celeste sapienza ,, .<br />
dr. POLETTI.<br />
-<br />
ARNALDO MUSSOLINI<br />
È MORTO<br />
Al momento di uscire, la Rivista apprende la ferale notizia<br />
della fulminea morte del Fratello del Duce !<br />
Il carattere rigorosamente scientifico di queste pagine, ci vieta<br />
di illustrare a lungo l'alta figura dello Scomparso. Ma è dovere di<br />
Italiani e bisogno del nostro cuore, gonfio d'amara tristezza, espri-<br />
mere al Duce la nostra devota solidarietà spirituale ; dargli il con-<br />
forto del nostro affettuoso condolère fraterno ; tendergli le mani,<br />
in silenzio, per dirgli che nell'ora atroce del dolore d'oggi, come<br />
nel sole della gioia e della gloria, e come sempre, la Nazione tutta<br />
è con Lui e per Lui !
(<br />
ipJwmmmmmmm~m~wmm@<br />
8<br />
9 BATTESIMO<br />
ipJ~m~mmmm~~mmmmmm~<br />
Prof. LUIGI LUGIATO Direttore dell'Ospedale Psichiatrico della Provincia<br />
di Milano (in Mombello).<br />
Il chiaro Amico e ottimo Collega, Cav. Dott. E. M. Poletti, con vivace<br />
sl~irito giovatzile si accinge a redigere uno Rivista <strong>Medica</strong>, rivolta in modo<br />
particolare ai Medici Condotti.<br />
Nessun altro, pi2 del Poletti, potrebbe soddisfare in modo degno a<br />
questo compito nobilissimo e delicato, perc/zè egli, come è noto, unisce le<br />
doti d'un grande cuore a quelle di una mente sazace e aperta a tutti i problemi<br />
più a/~passionanti dell'arte medica. Il Poletti infatti appartiene a quella<br />
~ategoi-ia di Sanitari umanissimi, cfze sanno fondere, in bella e proporzionata<br />
armonia, lo spirito d'uno scienziato a quello d'un artista.<br />
Più volte ho avuto occasione di affermare nei miei modesti lavori che<br />
nessun uomo può considerarsi vero scienziato, se non abbia anche uno spirito<br />
illuminato dalla sacra luce dell'arte, perchè le nozioni profonde della<br />
scienza soltanto da una profonda visione artistica possono essere fuse e interpretate<br />
secondo una luce di verità. Lo scienziato, che si ferma all'arida<br />
osservazione e catalogazione dei fatti, è un meccanico della scienza, se mi<br />
si permette la frase, ma non potrà mai aspirare ad essere un vero indagaiore,<br />
un a/iostolo, un innovatore.<br />
Scienza ed Arte non sono, come credono i più, due estremi opposti di<br />
due linee che si allontanano fra loro, ma due aspetti d'una medesima tendenza,<br />
che mira a raggiungere la perfetta bellezza, che è anche la perfetta<br />
verità. E soltanto lo sguardo lungimirante dell'artista saprà cogliere, nella<br />
oceanica e spesso confusa congerie delle nozioni scientifiche, quella linea<br />
direttiva suprema che guida alla scoperta dei nuovi veri.<br />
Per queste ragioni appunto credo che il Collega Poletti - artista, scienziato,<br />
uomo di cuore - possa essere particolarmente chiamato allo speciale<br />
ztffico di dirigere un giornale Medico, perchè all'elegante perizia nel magisiero<br />
della penna, alla fine sensibilità artistica, associa una profonda conoscenza<br />
di tutti i problemi scientifici, che agitano ora l'ansiosa ricerca dell'arte<br />
sanitaria. Egli sa perciò che, accanto al polmone che non respira, allo<br />
- stomaco che non digerisce, al rene che non secerne, si deve sempre ricercare<br />
un'anima che soffre, che pensa e che sospira. Anche a questa dunque saprà<br />
rivolgere la sua /~ensosa ed amorevole attenzione, non limitando le sue amorevoli<br />
cure soltanto all'organo malato, come farebbe un meccanico che rìvolge<br />
le sue cure alla sola ruota arrugginita, senza preoccuparsi di quell'insieme<br />
-2<br />
8
.?znoJs ?l?qou ?A?SOA ?ap ossamns oyw??naw l? anz1n.i~~ wn~od uou<br />
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j alwn??qds a alwnozu wlyuanwd W? anw?uwn qnd<br />
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WUI 'w?qsquwu/n wnnB?j 'oA?~~s ??.Q ?n2 ?p ?~uaww?zw~Bu?n ?uwn ?ano anap<br />
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oso~sawzu a O~IW un o?uau/wynw wzz/as ana?dwo3 oyndws wz/ ?q3 azuo3 'ounn?<br />
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dar/ o~undc/w ww (au?pnj?yos u? ?swnb aa?n ???wJu? o??opuo3 oxpaw 71 'oso?<br />
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'olauinii 02 lau !~hapuocIs!~ !p oiiie!))aiuo~d!.i !s 'o~jsae~ allsnll! a o)oiiie,[ opue!zx?~Xu!a<br />
'aiio!ze;lesa o~ol<br />
81 ~acl ouo2ua;uos o~ues !p a olpq !p o~liiinb ~acl !q2allo3 !e a.iaasoito3 JVJ !p a.iaAop I! ouie!qqe aqs eui<br />
"eplenZ!.i !s asapoa a;uaiiiea!ssasaa !p aq3 ollanb ad a.ies!gqqncI olni\op ouiuialaii uou ails 'yliioq !p au!Zed<br />
aso![3!~e~aui a~sanb o)!JoAel o)ue)u! e11 !-3 a :e!~)e!q~!scI !p O ~ O ~ Run J ~ ole!Znl 'JOJ~ a-i)siill! '11e ojsa!rp omeAaAv<br />
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'000~ '7 ad !uiald uo3 'o3!j!$uaps olo3!$.1e un ad '!uue a~$lo uou<br />
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Sull'lrnmunità locale i<br />
8<br />
@6m6mmm6mmm~~06mmm~<br />
Prof. FRANCO D'ALESSANDRO, Direttore dell'Istituto di Anatomia Pato-<br />
logica dell'ospedale Maggiore di Bergamo.<br />
Avrei voluto intitolare queste mie brevi<br />
note : « I1 Crepuscolo degli anticorpi », ma<br />
forse il titolo sarebbe stato un po' prema-<br />
turo, giacchè gli anticorpi non sono ancora<br />
del tiitto tramontati o per lo meno non<br />
sono sconiparsi dall' orizzonte scientifico.<br />
Resta ancora per loro un settore dell'em-<br />
pireo che per un trentennio hanno domi-<br />
nato indiscussi, settore che non sappiamo<br />
se in avvenire più o meno prossimo si<br />
restringerà ancora, ma dal quale rischia-<br />
rano tuttora se non proprio con luce me-<br />
ridiana, alcuni fatti immunitarii. Io non<br />
oso affermare che per le nuove vie per le<br />
quali ci siamo incamminati splenda radioso<br />
il sole.. . dell'avvenire ma è un fatto che<br />
la luce vi è meno tremula e più suadente.<br />
Troppo in lungo mi porterebbe il rifare<br />
la storia dettagliata di tutti i fatti sperimen-<br />
tali che hanno aperta la via alle nuove<br />
visioni. Mi basterà accennare a qualcuno<br />
dei più significztivi.<br />
È noto che i punti fondamentali su cui<br />
si basano le nuove concezioni sono l'in-<br />
fezione locale e la corrispondente immunità<br />
locale. L'idea che in talune malattie infet-<br />
tive il conseguimento di uno stato d'im-<br />
munità generale fosse in dipendenza di<br />
una precedente infezione di un determinato<br />
apparato od organo e non in rapporto con<br />
un meccanismo immunobiologico umorale,<br />
non è nuovo. Era già noto che vi fossero<br />
delle malattie a localizzazione ectodermica<br />
(eresipela, vaiuolo, poliomielite, sifilide,<br />
rabbia, e recentemente encefalite letargica),<br />
altre a localizzazione entodermica (tifo, co-<br />
lera, dissenteria). Ma è nuova I'acqiiisizione<br />
che I'infezione sperimentale da parte dei<br />
relativi germi non è possibile se non at-<br />
taccando direttatnenle determinati organi<br />
o gruppi di organi o, per dirla alla Besredka,<br />
la cellula reattiva. Ciò ha reso possibile la<br />
spiegazione di quanto era stato finora una<br />
osservazione empirica. Per esempio fin dal<br />
1901 Calmette aveva visto che iniettando<br />
la polpa vaccinica nel peritoneo d'un ani-<br />
male, questo non ammala nè resta immune<br />
verso infezioni siiccessive. Solo determi-<br />
nando una infezione della cute, se l'animale<br />
supera la malattia, I' immunità si stabilisce.<br />
Dobbiamo arrivare al 1922 per vedere<br />
questo fatto isolato riprodotto per altri<br />
germi ed infezioni essenzialmente per<br />
opera di un geniale osservatore ed espe-<br />
rimentatore: il Besredka.<br />
Egli con i suoi collaboratori ha iniziato<br />
i suoi studi con I'infezione carbonchiosa<br />
ed ha dimostrato che quella che fino ad<br />
ora ci avevano insegnato a considerare<br />
come un'infezione generale, è invece una<br />
infezione, anzi la piìi tipica delle infezioni,<br />
locale. Egli lavorando sulla cavia che fra<br />
gli animali di laboratorio, è particolarmente<br />
ricettiva alllinfezione carbonchiosa tanto<br />
che in pratica era stato tentato invano di<br />
vaccinarla, poichè bastava I' iniezione di<br />
pocliissimi bacilli per produrre una setti-<br />
cemia mortale, ha provato che questa
estrema ricettività è dovuta ad Una speciale<br />
sensibilità al bacillo del suo rivestimento<br />
cutaneo. Se infatti si fa in modo di pre-<br />
servare la pelle da qualsiasi contatto col<br />
materiale infettante che si introduce o nel<br />
peritoneo o nei miiscoli, si possono iniet-<br />
tare centinaia di dosi mortali senza che<br />
l'animale abbia a soffrirne.<br />
I germi scompaiono rapidamente dal<br />
circolo; il plasma contiene anticorpi spe-<br />
cifici, nia se con iina nuova iniezione in-<br />
tradermica si riinfetta l'animale, questo<br />
muore come uno nuovo. D'altra parte se<br />
sulla cute rasata dell'animale (rasamento<br />
che necessariamente porta piccole escoria-<br />
zioni) si applicano bacilli del carbonchio<br />
dapprima molto attenuati, poi gradatamente<br />
sempre più virulenti, si arriva a vaccinare<br />
l'animale contro una infezione intradermica<br />
anche massiva. Gli animali così vaccinati,<br />
pur esistendo un così alto stato d'immu-<br />
nità non presentano anticorpi circolanti<br />
dimostrabili almeno sierologicamerite. Ri-<br />
sulta come conclusione : 1) che l'infezione<br />
carbonchiosa nella cavia e per analogia<br />
forse nell'uomo, è strettamente legata al-<br />
l'infezione della cute; - 2) che l'immunità<br />
verso il carbonchio è anche una proprietà<br />
della cute stessa e che perciò l'immunità<br />
generale si riduce ad una pura immunità<br />
locale senza che gli anticorpi iimorali ab-<br />
biano uno speciale carattere difensivo.<br />
Analoghe ricerche sperimentali sono state<br />
estese in seguito allJaltro gruppo di infezioni<br />
che erano già considerate come a localiz-<br />
zazione endodermica : tifo, paratifo, dis-<br />
senteria, colera.<br />
In tutte queste infezioni è stato osservato<br />
che mentre l'ingestione dei rispettivi bacilli,<br />
sia per l'azione dei succhi gastrici, sia per<br />
lo strato muco-epiteliale che protegge la<br />
mucosa intestinale, non produce negli ani-<br />
mali da esperimento un quadro netto di<br />
infezione e tanto meno d'immunità, se<br />
invece s'introd~icono questi stessi bacilli<br />
per via parenterale si osserva che essi per<br />
una specie di parti'colare tropismo, pure<br />
dopo aver circolato nel sangue per un<br />
tempo più o meno breve (sangue che non<br />
possiede potere battericida, come ha dimo-<br />
strato Sanarelli), si ritrovano quasi esclu-<br />
sivamente nell'intestino e nella vescichetta<br />
biliare. Se d'altra parte si sopprime la bar-<br />
riera muco-epiteliale che riveste la mucosa<br />
e si portano i germi a diretto contatto con<br />
essa, l'infezione ha luogo.<br />
<strong>La</strong> distruzione di questa barriera può<br />
essere praticamente ottenuta con la soni-<br />
ministrazione per os di bile. sperimental-<br />
mente poi è stato visto, nei riguardi della<br />
immunità, che questa si istituisce solo at-<br />
traverso una prima infezione del]' intestino,<br />
immunità che si accorda con i segni siero-<br />
logici di un'immunità umorale in quanto<br />
che se in un primo tempo si nota presenza<br />
di anticorpi ben presto questa reazione<br />
umorale diminuisce o anche si estingue,<br />
proprio quando più saldamente si manifesta<br />
1' immunità generale. Forse questi fatti spe-<br />
rimentali ci avviano alla giusta interpre-<br />
tazione di quanto si osserva nell'uonio e<br />
ci farà modificare le nostre convinzioni<br />
riguardo alla sieroagglutinazione di Widal.<br />
<strong>La</strong> presenza o meno di anticorpi circolanti<br />
se può conservare fino ad un certo punto<br />
un valore diagnostico relativo, deve consi-<br />
derarsi completamente destituito di qua-<br />
lunque valore pronostico.<br />
Ma non solo l'intestino e la cute avreb-<br />
bero questa particolare recettività e sareb-<br />
bero capaci di diventare imniuni (immunità<br />
generale) ma anche il polmone; questo<br />
organo che normalmente oppone a livello<br />
dell'epitelio alveolare una resistenza ai<br />
germi introdotti per via tracheale, può ve-<br />
dere questa resistenza abbassarsi se si altera
il filtro alveolare con opportuna diluizione<br />
di bile come la può vedere esaltarsi ove,<br />
con opportuna tecnica, lo si vaccini. Intro-<br />
ducendo per tre volte bacilli difterici uccisi<br />
per l'albero bronchiale nella cavia, l'ani-<br />
male resta protetto contro un' inoculazione<br />
sottocutanea di bacilli mortale per una<br />
cavia controllo.<br />
Io penso che qiiesto rilievo già molto<br />
importante per la difterite, apre l'adito a<br />
molte speranze nei riguardi del nostro mas-<br />
simo flagello, la tiibercolosi. Per quanto<br />
non sia stato ancora provato che si possa<br />
ottenere con i bacilli tubercolari lo stesso<br />
ris~iltato, niilla vieta di pensare che forse<br />
la via per cui potremo ottenere risultati<br />
concreti sia questa, anzi gli scacchi subiti<br />
finora e la quotidiana osservazione dei<br />
fatti che non trovano spiegazioni logiche<br />
con la teoria iin~orale, renderebbero piene<br />
di speranze queste nuove ipotesi sia che<br />
si riguardi la tubercolosi di origine inte-<br />
stinale, sia d'origine bronchiale. Sarà que-<br />
stione di sapere scegliere la via per la<br />
vaccinazione.<br />
Altri fatti importanti sono stati osservati<br />
nei riguardi dello stafilococco e dello<br />
streptococco.<br />
Anche per questi germi si è riuscito a<br />
rendere inimuni rendendo immune la cute<br />
e non solo con vaccini uccisi applicati siilla<br />
cute rasata ma anche, almeno per lo stafi-<br />
lococco, con filtrati di culture in brodo.<br />
E pare che non si tratti di un eventuale<br />
virus filtrabile, di cui attualmente si è forse<br />
un po' troppo abusato ma di particolari<br />
ed ignote sostanze contenute nel filtrato<br />
alle quali, almeno per il momeiito, il Be-<br />
sredka ha dato il nome di antivi~~~s.<br />
Da tutti questi dati di fatto resta definito<br />
il concetto di immunità locale che, secondo<br />
il Besredka sarebbe cioè « un' immunità<br />
ottenuta con la vaccinazione di iin solo<br />
organo che si accompagna con uno stato<br />
di immunità di tutto l'organismo ». Ad<br />
illustrazione di tale enunciato il Besredka<br />
ipotizza così il meccanismo immunitario.<br />
Quando un animale è sottoposto a vacci-<br />
nazione, qualunque sia il germe adoperato,<br />
i fagociti digeriscono il corpo microbico e<br />
mettono in libertb il rispettivo antivirus;<br />
questo raggiunge le cellule elettivamente<br />
ricettive per quella determinata infezione<br />
e le satura quasi, si combina con esse<br />
cioè in modo che queste diventano refrat-<br />
tarie ad una nuova combinazione con<br />
germi provenienti da una siiccessiva inva-<br />
sione.<br />
Credo inutile rilevare che questa conce-<br />
zione non può inquadrarsi nè alla antica<br />
concezione dell'immunità istogena nè tanto<br />
meno negli schemi che Erlich ci ha inse-<br />
gnati e Iian dominato per anni la nostra cul-<br />
tiira. Possiamo dire d'altra parte che ciò<br />
spieghi tutta l'immunità? Dobbiamo cioè<br />
ritenere che I'imm~inità generale è sempre<br />
condizionata da un' immunità locale ? Io<br />
penso che sarebbe azzardato o per lo meno<br />
prematuro.<br />
Intanto è per ora difficile dire quale sia<br />
la vera essenza anche dell' immunità locale<br />
pur dopo lo schema su accennato di Be-<br />
sredka. Molto probabilmente si tratta anche<br />
qui di fenomeni fisico-chimici nei quali si<br />
compendia il processo vitale della materia,<br />
fenomeni che renderebbero la cellula iper-<br />
sensibile, capace di dare reazioni abnormi<br />
attraverso niodificazioni biologiche speciali<br />
e caratteristiche. Recentemente qualciino<br />
ha cercato d' identificare I' immunità con<br />
I'anafilassi. Qualunque sia però lo scetti-<br />
cismo che ciascuno può portare nell'acco-<br />
gliere i nuovi orientamenti della Scienza<br />
che in principio sono necessariamente ipo-<br />
tetici, bisogna riconoscere che un nucleo<br />
di verità ci sia in queste nuove concezioni
oltre per i fatti sperinientali da cui deri-<br />
vano, anche per i corollarii pratici che<br />
sono già stati ricavati e che si sono in<br />
gran parte dimostrati di risiiltati concreti.<br />
Prescindendo dai buoni effetti ottenuti<br />
nella profilassi animale, come quelli avuti<br />
nei bovini da Marzucclii in Italia, da Velii<br />
al Marocco e da Broq-Roiisseau e Urbain<br />
nei cavalli dell'Armata Francese del Le-<br />
. vante, anche nell'~ioino è stata tentata con<br />
buoni effetti che però meritano ulteriori<br />
coiifernie, I'entero-vaccinazione per le rna-<br />
lattie intestinali e la vaccinoterapia con gli<br />
antiviriis nelle pii1 svariate lesioni e nelle<br />
pii! varie malattie: foriincoli, osteoniielite,<br />
suppiirazioni varie, con tragitto fistoloso,<br />
paterecci, fleiiimoni ed ascessi, dacriocistiti,<br />
blefariti, ecc. In questi casi sono stati usati<br />
pensenients di compresse imbevute dei fil-<br />
trati di ciiltura dei diversi germi (anti virus)<br />
con risultanti sempre confortanti e rapidi.<br />
Sono stati iniettati nelle sierose .in casi<br />
di pleuriti purulente da streptococchi, di<br />
peritoniti; applicati siigli organi genitali<br />
in casi di infezioni p~ierperali. Già si pre-<br />
para un antivirus gonococcico; si combinano<br />
varii antivirus seguendo 1' idea che diversi<br />
possono essere i microbi che sostengono<br />
un' irifezione.<br />
Come si vede il campo d'applicazione<br />
si va sempre più estendendo ed ha delle<br />
attuabilità indefinite. Naturalmente è ovvio<br />
che come si estende questa pratica tera-<br />
peutica, fondata sulla vaccinoterapia e<br />
sulla vaccinoprofilassi, va restringendosi il<br />
canipo della sieroterapia.<br />
Del resto il Besredka ha creduto di tro-<br />
vare la ragione dei successi di questa, nei<br />
casi in cui è indiscutibilmente vantaggiosa.<br />
Per esenipio per il siero antistreptococcico<br />
Egli giustamente pensa che non sono certo<br />
gli anticorpi, contenuti in proporzioni sva-<br />
riatissime, a cui devesi l'efficacia curativa<br />
/<br />
1 ma forse alla presenza di antivirus specifico<br />
formatosi nel sangue dei cavalli siero<br />
produttori durante la vaccinazione. E per<br />
I il siero antimeningococcico, partendo dal<br />
i fatto che per essere utile bisogna che sia<br />
iniettato nelio speco vertebrale, cioè a coii-<br />
tatto con le celliile ricettive per i menin-<br />
gococchi, cosa vieta di pensare che sia<br />
l'eventuale antivirus nel siero contenuto<br />
che immunizzi dette cellule? E ciò è tanto<br />
piìi probabile in quanto nel caso della<br />
vaccinoterapia, questa avrebbe il solo scopo<br />
'<br />
di proteggere, con il meccanisnio già detto<br />
I le cellule ricettive che non sono ancora<br />
i<br />
1 ~<br />
aminalate, in iliodo che I' infezione non<br />
possa progredire, ma non esplicherebbe<br />
1;<br />
nessiiiia azione sii quelle già aminalate che<br />
"<br />
subirebbero la loro sorte. Circoscrivendosi<br />
i focolai d'infezione ne deriverebbe però<br />
sempre una più grande probabilità di guarigione.<br />
Dobbiamo dunque abbandonare la pra-<br />
'<br />
tica della sieroterapia-e negare agli anticorpi<br />
anche il più piccolo posticino al<br />
sole? <strong>La</strong> scienza non ha ancora detto I'ull<br />
tima parola. Resta intanto per gli anticorpi<br />
incontestato tutto il cainpo dell'immunità<br />
antitossica. Per quella antibatterica devono<br />
accontentarsi di vedersi sostituiti forse da<br />
altri nuovi dèi. Come abbiamo visto, per<br />
'<br />
molte infezioni già viene loro negato qualunque<br />
compartecipazione, per altre viene<br />
per ora solo niersa in dubbio. Del resto<br />
forse è una sorte meritata come quella di<br />
tutti i tiranni. Gli anticorpi hanno avuto<br />
il torto di essersi fatti trovare troppo siste-<br />
1 maticamente nelle nostre ricerche cliniche<br />
/ e sperimentali. Ma la colpa non è tutta<br />
loro. Certamente il loro ufficio essi lo ca-<br />
I pivano e IO compiono nia forse non è<br />
qiiello che noi ostinatamente abbiamo ad<br />
essi attribuito per tanto tempo.
~ m ~ m ~ m m r n m ~ m ~ m m ~ ~ r<br />
Considerazioni sulla Patogenesi e Terapia delle Anemie<br />
f perniciose puerperali D<br />
@Jmmrxmmmm~mm~~mmmmmmm<br />
Prof. FIORENZO CLAUSER, Direttore della Divisione Ostetrica dell'ospe-<br />
dale « Principessa di Piemonte » Bergaino.<br />
Vi sono in medicina alcuni argomenti,<br />
che hanno quasi periodicamente l'onore<br />
d'essere portati all'ordine del giorno da<br />
una serie di lavori espeiimentali e clinici,<br />
coi quali il processo morboso in questione<br />
viene studiato di nuovo sotto i vari punti<br />
di vista derivanti dalle applicazioni pra-<br />
tiche di varie scienze sussidiarie della<br />
medicina e dello sfruttaineiito dei pro-<br />
gressi realmente compiuti da alcune bran-<br />
che mediche, come la chimica fisiologica,<br />
la fisica chimica, la farinacologia, ecc.<br />
Tale fatto ha un significato ben netto, per<br />
quanto doloroso, -essendo indizio che ad<br />
onta di tutti gli sforzi compiuti, molto si<br />
ignora ancora o sulla eziologia o siilla<br />
patogenesi della malattia, che viene fatta<br />
oggetto di tanti studi, oppure ancora, che<br />
la terapia si è mostrata insufficiente o<br />
addirittura impotente.<br />
Fra questi processi morbosi figura anche<br />
l'anemia perniciosa puerperale.<br />
Questa malattia, veramente terribile per<br />
l'enorme percentuale di mortalità che solo<br />
da poche altre malattie è eguagliata o<br />
superata, presenta ancora molti punti<br />
oscuri nel suo quadro nosologico, che<br />
non poterono essere risolti dalle ricerche,<br />
pure numerosissime, finora compiute,<br />
basti ricordare le interminabili discussioni<br />
sulla sua patogenesi e la insufficienza<br />
spesso palese dei mezzi terapeutici adot-<br />
tati per combatterla.<br />
Se noi diamo uno sguardo generale al<br />
carattere dei lavori sperimentali e delle<br />
ricerche cliniche fatte sull'anemia perni-<br />
ciosa criptogenetica in generale e su quella<br />
puerperale in particolare, possiamo di-<br />
stinguere quasi nettamente quattro pe-<br />
riodi, che segnano altrettante tappe in<br />
avanti nello studio di questo processo.<br />
In uri primo periodo prevale lo studio<br />
dei siritomi -clinici ed in base al chiaro,<br />
seppure variopinto quadro, sintomatolo-<br />
gi'co risultante, si tentò una prima indi-<br />
vidualizzazione dell' anemia perniciosa,<br />
che fu resa più completa e precisa nel<br />
secondo periodo, che potrebbe essere<br />
definito periodo delle ricerche ematolo-<br />
giche ; da queste nacque il concetto di<br />
malattia essenziale e primitiva del midollo<br />
delle ossa. Successe un periodo di ricer-<br />
che fisico-chimiche su sangue in toto, sui<br />
globuli rossi, sul siero ecc., e finalmente<br />
da ultimo, incominciando a vacillare il<br />
concetto patogenetico di processo essen-<br />
ziale primitivo del midollo osseo, le ri-<br />
cerche si estesero a tutto il complesso<br />
meccanismo delle correlazioni funzionali<br />
fra le ghiandole a secrezione interna, di<br />
cui è recentissimo e tipico per il suo<br />
esclusivismo il lavoro di Stephan, il quale<br />
riduce il problema patogenetico dell'ane-<br />
mia perniciosa ad un antagonismo fra le<br />
ghiandole surrenali e la milza.<br />
Se. il risultato di tali ricerche si con-
cretò praticaniente nella deiinizione di<br />
una sintomatologia ben determinata e nella<br />
descrizione di un quadro classico delle<br />
modificazioni morfologiche del sangue,<br />
ben poco si ottenne invece che servisse<br />
a chiarire l'essenza stessa della malattia.<br />
Fra tutte le varie teorie enunciate a<br />
questo proposito, mi sembra opportuno<br />
ricordare per ora solo le due più impor-<br />
tanti, ai concetti fondamentali delle quali<br />
si possono ricondurre in estrema analisi<br />
quasi tutte le altre.<br />
Secondo la prima, sostenuta da Ehrlich<br />
al Congresso di Medicina interna già nel<br />
1892, l'anemia perniciosa sarebbe dovuta<br />
ad una alterazione inorfologica e fun-<br />
zionale del midollo osseo, alla cosidetta<br />
degenerazione megaloplastica, che a sua<br />
volta sarebbe determinata da tossici di<br />
varia provenienza circolanti nel sangue.<br />
In conseguenza di questa azione tossica<br />
si avrebbe un ritorno della eritropoiesi<br />
al tipo embrionale ed un'insufficienza<br />
della leucopoiesi.<br />
Seguendo questo concetto anche Nageli<br />
ritiene l'anemia perniciosa come un com-<br />
plesso sintomatico, che può essere de-<br />
terminato da varie cause, ma che si tra-<br />
duce senipre in un'unica tipica alterazione<br />
funzionale del midollo osseo. Si tratte-<br />
rebbe dunque non di una unità morbosa,<br />
ma di unJunica lesione organica (Erch).<br />
Quasi contemporaneamente però Birch-<br />
Hirschfeld avanzò l'ipotesi che la distru-<br />
zione aumentata degli eritrociti potesse<br />
avere una importanza maggiore che non<br />
il disturbo nella loro neoformazione.<br />
Questo concetto andò un po' alla volta<br />
sempre più avvalorandosi, tanto che Mo-<br />
rawith arrivò fino ad ammettere, con<br />
molti altri autori, che le modificazioni ri-<br />
scontrate nel midollo osseo non doves-<br />
sero rappresentare altro che un processo<br />
compensatorio, una spxie di reazione<br />
dell'organisnio tendente a combattere la<br />
aumentata distruzione degli eritrociti.<br />
L1emolisi dunque costituirebbe il fatto<br />
primitivo, la modificazione del midollo<br />
osseo la reazione secondaria; sempre se-<br />
condo Morawitz gli eritrociti circolanti<br />
sarebbero lesi nella loro resistenza da<br />
qualche tossico presente nel sangue e<br />
verrebbero in seguito distrutti rapida-<br />
mente fuor dalla circolazione sanguigna,<br />
nel fegato e nella milza; da ciò la sua<br />
definizione di a anemia cronica emolitica~.<br />
In appoggio a questo concetto verreb-<br />
bero alcuni fatti di comune osservazione<br />
nelle aiieniie perniciose come la emosi-<br />
derosi di vari organi, specialmente del<br />
fegato, l'aumento nellleliminazione della<br />
urobilina e il colorito talvolta sub-isterico<br />
della pelle di queste malate, tutti feno-<br />
meni che si possono spiegare con una<br />
enorme distruzione di eritrociti per opera<br />
di eniolisine di varia provenienza.<br />
Si ignora però tuttora quali e di che<br />
natura siano queste emolisine, per cui la<br />
definizione d'anemia perniciosa criptoge-<br />
netica può ancora valere per la grande<br />
maggioranza di queste forme di anemia:<br />
fanno eccezione le anemie da sifilide, da<br />
botriocefalo e da gravidanza.<br />
Che lo stato puerperale costituisca un<br />
fattore molto importante nel determinare<br />
il manifestarsi di un'anemia<br />
un'osservazione che risale ad un'epoca<br />
abbastanza remota relativamente, allo<br />
studio delle anemie; difatti già Biermer,<br />
Gusserow, Graefe ed altri cultori di ema-<br />
tologia richiamarono l'attenzione sull'im-<br />
portanza di questo momento eziologico<br />
e Eichhorst in una sua pubblicazione del<br />
1876 su 50 casi di anemia perniciosa che<br />
colpirono delle donne, ne' attribuisce 29<br />
alla gravidanza.
Questo concetto fu in seguito ripetuta-<br />
mente avversato e perchè le osservazioni<br />
cliniche di questo genere divennero piu<br />
rare, e perchè non si trovava una spie-<br />
gazione soddisfacente del meccanismo per<br />
cui una gravidanza potesse determinare<br />
una così grave forma di anemia. Non bi-<br />
sogna inoltre dimenticare che nelle vec-<br />
chie statistiche, in rapporto alle condi-<br />
zioni in cui si trovavano allora gli studi<br />
di ematologia, si hanno spesso dei reperti<br />
ematologici incompleti o addirittura gli<br />
esami del sangue mancano del tutto, co-<br />
sicchè sono possibili gli errori diagno-<br />
stici con altre forme di anemia, come per<br />
esempio con anemie secondarie ad emor-<br />
ragie. Per queste ragioni vari autori, e<br />
fra questi in un'epoca abbastanza recente<br />
Grawitz e Kurter, negarono alla gravi-<br />
danza qualsiasi importanza eziologica nei<br />
riguardi del17anemia perniciosa.<br />
I ginecologi invece si mantennero in<br />
gran parte fedeli al concetto primitivo,<br />
come risulta in modo evidente dalle mol-<br />
teplici raccomandazioni di interrompere<br />
presto la gravidanza onde fare una terapia<br />
causale dell'anemia.<br />
Fra coloro che considerano lo stato<br />
puerperale come frequente e spesso come<br />
il più grave fattore determinante l'anemia<br />
perniciosa, ricorderb i nomi di Merletti<br />
Bertino, Residelli, Naegeli, Gerhardt, Mo-<br />
rawitz, Furk, <strong>La</strong>zarus e molti altri.<br />
Dalle poche citazioni bibliografiche fin<br />
qui fatte si vede di già quanto sia com-<br />
plesso questo problema, sopratutto per<br />
quanto riguarda i rapporti fra stato puer-<br />
perale e anemia perniciosa, ed è fuori<br />
dubbio che chi cerca di farsi un concetto<br />
chiaro di tutte queste questioni sui libri<br />
delle anemie, finisce collo smarrirsi in<br />
un labirinto d'opinioni, teorie e suddivi-<br />
sioni, spesso contrastanti fra di loro,<br />
tanto da richiamare alla memoria quanto<br />
scrisse Zweifel in riguardo alla eclam-<br />
psia : che nel campo dell'alta sierologia<br />
tutto è ancora vago e vacillante; questo<br />
pensiero si potrebbe riferire all'eniato-<br />
logia per quanto riguarda le anemie. Ve-<br />
diamo ora che cosa ci insegna I7osser-<br />
vazione clinica.<br />
Dall'anamnesi di tutte le mie pazienti<br />
risulta in modo chiarissimo, che I' inizio<br />
della malattia avviene senza eccezione<br />
durante la gravidanza, non prima di essa,<br />
non in puerperio; precisando maggior-<br />
mente l'epoca in cui dall'aggravamento<br />
dei vari sintomi venne a concretarsi il<br />
quadro minaccioso dell' aneniia grave,<br />
possiamo dire che risulta perfettamente<br />
confermata l'osservazione di altri autori<br />
(Merletti, Bertino, Clivio, ecc.) che tali<br />
forme morbose insorgono nella seconda<br />
metà della gravidanza, di modo che si<br />
b costretti ad ammettere un' influenza<br />
qualunque essa sia, dello stato gravidico<br />
nel determinare I' insorgere della ma-<br />
lattia.<br />
Questa influenza è stata a varie riprese<br />
negata da vari ematologi, sopratutto te-<br />
deschi, i quali avanzarono come obbie-<br />
zione l'estrema rarità dei casi veramente<br />
dimostrativi fra i numerosi descritti: (Esch).<br />
Questa obbiezione è in uno strano accordo<br />
con quanto scrisse Bowland in un suo<br />
lavoro, che i casi conosciuti di anemia<br />
perniciosa o emolitica (secondo la sua<br />
definiiione) in gravidanza fino al 1917<br />
fossero 23 1 I casi' di questa malattia os-<br />
servati in Italia (sopratutto nella Clinica<br />
Ostetrico-Ginecologica di Parma) e al-<br />
l'estero, sopratutto a Zurigo, sono al<br />
giorno d'oggi innumerevoli e fra di essi<br />
sono numerosi quelli che presentano tanto<br />
nelle alterazioni nel sangue, che nella sin-<br />
tomatologia generale e purtroppo anche
all'autopsia, il quadro clinico dell'anemia<br />
perniciosa. Non è perciò piu possibile<br />
negare la comparsa di tali anemie, rigo-<br />
rosamente studiate, durante la gravidanza.<br />
Un' altra obbiezione contro il valore<br />
eziologico della gravidanza si basava sul<br />
fatto che il parto, sia spontaneo, che pre-<br />
maturo provocato non dovrebbe mai por-<br />
tare. ad una netta modificazione nel de-<br />
corso della malattia - (<strong>La</strong>bendizincki); si<br />
sosteneva che qualora la gravidanza si<br />
trovasse realmente in rapporto causale<br />
colla malattia, appena essa fosse cessata<br />
dovrebbe aversi un immediato niigliora-<br />
mento. Bisogna riconoscere che nel mag-<br />
gior numero dei casi subito dopo il parto<br />
si osserva un aggravarsi del inale e tal-<br />
volta si ha la morte della paziente. L'itn-<br />
portanza di tale obbiezione sembra a pri-<br />
ma vista tanto più grave in quanto che è<br />
un fatto noto e che io ho osservato co-<br />
stantemente in tutti i miei casi, che il<br />
parto si svolge in queste malate in modo<br />
molto rapido con scarse sofferenze e con<br />
scarsissima perdita di sangue, quasi che<br />
la natura provvedesse affinchè queste<br />
donne già profondamente indebolite e<br />
gravemente aneniizzate non abbiano a<br />
perdere ulteriormente sangue al momento<br />
del parto. Tuttavia anche questa obbie-<br />
zione può essere facilmente confutata.<br />
In primo luogo non si può ammettere<br />
che le sostanze tossiche che hanno de-<br />
terminato la malattia e che circolano nel<br />
sangue, possano essere immediatamente<br />
eliminate dall'organismo in seguito al-<br />
l'espulsione del feto e degli annessi.<br />
Anche il peggioramento successivo al<br />
parto si può facilmente spiegare. <strong>La</strong><br />
puerpera ha sempre un aspetto piu ane-<br />
mico della gestante, fatto che pub essere<br />
messo in rapporto coll'abbassamento della<br />
pressione sanguigna che si verifica dopo<br />
il parto anche in condizioni fisiologiche<br />
e colle modificazioni nella distribuzione<br />
del sangue. Inoltre è ben noto che ogni<br />
eccesso di lavoro che venga imposto ad<br />
un organismo affetto da anemia grave<br />
dichiarata, ha un'azione dannosa sull'or-<br />
ganismo stesso ; per cui si rende facil-<br />
mente comprensibile un peggioramento,<br />
sia pure passeggero, come conseguenza<br />
di quel maggior consumo di energia, che<br />
si verifica durante un parto, per quarito<br />
esso si svolga in modo rapido ; questo<br />
peggioramento può infine essere ancora<br />
aggravato dalla perdita di sangue che<br />
accompagna il parto e che anche se di<br />
brevissime entità, può farsi risentire sul-<br />
l'organismo cosi gravemente indebolito,<br />
come pure dalla lochiazione e dalla se-<br />
crezione lattea.<br />
Il complesso di tutti questi fattori spiega<br />
facilmente i peggioramenti osservati in<br />
puerperio, c.he possono alla loro volta<br />
essere passeggeri o condurre alla morte,<br />
sempre però a seconda della gravitA che<br />
la malattia aveva raggiunto già prima<br />
del parto. Qualora questo periodo sca-<br />
broso di pochi giorni venga superato<br />
dalla paziente, si vede inimediatamente<br />
subentrare un miglioramento progressivo,<br />
che talvolta è cosi subitaneo da giustifi-<br />
care il terniine di crisi della malattia.<br />
Un altro fatto viene ancora ad infirmare<br />
il valore della obbiezione surricordata ed<br />
è I1estrenia rarità dei casi in cui si sia<br />
verificato un miglioramento o la guari-<br />
gione di questa malattia durante la gra-<br />
vidanza, ad onta di tutte le cure prati-<br />
cate. Nella letteratura, che io ho consul-<br />
tato molto attentamente a questo riguardo,<br />
gli unici casi di grave anemia puerperale<br />
in cui si abbia avuto un miglioramento<br />
gi8 durante la gravidanza sono il caso di<br />
Weber, quello di Gerhardt, quello di
Avezzù e un caso da me osservato nella<br />
Clinica di Padova. All'infuori di queste<br />
4 eccezioni da tutte le altre osservazioni<br />
fatte risulta con impressionante concor-<br />
danza, che non si ebbe nè miglioramento<br />
nè guarigione se non dopo che la gravi-<br />
danza era cessata, sia in seguito a parto<br />
spontaneo o provocato.<br />
Se il dogma a cessante causa, cessat<br />
effectus %, ha di essere citato in rnedi-<br />
cina, mi sembra che questo sia il caso<br />
di farlo.<br />
Tutte le obbiezioni dunque finora mosse<br />
contro il valore eziologico della gravi-<br />
danza in questa malattia, non reggono<br />
ad una critica severamente condotta.<br />
E fuori dubbio che nella gravida sus-<br />
siste, almeno in potenza, iina certa pre-<br />
disposizione ai processi einolitici, che<br />
può palesarsi evidentemente in particolari<br />
condizioni patologiche, come nell'emo-<br />
globinuria gravidica (Brauer, Meinhold),<br />
nell'ittero delle gravide che può ripre-<br />
sentarsi nelle gravidanze successive, (Ahl-<br />
feld, Schaffer, Rolleston, ecc.) ed in certe<br />
diatesi eniorragiche, che compaiono du-<br />
rante la gravidanza.<br />
In base a queste conoscenze di fisio-<br />
patologia della gravidanza, Esch con altri<br />
Autori crede di poter concludere che il<br />
nieccanismo d'azione dello stato puerpe-<br />
rale nel determinare le anemie si svolga<br />
in base ad un processo emolitico, che<br />
sarebbe il fatto primitivo, mentre le mo-<br />
dificazioni del midollo osseo sarebbero<br />
ad esso'secondarie, egli viene in tal modo<br />
a conclusioni nettamente opposte a quelle<br />
di Nageli e Oettingen che si mantengono<br />
fedeli al concetto di lesione primitiva,<br />
pure tossicogena, del midollo osseo.<br />
Sia che si voglia ammettere a base<br />
dell'anemia puerperale un processo emo-<br />
litico, oppure una lesione del midollo<br />
osseo, resta bene assodato un fatto inop-<br />
pugnabile ed è che il processo stesso è<br />
dovuto ad un quid tossico, che si trova<br />
in stretto rapporto collo stato di gravi-<br />
danza.<br />
Mettendo a capo delle nostre conside-<br />
razioni patogenetiche sull'anemia puer-<br />
perale il fattore tossico entriamo inevi-<br />
tabilmente nel campo delle ipotesi sul-<br />
I'eziologia dell'anemia perniciosa, che le<br />
ricerche rrioderrie tendono senipre più a<br />
spogliare di quei veli misteriosi, in cui<br />
l'aveva avvolta la sua vantata criptoge-<br />
nesi e veniamo a classificare questa ma-<br />
lattia fra le autointossiqazioni gravidiche.<br />
Nei riguardi dell'eziologia e della pato-<br />
genesi delle gravi anemie piierperali si<br />
deve ammettere dunque che esse sono<br />
la conseguenza di un'autointossicazione<br />
gravidica in donne che presentano una<br />
predisposizione congenita o acquisita alle<br />
anemie, di modo che le tossine circolanti,<br />
pur agendo su tutti gli organi colpiscono<br />
a prevalenza il sangue e il midollo osseo<br />
determinando le mcdificazioni sanguigne<br />
e midollari ben conosciute.<br />
Per quanto riguarda la sintomatologia<br />
generale ed il decorso clinico delle gravi<br />
anemie peuperali dobbiamo fare rilevare<br />
il modo subdolo di inizio della malattia,<br />
che è caratteristico pure delle anemie<br />
perniciose. I primi disturbi non si hanno<br />
generalmente che verso la meta della<br />
gravidanza e non sono dapprima tali da<br />
preoccupare subito la paziente e i pa-<br />
renti.<br />
Essi consistono per lo più in adinamia,<br />
facile esaurimento, inappettenza e ven-<br />
gono considerati come innocui fenomeni<br />
della gravidanza. Ben presto però si in-<br />
comincia ad osservare il pallore della<br />
cute progressivamente accentuantesi, cui<br />
si aggiungono altri sintomi come cardio-
palmo, ambascia respiratoria, talvolta ron-<br />
zio alle orecchie, disturbi visivi, emor-<br />
ragie nasali, gengivali, edemi alle estre-<br />
mitA inferiori, mentre lo stato di nutri-<br />
zione generale sembra ancora abbastanza<br />
buono, pur essendo i disturbi gastro-in-<br />
testinali costanti e spesso assai gravi.<br />
Accanto alle modificazioni sanguigne<br />
giA descritte si osserva poi un accelera-<br />
mento del polso, flaccidezza della musco-<br />
latura con tessuto adiposo sottocutaneo<br />
ben conrsevato, aumento nell'eliminazione<br />
dell'urobilina. Molto spesso si avvertono<br />
pure soffi anemici al cuore, rumore di<br />
trottpla sulle giugulari e si riscontra<br />
aumento di volume della milza e talvolta<br />
anche del fegato.<br />
Tutti questi fenomeni si sviluppano e<br />
si accentuano parallelamente col progre-<br />
dire della gravidanza.<br />
Nel maggior numero dei casi il parto<br />
avviene prima che la gravidanza abbia<br />
raggiunto il suo termine.<br />
E osservazione generale che il parto<br />
in queste pazienti si svolge in modo ra-<br />
pido e con una scarsissirna perdita di<br />
sangue.<br />
Questo fatto si può spiegare con la<br />
relativa scarsith di ossigeno nel sangue<br />
di queste malate. Che l'ossigeno scar-<br />
seggi nel sangue delle anemiche è facil-<br />
mente comprensibile data la forte dimi-<br />
nuzione degli eritrociti e dell>emoglobina,<br />
ed è reso ancor più evidente dai disturbi<br />
respiratori e delllacceleramento compen-<br />
satore dell' azione cardiaca. Essendo nota<br />
in seguito alle esperienze di Max Runge<br />
e Palm, l'azione stimolante, che la man-<br />
canza di ossigeno nel sangue esercita<br />
sulla contrazione della muscolatura ute-<br />
rina mi sembra logico attribuire a questa<br />
azione la rapiditg del parto e la scarsitA<br />
della perdita sanguigna successiva.<br />
Un1 altra osservazione interessante ri-<br />
guarda i dolori del parto, che sono<br />
scarsi e in qualche caso si può dire<br />
assenti.<br />
In linea generale la diminuzione della<br />
sensibilith dolorifica è proporzionale alla<br />
gravitA della malattia ed è da attribuirsi<br />
allo stato di torpore in cui si trovano<br />
queste pazienti, probabilmente in seguito<br />
alla insufficiente ossigenazione.<br />
Ad onta delle condizioni favorevoli in<br />
cui si svolge il parto, generalmente nei<br />
giorni ad esso immediatamente succes-<br />
sivi, si osserva un aggravamento delle<br />
condizioni generali ; la debolezza si ac-<br />
centua, il polso si fa più frequente e<br />
piii piccolo, gli edemi si estendono, la<br />
dispnea si aggrava.<br />
Quando le pazienti muoiono predomi-<br />
nano i sintomi del coma, della stasi cir-<br />
colatoria e dell'edema polmonare.<br />
Quando invece le malate sopravvivono<br />
il miglioramento avviene in un modo<br />
lento e progressivo, oppure talvolta in<br />
modo brusco a a crisi come ho visto in<br />
due dei miei casi.<br />
I processi febbrili che si hanno in puer-<br />
perio, sono dovuti, come 6 noto da lungo<br />
tempo (Clivio), a fenomeni putrefattivi<br />
intestinali o uterini, che acquistano una<br />
particolare importanza dato lo stato di<br />
scarsa resistenza organica di queste pa-<br />
zienti.<br />
Per quanto riguarda le recidive di que-<br />
sta malattia si può dire che pur scarseg-<br />
giando le notizie in proposito, appunto<br />
per questo esse devono essere estrema-<br />
mente rare o non verificarsi affatto. L'u-<br />
nico caso che mi è noto di recidiva a<br />
distanza di una grave anemia iniziatasi<br />
in gravidanza è quello del Turk, in cui<br />
la paziente però venne a morte con un
quadro sanguigno che ricordava quello<br />
della carcinosi del midollo osseo.<br />
Accennato così all'eziologia ed esposto<br />
il probabile meccanismo patogenetico<br />
delle anemie perniciose puerperali devo<br />
aggiungere qualche riga sulla terapia, che<br />
nella continua, affannosa ricerca di nuovi<br />
mezzi tradisce la sua impotenza piY o<br />
meno palese.<br />
A prescindere dal trattamento causale,<br />
interrompendo la gravidanza, sul quale<br />
ritornerò in seguito, si pu6 dire che<br />
tutte le altre cure tentate non hanno mai<br />
dato risultati veramente soddisfacenti.<br />
L'.uso dei preparati ferrugginosi, prima<br />
assai diffuso, è ora limitato ai casi in<br />
cui si abbia ipocromia, perchè è stato<br />
dimostrato che esso pub riuscire perfino<br />
dannoso nelle forme avanzate di anemia<br />
perniciosa ; l' emosiderosi osservata co-<br />
stantemente negli organi delle ammalate<br />
venute a morte in seguito a questa ma-<br />
lattia, starebbe anzi a dimostrare che si<br />
ha un accumulo di ferro, per cui il fab-<br />
bisogno dovrebbe essere sicuramente co-<br />
perto. <strong>La</strong> somministrazione di ferro può<br />
essere efficace invece in quelle forme<br />
che ricordano le cloroanemie.<br />
L'arsenico ha ancora molti sostenitori<br />
ed il suo uso è universale, pur essendo<br />
poco conosciuto il suo modo d'azione,<br />
che probabilmente consiste sopratutto in<br />
uno stimolo energico della cilogenesi.<br />
Debbo confessare che i risultati ottenuti<br />
coll'arsenico nei casi di anemia perni-<br />
ciosa puerperale osservati nella Clinica<br />
di Padova e nell'0spedale di Bergamo<br />
non furono molto brillanti. Anche la opo-<br />
terapia midollare ha dato dei risultati<br />
scarsissimi ed è ora quasi completamente<br />
abbandonata; del resto era difficile a<br />
spiegarsi anche teoricamente la possibile<br />
azione terapeutica del midollo rosso fre-<br />
sco di ossa di bue, sia somministrato per<br />
via gastrica che con iniezioni degli estratti<br />
glicerici.<br />
<strong>La</strong> rontgenterapia è ancora in esperi-<br />
mento, nè si possono riferire dati sicuri<br />
sui suoi risultati.<br />
<strong>La</strong> splenectomia ha dato realmente in<br />
qualche caso dei buoni risultati, ma solo<br />
temporanei, perchh dopo qualche tempo<br />
la sindrome morbosa si ripresentava in<br />
tutta la sua gravita; l'atto operativo stesso<br />
poi importa una mortalith molto rilevante<br />
(20°/,) e se il quadro clinico dellJanemia<br />
perniciosa puerperale 6 completamente<br />
sviluppato, basta uno sguardo alle con-<br />
dizioni generali delle pazienti per far<br />
passare la voglia a chiunque di sotto-<br />
porle ad un atto operativo di tale gravitli.<br />
Ricorderb solo di sfuggita il metodo<br />
del raschianiento del midollo osseo, che<br />
a quanto risulta dai casi pubblicati non<br />
da grandi risultati e non salva le pazienti<br />
dalle recidive; d'altronde dato il concetto<br />
che ci siamo formati sulla malattia in<br />
questione la sua esecuzione non è nep-<br />
pure logica, o almeno l'intervento è spro-<br />
porzionato allo scopo che si prefigge,<br />
che dovrebbe essere quello di stimolare<br />
gli organi emotopoietici.<br />
Per quanto riguarda le trasfusioni san-<br />
guigne non dobbiamo nasconderci i vari<br />
inconvenienti che troppo spesso le accom-<br />
pagnano.<br />
Non h raro osservare fenomeni di shock,<br />
forti rialzi termici con febbre alta 400,<br />
emoglobinuria, ecc. ; ma questo non è<br />
tutto. Si conoscono infatti anche dei casi<br />
mortali, e forse non tutti questi furono<br />
pubblicati. Sono molto istruttivi a questo<br />
proposito i tre casi di. morte in seguito<br />
a trasfusione sanguignadescritti da Schwei-<br />
tzer, Schafer e Grossmann.<br />
Tutti questi fenomeni che si possono
avere in seguito alla trasfusione sangui-<br />
gna diretta. si manifestano in modo an-<br />
cora più grave quando si inietti invece<br />
il sangue citratato, il cui uso è percib<br />
da ritenersi come assolutamente contro-<br />
indicato in tutte le gravi forme di anemia,<br />
per il pericolo inai prevedibile di uno<br />
shok letale (Yube, Bernhein, ecc.).<br />
Si deve ricordare infine che talvolta<br />
in seguito a trasfusioni sanguigne si è<br />
verificata la mortt: improvvisa di feti vi-<br />
tali che doveva essere attribuita esclusi-<br />
vaniente ai gravi fenomeni insorti nel-<br />
I' organismo materno e sopratutto alle<br />
forti oscillazioni della temperatura (Esch).<br />
Le iniezioni intramuscolari di sangue<br />
defibrinato avrebbero il vantaggio di essere<br />
assolutamente innocue e di non provocare<br />
dolore alcuno (Huber, Anerbacli, Wolf-<br />
sgruber, Kowler, Esch, ecc.); anche con<br />
esse però si verificano talvolta dei feno-<br />
meni sgradevo!i, come brividi e rialzi<br />
termici, e i successi terapeutici ottenuti<br />
sono scarsi e poco convincenti, come<br />
appare da un recente lavoro di Esch,<br />
che su 5 casi confessa di aver ottenuto<br />
qualche risultato solo in una paziente,<br />
nella quale però già prima dell' inizio<br />
della cura si avevan i segni di una vivace<br />
attività eritroblastica degli organi emato-<br />
poietici.<br />
Le trasfusioni sanguigne costituiscono<br />
dunque un intervento tutt'altro che indif-<br />
ferente per le pazienti e che non è perciò<br />
consigliabile nelle forme di anemia per-<br />
niciosa puerperale in cui lo shock pub<br />
colpire delle donne, la cui resistenza<br />
organica è ridottissima; tanto più che le<br />
conoscenze odierne hanno dimostrato che<br />
il sangue trasfuso agisce soltanio come<br />
stimolo sugli organi ematopoietici.<br />
Se noi accettiamo il concetto patoge-<br />
nico, che lega casualmente la anemia<br />
I<br />
perniciosa puerperale allo stato di gra-<br />
vidanza, non deve esistere esitazione al-<br />
I curia nel praticare quello che la natura<br />
stessa sembra indicarci col gran numero<br />
di parti prematuri spontanei che si ve-<br />
l rificano in tale malattia, nell' interrompere<br />
1 ' la gravidanza. Non bisogna attendere che<br />
la gravidanza si interrompa da sè ; indi-<br />
I zio questo che l'ammalata si trova ormai<br />
in condizioni molto gravi. Nè valgono a<br />
1 trattenerci dall'intervenire le considera-<br />
zioni di quelli Autori che dagli insuccessi<br />
avuti nella provocazione del parto pre-<br />
i<br />
maturo in queste ammalate furono indotti<br />
a ritenere sconsigliabile qualunque intervento<br />
di questo genere. È naturale che<br />
qualora troppo si attenda, le condizioni<br />
generali si aggravino in modo tale da<br />
rendere l'organismo incapace di reggere<br />
anche alla minima scossa.<br />
Le parole scritte dal Prof. Bertino quasi<br />
venti anni or sono, che la cura piiì<br />
proficua nei casi di anemia grave e? ancora<br />
rappresentata dall' interruzione della<br />
gravidanza 3, hanno sapore di attualità<br />
anche al giorno d'oggi e non sono state<br />
sufficientemente valutate se le statistiche<br />
degli esiti dell'aneinia perniciosa puerperale<br />
riportano ancora una mortalità che<br />
si aggira attorno al 40°/,.<br />
<strong>La</strong> vita del feto non deve preoccuparci<br />
di fronte a quella socialmenfe molto più<br />
importante della madre, che per lo più<br />
è una pluripara. D'altro canto sicome il<br />
maggior numero di queste ammalate si<br />
presenta alla nostra osservazione al settimo<br />
o all'ottavo mese, l'intervento si<br />
riduce alla provocazione di un parto prematuro,<br />
col quale si pub ottenere benissimo<br />
un feto vitale.<br />
E naturale che possano insorgere delle<br />
difficoltà e delle esitazimi qualora la<br />
diagnosi non sia certa.
Per lo più le ammalate vengono portate<br />
in Ospedale in condizioni tali da non<br />
permettere dubbio alcuno sulla vera na-<br />
tura del processo e da rendere possibile<br />
la diagnosi quasi alla semplice ispezione,<br />
sopratutto perchè i medici curanti non<br />
hanno dapprima il sospetto di una pos-<br />
sibile anemia perniciosa puerperale ed<br />
attribuiscono i disturbi alla gravidanza e<br />
alla leggera albuminuria, che spesso si<br />
osserva in tale malattia.<br />
Sarebbe perciò di grande importanza<br />
per la vita di queste ammalate che i me-<br />
dici pratici si abituassero a pensare alla<br />
possibilitti di questa grave complicazione<br />
della gravidanza, perchè solo allora le<br />
pazienti potrebbero essere sempre rico-<br />
verate in tempo utile nelle Cliniche o<br />
Ospedali.<br />
Si capisce che nessuno penserA mai<br />
ad interrompere la gravidanza in una<br />
donna che si trovi giti in stato comatoso,<br />
o con polso frequentissimo oscillante, o<br />
gravemente dispnoica con edemi diffusi<br />
a tutto il corpo ; ed in questo caso, la<br />
morte inevitabile.<br />
Si deve dunque lasciare all'esperienza<br />
dello specialista il giudizio sul momento<br />
opportuno di intervenire coll' interruzione<br />
della gravidanza, ricordando che nel for-<br />
mulare questo giudizio bisogna basarsi<br />
forse più sulle condizioni generali delle<br />
malate che non siti reperti degli esairii<br />
del sangue.<br />
Concludendo io ritengo che le amma-<br />
late di anemia perniciosa puerperale deb-<br />
bano essere ricoverate al piu presto pos-<br />
sibile negli Istituti opportuni, che qualora<br />
la diagnosi risulti assodata non si debba<br />
perdere tempo in inutili tentativi di cure<br />
mediche, che possono dare tutt'al piu<br />
dei miglioramenti passeggeri, nia si deb-<br />
ba senz'altro procedere all' interruzione<br />
della gravidanza, qualora naturalmente le<br />
condizioni della paziente non siano ormai<br />
aggravatissime; durante i1 parto è op-<br />
portuno stimolare I' azione cardiaca con<br />
i comuni cardiocinetici ; contemporanea-<br />
mente si devono iniziare le iniezioni di<br />
preparati arsenicali e la somministrazione<br />
di fegato ad alte dosi allo scopo di sti-<br />
molare energicamente I'attivitA eritrobla-<br />
stica del midollo osseo.<br />
Echi del Congresso Pediatrico.<br />
/l 21 Dic. u. S. a un Congresso tenutosi presso I' Uaiversità<br />
di Padova parteciparono 50 Pediatri veneti, che votarono<br />
un ordine del giorno favorevole alI' intensifiazione<br />
delle cure profilattiche e preventive ' della difterite.<br />
Siamo solidali anche noi per quanto riguarda le iniezioni<br />
di siero, sia pure ad alte dosi, a scopo profiattico e curativo;<br />
ma ci diclziariamo decisamente contrari a qualsiasi vaccinazione<br />
a carattere preventivo. Con questa moda della vaccino-profilassi,<br />
si dovebbe inoculare ogni sorta di vaccini: antipneumonico,<br />
antitifico, antigrippale, ecc. E i pericoli dell'amafilassi ?...
Prof. P. L. DELLA TORRE, Chirurgo Primario e Direttore dell'ospedale<br />
di Treviglio.<br />
Tra breve tempo, sotto l'alto patronato<br />
del Rettorato della Provincia di Bergamo,<br />
inizierà la sua attività il Centro neurolo-<br />
gico di profilassi delle malattie nervose<br />
e mentali cui andrà strettamente unito il<br />
Centro neurochirurgico per tutte quelle<br />
forme morbose del sistema nervoso -<br />
del cervello e del midollo in modo pre-<br />
cipuo - che gravitano nell'orbita della<br />
terapia operativa. Non i? chi non veda<br />
l'importanza fondamentale di questa isti-<br />
tuzione che per la prima sorge in Italia<br />
in tale veste completa, di ente benefico<br />
pubblico di assistenza medica e chirur-<br />
gica. Nessun atteggiamento dubitante di<br />
fronte al concetto della profilassi delle<br />
malattie neuro-mentali ; qualche incer-<br />
tezza di fede pub esservi e siissistere per<br />
la neuro-chirurgia, per la chirurgia del<br />
sistema nervoso centrale specialmente.<br />
Basterebbe ricordare, per non andar<br />
molto lontano, le vicissitudini dell'Isti-<br />
tuto neuro-chirurgico francese che sola-<br />
mente nel dicembre 1929 ha potuto final-<br />
mente sorgere, affermarsi e vivere per<br />
suo proprio ampio respiro dopo dician-<br />
nove anni di lunghi sforzi, di lotte contro<br />
scetticismi vacui ed avversioni irridenti,<br />
di fatiche eroiche che De Martel ha por-<br />
tato e sopportato con la fede di un poeta.<br />
L'Istituto neuro-chirurgico di Parigi 6<br />
oggi un esempio e un mònito. <strong>La</strong> neuro-<br />
chirurgia - e con questa vogliamo dire<br />
specialmente della chirurgia dei tumori<br />
del cervello e del midollo spinale -<br />
non ha oggi più motivo d'essere guar-<br />
data con la diffidenza paurosa e I'incre-<br />
dulità ironica di appena una ventina di<br />
anni or sono: quanto cammino in breve<br />
numero d'anni e quanta luce I<br />
Cotanta ascesa rapida e luminosa fu.<br />
resa possibile dal perfezionamento e dalla<br />
semplificazione della tecnica operativa<br />
cosi da conferire a questa branca chirur-<br />
gica uno spirito ed una manualitti spe-<br />
cialissimi, e, in modo specifico, dalla<br />
strettissima collaborazione che per impre-<br />
scindibile necessità si venne a stabilire<br />
fra neurologo e chirurgo.<br />
Nessuna meraviglia, perciò, se per lungo<br />
tempo e fino a pochi anni fa il medico<br />
si mostrasse scettico verso la chirurgia<br />
del sistema nervoso centrale o non pre-<br />
stasse fede affatto alla terapia operativa<br />
dei neoplasmi del cervello e del midollo;<br />
se il neurologo, pur vedendo nell'opera-<br />
zione l'unico mezzo terapeutico, evitasse<br />
o fosse restio ad inviare i propri malati<br />
al chirurgo; se i chirurghi stessi sentis-<br />
sero un effettivo disagio e nlostrassero<br />
una palese renitenza di fronte agli inter-<br />
venti chirurgici sull'organo più nobile,<br />
anatomicamente e fisiologicamente meno<br />
chiaro del corpo umano.<br />
In verità i primi - i medici pratici -<br />
non potevano formulare un giudizio be-
nevolo nè formarsi una sana convinzione rione diagnostica di chi gli è a fianco,,<br />
di fronte ai risultati operativi veramente<br />
disastrosi ; i neurologi vedevano nel chi-<br />
rurgo generale, non specializzato in ma-<br />
teria nevrologica, l'operatore strettamente<br />
manuale, incerto e pesante che non sa-<br />
peva trovare nella sua propria tecnica<br />
quella chiarezza, quella lievità e finezza<br />
pari alla nobilth dell'organo e della ma-<br />
teria che trattava; i chirurghi, infine, con-<br />
vinti che anche per tale chirurgia si do-<br />
vesse eccellere in rapidith e tecnica bril-<br />
lante, plasmavano le manualith operatorie<br />
sullo stesso ritmo e sullo stesso stile<br />
adottati per la chirurgia degli altri organi<br />
e si trovavano poi scoraggiati e disorien-<br />
tati di fronte agli inevitabili insuccessi.<br />
Oggi le cosi dette simbiosi neuro-chi-<br />
rurgiche, hanno segnato la giusta via e<br />
ben si è compreso quale valore fonda-<br />
mentale abbia per la esatta comprensione<br />
e sviluppo di questa branca chirurgica<br />
la stretta, dirb meglio, vincolata collabo-<br />
razione fra neurologo e neurochirurgo<br />
sussidiata a sua volta assai da viciiio dal-<br />
l'opera del radiologo, dell'oftalmologo,<br />
dell'otologo.<br />
P, bella posta ho detto neurochirurgo,<br />
ed effettivamente il chirurgo generico che<br />
si accinge ad impadronirsi di quella tec-<br />
nica particolarmente precisa ed oculata,<br />
lenta e leggera qual'è quella che I'ence-<br />
falo e il midollo richiedono, deve cono-<br />
scere con chiarezza l'anatomia e la fisio-<br />
logia di questi organi delicatissimi e<br />
sopratutto conoscerne la morfologia pa-<br />
tologica nel vivente.<br />
Solo con tale completezza manuale ed<br />
intellettuale il chirurgo diviene il vero<br />
collaboratore del neurologo : non più I'ar-<br />
tefice operante in luce non sua, ma I'ar-<br />
tista veggente che nel conforto delle fi-<br />
nezze dell'indagine e della descrimina-<br />
1<br />
discute con intelletto l' indicazione ope-<br />
ratoria ed intraprende con entusiasmo e<br />
con sorretta fede ogni più rischioso ma<br />
necessario intervento. Sarebbe cosa ideale<br />
che il neurologo fosse pure chirurgo, per<br />
1 1 quanto sia da ritenersi esser piU facile<br />
1<br />
1 ,<br />
che un operatore generico divenga buon<br />
neurochirurgo, che non un neurologo diventi<br />
buon operatore.<br />
Ogni intervento sul cervello e sul midollo<br />
spinale, specie per tumori, è sempre<br />
operazione severa, molte volte cosi<br />
seria, anche Ih dove non esistano o sorgano<br />
difficoltà tecniche di importanza,<br />
da porre la vita del paziente in grave<br />
pericolo.<br />
E questo purtroppo un triste appannaggio<br />
della chirurgia del sistema nervoso<br />
centrale, data la sua fragilità e la sua<br />
estrema differenziazione di materia e di<br />
funzione.<br />
Q<br />
<strong>La</strong> neurochirurgia, d'altra parte, non è<br />
più la chirurgia della sola scatola cranica<br />
e delle circonvoluzioni cerebrali come<br />
voleva il Bergmann; oggi l'audacia e la<br />
tecnica hanno efficacemente raggiunto regioni<br />
e zone sempre più riposte e delicate<br />
per nobilth di funzione e per importanza<br />
vitale, regioni che sembravano<br />
ancor pochi anni fa inaccessibili e al di là<br />
di ogni risorsa o realizzazione tecnica.<br />
I<br />
'i l<br />
Tumori dell'ipofisi e del chiasma, tumori<br />
endoventricolari dell'ependima e dei<br />
plessi coroidei, tumori del cervelletto,<br />
della ghiandola pineale, dell'angolo ponto-cerebellare,<br />
del ponte, del midollo allungato<br />
sono stati raggiunti ed operati<br />
, con successo; gliomi diffusi ed infiltranti -<br />
i hanno potuto essere asportati insieme a<br />
quasi tutto un emisfero cerebrale; meningectomie<br />
estese per meningiomi a<br />
placca della corteccia o per aracnoiditi<br />
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