pagina 2.pdf - Genetica e Immunologia Pediatrica

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secondaria ad ipoplasia polmonare. I reperti ecografici in utero che suggeriscono una prognosi peggiore includono polidramnios, idrope, ascite, sbandieramento mediastinico, lesioni completamente adenomatose, coinvolgimento polmonare bilaterale [16]. La prognosi a lungo termine, dei pazienti con CCAM con o senza lobectomia è generalmente buona [19, 20]. Sequestro polmonare È una malformazione caratterizzata da tessuto polmonare anomalo, non connesso all’albero tracheobronchiale, fornito di vascolarizzazione arteriosa sistemica proveniente spesso dall'aorta discendente toracica e meno frequentemente dall'aorta sottodiaframmatica. Il suo drenaggio venoso avviene attraverso il sistema azygos, le vene polmonari o la vena cava inferiore. Si distinguono due tipi di sequestro: intralobare, localizzato all'interno della pleura viscerale del polmone normale (75%), ed extralobare, localizzato al di fuori del polmone e rivestito di una pleura propria (25%) [4, 21]. Il sequestro polmonare congenito si forma per un anomalo sviluppo broncopolmonare dall'intestino anteriore, pertanto è possibile l'associazione con altre anomalie quali la malattia adenomatoide cistica soprattutto di tipo II, ernia diaframmatica, fistola tracheoesofagea, duplicazione intestinale, cardiopatie, oppure il riscontro di una comunicazione, anche non pervia, del bronco del sequestro con l'esofago o lo stomaco. La diagnosi di sequestro extralobare, spesso viene fatta in utero. All' ecografia appare come una massa solida iperecogena situata nel mediastino posteriore o sottodiaframmatica, e al doppler si visualizza una vascolarizzazione arteriosa di tipo sistemico. Se di grandi dimensioni, può determinare un effetto massa con spostamento del mediastino, idrope e morte del feto. Quando il sequestro sfugge alla diagnosi prenatale, viene diagnosticato occasionalmente talora in corso di intervento per ernia diaframmatica, o più frequentemente nei primi mesi o anni di vita tramite indagini radiologiche eseguite per distress respiratorio, difficoltà all’alimentazione, o complicanze quali, emorragie e scompenso cardiaco per shunt artero-venoso nel suo interno. A meno che vi sia una comunicazione con l’esofago, raramente causano infezione, non essendo connessi con l'albero tracheobronchiale [22]. Il sequestro intralobare invece generalmente viene diagnosticato più tardivamente, dopo i primi anni di vita, per polmoniti ricorrenti o persistenti, per un ascesso polmonare oppure per emottisi dovuta ad alterazioni arteriosclerotiche dei vasi arteriosi anomali. I batteri arrivano al tessuto sequestrato attraverso i pori di Kohn (ventilazione collaterale) dove per la scarsa ventilazione e l'assenza meccanismi di rimozione delle secrezioni, proliferano e determinano l’infezione. Talora l’infezione si instura nel parenchima polmonare adiacente anatomicamente normale, a causa del drenaggio inadeguato secondario a compressione da parte del tessuto sequestrato [2]. Alla radiografia del torace il sequestro intralobare, tipicamente appare come una opacità persistente a livello dei segmenti basale e posteriore del lobo inferiore (più spesso il sinistro), raramente coinvolge il lobo superiore o è bilaterale. Il sequestro extralobare appare nel 75-90% dei casi come un'opacità retrocardiaca, posteriore al lobo sinistro, a livello del diaframma. L’angio-TC è la tecnica di prima scelta per la valutazione ottimale del polmone sequestrato, il suo apporto vascolare, e nella valutazione preoperatoria del sequestro (Fig 3) ; l’ angio-RM è utile nei casi in cui la TC è controindicata per esempio nei pazienti con ipersensibilità al mezzo di contrasto iodato. L’angiografia in quanto invasiva è riservata a casi selezionati e prima di un’embolizzazione preoperatoria dell’arteria anomala che irrora il sequestro [21, 23]. Fig - 3a Immagine Angio-tc di in un bimbo di 7 anni: arteria sistemica aberrante che origina dall'aorta (singola freccia) e fornisce un segmento sequestrato nel lobo inferiore destro Fig - 3b drenaggio venoso del sequestro attraverso la vena polmonare in atrio sinistro (doppia freccia) caratteristica tipica di sequestro intralobare [23] Il trattamento di scelta consiste nella resezione chirurgica del sequestro, anche se asintomatico, per la conferma istologica, e per i rischi di emorragia, infezione e trasformazione neoplastica. In genere per il sequestro intralobare è preferita l’asportazione dell’intero lobo interessato. Diversi autori descrivono la possibilità di un trattamento toracoscopico (VATS o Video Assisted Thoracic Surgery) anche a pochi mesi di vita per entrambe le forme di sequestro [21, 23, 24]. Per il trattamento del sequestro extralobare è stata suggerita anche l'embolizzazione del vaso arterioso anomalo. Tale intervento non è però radicale perché rimangono i rischi di complicanze legati alla lesione (infezione e neoplasia). Alcuni autori suggeriscono l’ embolizzazione preoperatoria dell’arteria anomala prima della resezione di un sequestro intralobare [21, 23]. Enfisema lobare congenito È una rara anomalia del polmone caratterizzata dall’abnorme accumulo post-natale di aria in un lobo polmonare. Il lobo interessato per l’intrappolameto di aria si distende progressivamente causando compressione del circostante tessuto polmonare e spostamento del mediastino [25]. L’enfisema lobare è secondario ad un’ostruzione bronchiale estrinseca o intrinseca, primitiva o secondaria, oppure ad un'anomalia alveolare. In circa i 2/3 dei casi è correlato ad un’anomalia strutturale primitiva quale broncomalacia, atresia, stenosi bronchiale. Tra le anomalie alveolari primitive si include il lobo polialveolare, cioè un lobo ipersviluppato con un'istologia alveolare e vascolare normale ma con un eccessivo numero di alveoli, che agisce sugli altri lobi con un effetto massa. L’ostruzione bronchiale può essere secondaria a lesioni endobronchiali parzialmente reversibili (muco viscido, tappi di muco, tessuto di granulazione) o a lesioni estrinseche compressive (linfoadenopatie, anormalità dei grossi vasi, cisti broncogene) [2, 25]. In molti casi comunque la causa di un enfisema rimane sconosciuta. L' enfisema lobare congenito è una patologia molto rara, 2-3 volte più frequentemente nei maschi, interessa solitamente un lato, colpendo più frequentemente il lobo superiore sinistro (40-50% dei casi), il lobo medio destro nel 30-40%, il lobo superiore destro nel 20%, raramente i lobi inferiori o più lobi. Non è nota la causa di questa distribuzione. Fino al 12-20% dei casi può associarsi a cardiopatie congenite [25, 27]. I disturbi respiratori quali tachipnea, dispnea, tosse, cianosi, irrequietezza, secondari all’air-trapping e all’espansione progressiva del lobo affetto, compaiono nei primi giorni di vita nel 50% dei casi. Il 50% dei bimbi affetti diventano sintomatici più tardi ma comunque entro i primi 6 mesi di vita. La gravità del distress respiratorio è correlata all’estensione del tessuto polmonare funzionante. L’esame obiettivo del bambino con enfisema lobare può rilevare un'asimmetria del torace, un' iperfonesi focale con diminuzione del murmure vescicolare nel lato affetto. La radiografia del torace è di aiuto nella diagnosi anche se non definitiva. Aspetti radiologici indicativi di enfisema sono l’iperdiafania del lobo coinvolto, un ampliamento degli spazi intercostali, lo spostamento controlaterale del mediastino, la compressione o l’atelettasia del polmone adiacente, l’appiattimento del diaframma omolaterale (fig 4). Fig 4 - Rx torace di un neonato di 22 giorni con enfisema polmonare sinistro: sovra distensione del lobo superiore sinistro con spostamento del mediastino a destra, e il collasso del polmone omolaterale [27 La diagnosi differenziale si pone con il pneumotorace radiologicamente simile: nell’enfisema è quasi sempre visibile la trama broncovascolare del polmone adiacente compresso, mentre nel pneumotorace l’intero polmone appare collassato all’ilo [2, 4]. La TC o la RM sono utili nei casi dubbi e forniscono migliori dettagli anotomici. La broncoscopia può essere utile per escludere tappi di muco, corpi estranei endobronchiali anomalie strutturali dei bronchi su cui poter intervenire. Potrebbe essere usata in tutti i pazienti che sono candidati al trattamento conservativo o prima di un intervento chirurgico [2, 25]. Nei neonati e nei bambini con grave distress respiratorio il trattamento di scelta è la lobectomia perché la storia naturale della malformazione prevede la progressione verso l'insufficienza respiratoria, un’elevata mortalità e persistenza dell' enfisema nel 75% dei sopravvissuti. Diversi studi sono a favore di un atteggiamento conservativo nel bambino asintomatico poiché la probabilità di un improvviso scompenso è molto bassa [25, 27]. L'enfisema lobare congenito è tipico del bambino piccolo a termine, e va distinto dalla malattia enfisematosa tipica del neonato prematuro sottoposto a ventilazione meccanica a pressione positiva che colpisce soprattutto il lobo inferiore destro e si presenta con un enfisema interstiziale ed aree multiple di iperinflazione locale. Nell’enfisema acquisito del pretermine il trattamento medico di supporto è la terapia di scelta, perché in genere va incontro a risoluzione nell'arco di mesi. La chirurgia è indicata solo in alcuni casi non rispondenti nel tempo al trattamento medico. A lungo termine i risultati della lobectomia sono buoni, con bassa mortalità. Agenesia e aplasia polmonare L’agenesia polmonare consiste nella mancanza dell'intero polmone con il suo albero bronchiale, determinata dalla mancata formazione dell'abbozzo bronchiale dalla trachea. L’eziologia non è nota, sebbene fattori genetici, teratogeni e meccanici siano stati proposti come possibili cause. È una patologia molto rara (nella sua forma isolata, 1 ogni 10.000-15.000 autopsie), e colpisce con uguale incidenza i due lati del polmone e i due sessi [2, 4]. Generalmente è unilaterale ma sono stati descritti anche rari casi di agenesia polmonare bilaterale. Si associa in oltre il 50% dei casi ad altre anomalie congenite, quali cardiopatie, atresia dell'esofago, anormalità scheletriche, malformazioni genitourinarie, sindrome di Vater [28]. Dal punto di vista anatomico manca la cavità pleurica dal lato affetto e il polmone controlaterale ha una struttura normale, ma presenta un’ipertrofia compensatoria, anche nel feto [2].
La classificazione storica di Schneider prevede 2 tipi principali di agenesia polmonare: • I tipo: caratterizzato dall'assenza completa di tessuto bronchiale e alveolare; • II tipo: caratterizzato dalla presenza di elementi bronchiali maggiori con assenza di alveoli. In quest'ultimo tipo si parla anche di aplasia polmonare [2, 29]. La differenza tra agenesia e aplasia polmonare effettivamente è solo radiologica ed endoscopica con la dimostrazione della presenza di un abbozzo bronchiale. La presentazione clinica dell’agenesia è variabile: occasionalmente può essere asintomatica, a volte si manifesta con sintomi respiratori specifici, altre volte con i sintomi relativi alla malformazione associata. I sintomi respiratori specifici vanno dalla dispnea all'intolleranza allo sforzo, alla mancata crescita, alle bronchiti e polmoniti ricorrenti. Frequentemente i pazienti affetti vanno incontro a insufficienza polmonare cronica progressiva e alla morte. Ciò avviene più frequentemente in caso di agenesia polmonare destra che si associa ad una rotazione in senso orario e verso destra del cuore e dei grossi vasi, alla deviazione delle strutture mediastiniche nell'emitorace destro vuoto, che viene occupato dall'erniazione compensatoria dell’unico polmone. Questo arrangiamento delle strutture mediastiniche porta ad una compressione della trachea distale e del bronco principale sinistro tra arco aortico, arteria polmonare sinistra, dotto arterioso e colonna vertebrale. All'esame obiettivo si può osservare: asimmetria del torace e nei bambini più grandi scoliosi, riduzione o assenza del murmure vescicolare [2, 30]. La diagnosi di agenesia polmonare può essere inizialmente sospettata alla radiografia al torace che mostra un emitorace piccolo, completamente opaco associato a spostamento delle strutture mediastiniche e del diaframma (fig 5). Generalmente il polmone controlaterale è normale ma presenta iperinflazione compensatoria e formazioni di ernie lungo la linea mediana. I corpi delle vertebre toraciche possono a loro volta presentare una segmentazione anomala [4]. Deve essere differenziata dall’atelettasia e dall’ernia diaframmatica con l’ausilio delle indagini strumentali. La TC convenzionale in genere conferma la diagnosi rivelando l’assenza del parenchima polmonare e dell’albero bronchiale. L’ecocardiografia, in maniera non invasiva mostra l’assenza del ramo principale dell’arteria polmonare. Altre indagini più invasive quali broncografia, broncoscopia e angiografia possono essere riservate a casi particolari [4, 31]. L’aspettativa di vita nel neonato affetto da agenesia polmonare, anche isolata, è inferiore rispetto al bambino normale: per l’agenesia polmonare destra si calcola sia in media di 6 anni, mentre per l'agenesia polmonare sinistra di 16 anni [2, 31]. Probabilmente questa differenza è dovuta alla più frequentemente associazione dell’agenesia destra con lo spostamento mediastinico con distorsione di grossi vasi e bronchi [28]. Coloro che sopravvivono presentano difficoltà respiratoria e muoiono quasi tutti per polmonite o insufficienza respiratoria. L’agenesia bilaterale è incompatibile con la vita. La prognosi è anche influenzata dalla presenza di altre anomalie associate. La terapia prevede il supporto respiratorio non invasivo e soprattutto il trattamento aggressivo delle infezioni. Gli interventi chirurgici devono essere limitati al trattamento delle principali malformazioni associate. Nei casi con importante sintomatologia respiratoria, può essere preso in considerazione il posizionamento di una protesi per prevenire lo spostamento del mediastino e le sue complicanze [2, 32]. Alcuni autori suggeriscono la traslocazione omolaterale del diaframma quale valida alternativa nei pazienti con aplasia polmonare con distress respiratorio non responsivo ad altro trattamento [33, 34]. Fig 5 - Rx in proiezione postrero-anteriore in un bambino di 5 anni: opacità totale dell’emitorace destro e spostamento del cuore e del mediastino verso destra [4]. È importante citare in questo contesto anche l’agenesia e l’aplasia lobare segmentale, condizioni molto rare che, probabilmente, non vengono diagnosticate come tali o vengono classificate come ipoplasia polmonare. Rimangono asintomatiche, a meno che si associno ad altre malformazioni soprattutto cardiovascolari (ritorno venoso polmonare anomalo, sindrome della scimitarra). Alla radiografia del torace si presentano con riduzione di volume del polmone interessato, spazi intercostali ristretti e sollevamento omolaterale del diaframma. La diagnosi si fa con la broncoscopia o la broncografia che dimostrano la mancanza di un lobo o la presenza di un abbozzo di bronco con mancanza di tessuto polmonare. Il trattamento è legato alle anomalie vascolari e alle infezioni polmonari [2]. Ipoplasia polmonare Per ipoplasia polmonare s’intende uno sviluppo incompleto o deficitario del polmone [4], e si caratterizza per la presenza di un ridotto numero di unità broncoalveolari. Si può presentare in forma isolata e monolaterale, ma molto più frequentemente in forma bilaterale [2]. La maggior parte dei casi di ipoplasia polmonare sono secondari a condizioni che direttamente o indirettamente compromettono lo spazio toracico disponibile per la crescita del polmone fetale, determinado una compressione intratoracica intrinseca (ernia diaframmatica, malattia adenomatoide cistica, stenosi bronchiale) o estrinseca (distrofie della parete toracica che impediscono i normali movimenti respiratori fetali). L’ipoplasia è stata osservata inoltre nell’oligoidramnios (secondario a malattie renali bilaterali o a prolungata rottura prematura delle membrane) [35] e in varie patologie extratoraciche che causano compressione del torace del feto da parte dell’utero. Altre cause sono la riduzione della perfusione vascolare polmonare (tetralogia di Fallot) e l’assenza unilaterale dell'arteria polmonare [4]. L’ipoplasia polmonare primaria è, invece estremamente rara e può essere causata da difetti embriologici del polmone o dei tessuti vascolari (come nella displasia congenita degli acini) o a un danno vascolare durante le prime settimane di gestazione (trombosi dell’arteria polmonare sinistra) [35, 36, 37]. Dopo la nascita, la presentazione clinica è variabile in base all’estensione del polmone coinvolto e alla presenza di anomalie associate. Alcuni neonati presentano un distress respiratorio severo nelle prime ore di vita, che può complicarsi ulteriormente per l’insorgenza di un pneumotorace e di ipertensione polmonare. Altri neonati possono essere completamente asintomatici [4, 35]. Nell’ipoplasia estesa o bilaterale la morte può essere immediata o rapida, nonostante l'utilizzo di tutti i presidi terapeutici di cui è oggi fornito un reparto di terapia intensiva neonatale. Nelle forme meno gravi e quando non vi sono anomalie associate, l’ipoplasia può essere asintomatica e compatibile con una normale sopravvivenza [2]. Anche l’età di scoperta di tali malformazioni dipende dall’estensione dell’ipoplasia e dal volume polmonare funzionante [35]. La diagnosi di ipoplasia polmonare può essere sospettata durante la gravidanza per i cambiamenti nell'immagine ecografica del parenchima polmonare e per l'evidenza di patologie che comprimono il polmone, quali un'effusione liquida, una massa cistica entro il torace, un'ernia diaframmatica, un oligoidramnios od un torace piccolo [2]. La RM prenatale fornisce ulteriori preziose informazioni permettendo di valutare il volume dei polmoni. Nell’ipoplasia unilaterale, in genere rileva anche uno spostamento del mediastino verso il lato dell’ipoplasia, accentuata durante l'inspirazione a causa dell’aumentata ventilazione compensatoria da parte dell’altro polmone [4, 35]. In alcuni casi si riscontra un aspetto cistico, che potrebbe essere dovuto ad un difetto di sviluppo a livello della giunzione bronchiolo-alveolare. Si rende pertanto necessaria la diagnosi differenziale con la malformazione adenomatoide cistica congenita [4]. Quando l’ipoplasia unilaterale isolata sfugge alla diagnosi prenatale, alla nascita la diagnosi viene sospettata con la radiografia del torace e deve essere differenziata dalle altre cause di dispnea neonatale associata ad opacità toracica unilaterale: atelettasia, ernia diaframmatica, sequestro polmonare, chilotorace, cisti broncogena, tumore toracico (neuroblastoma, teratoma, fibrosarcoma), malformazione adenomatoide cistica congenita [34, 36]. Nel sospetto di ipoplasia polmonare è utile inoltre eseguire un ecocardiogramma per individuare o escludere difetti cardiaci congeniti associati e per valutare il drenaggio venoso polmonare. La diagnosi di ipoplasia bilaterale si basa sulla combinazione di un precoce distress respiratorio, pneumotorace precoce e ripetuto e di un quadro radiologico caratterizzato da un piccolo polmone iperlucente per ridotta vascolarizzazione e persistente circolazione fetale [2]. È essenziale il rigoroso follow-up dei bambini affetti da ipoplasia polmonare anche se moderata, unilaterale e inizialmente asintomatica. Bisogna monitorare la funzionalità respiratoria in quanto questi pazienti spesso sviluppano una patologia polmonare ostruttiva associata a tracheo-broncomalacia, iperreattività bronchiale o a compressione bronchiale da parte dei vasi circostanti [38]. La scintigrafia, l’angiografia e la broncoscopia e la RM sono preziosi strumenti di indagine per il follow-up come per la diagnosi [37]. Il trattamento consiste nel prevenire le infezioni polmonari e nel trattarle aggressivamente quando si presentano. Si ricorre alla chirurgia per la correzione delle anomalie vascolari associate e, nelle forme unilaterali, alla resezione del polmone ipoplasico in caso di gravi infezioni ricorrenti [35]. Malformazioni vascolari Tra le malformazioni più rilevanti si annoverano gli anelli vascolari, le malformazioni arterovenose polmonari, e il ritorno venoso anomalo. Si parla di anello vascolare quando un’anomalia vascolare, determina per compressione estrinseca un'ostruzione delle vie aeree. L'anello si dice completo o incompleto a seconda che la trachea e l'esofago siano completamente o parzialmente avvolti dal vaso anomalo. Quelli completi sono il doppio arco aortico e l'arco aortico destroposto con presenza a sinistra del legamento arterioso. L’anomalia più frequentemente riscontrata è il doppio arco aortico, altre anomalie sono l'arteria innominata aberrante, lo sling dell'arteria polmonare, l'arteria succlavia sinistra aberrante. Gli anelli vascolari si manifestano comunemente con stridore spesso bifasico (esacerbato durante l'alimentazione), tosse secca, cianosi, difficoltà respiratoria, sibili con espirazione prolungata e rumorosa. L’esordio può avvenire alla nascita o in periodi successivi, specie in concomitanza di episodi flogistici a carico delle vie aeree. In alcuni casi l'anomalia anatomica può passare misconosciuta anche per anni poiché la ricorrenza o la persistenza di episodi di dispnea, stridore, wheezing vengono impropriamente interpretati e trattati come episodi flogistici o asmatici. Per la diagnosi è utile l'esofagogramma che può evidenziare incisure riferibili a compressione estrinseca sulla trachea. Ma sono l’endoscopia, l'angio-RMN o all'angio-TAC che permettono la conferma diagnostica e l'esatta valutazione anatomica delle malformazioni vascolari. La terapia consiste nella correzione chirurgica dell’anomalia. La prognosi è generalmente buona, ma talora residuano disturbi respiratori legati alla malacia dovuta proprio alla compressione esercitata sulla trachea [2, 38]. Le malformazioni arterovenose sono molto rare e sintomatiche nel 50% dei casi. I segni clinici caratteristici sono: dispnea da sforzo, cianosi e dita a bacchetta di tamburo. La cianosi è causata da un importante shunt destro-sinistro. All’asculatazione del torace può apprezzarsi un soffio continuo in corrispondenza della lesione. La malformazione può complicarsi con una massiva emottisi o un imponente emotorace. Alla radiografia del torace appare come una massa rotonda, ovalare o plurilobata di varie dimensioni; alla TC o all’angiografia è dimostrata la natura vascolare della lesione. Frequentemente si riscontrano nel contesto della sindrome di Osler-Weber-Rendu. Il trattamento consiste nella resezione della lesione
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