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altri 16 ordini di ramificazioni per formare l’albero bronchiale dei polmoni [5]. Il tratto dell’albero respiratorio prossimale rispetto alla prima biforcazione si trasforma in laringe e trachea, e i tratti corrispondenti alle gemme bronchiali destra e sinistra si trasformano nei bronchi principali destro e sinistro. Il terzo ordine di ramificazioni che si origina all’inizio della quinta settimana, dà origine a tre gemme bronchiali secondarie a destra e due gemme a sinistra. queste gemme danno origine ai lobi polmonari: tre nel polmone destro e due nel sinistro (periodo embrionale). Nel corso della 16ᵃ settimana l’albero respiratorio produce piccoli rami chiamati bronchioli terminali (fase pseudo ghiandolare). Fra la 16ᵃ e la 28ᵃ settimana si formano i bronchioli respiratori e il mesenchima circostante diventa riccamente vascolarizzato (fase canalicolare). In questa fase inizia anche la differenziazione dell’epitelio respiratorio periferico in pneumociti di tipo I e II, la formazione delle prime barriere aria-sangue, e l’inizio della produzione di tensioattivi da parte degli pneumociti di II tipo [4]. Nella 28ᵃ settimana dai bronchioli respiratori si formano i sacchi terminali o alveoli primitivi che alla 30 settimana verranno avvolti da una fitta rete di capillari (fase sacculare). I neonati partoriti a quest’epoca spesso muoiono per insufficienza respiratoria, essendo gli alveli pochi e immaturi. Gli alveoli continuano a moltiplicarsi anche dopo la nasciata fino a raggiungere i 300-400 milioni nel polmone maturo all’età di circa 8 anni. Poco prima della nascita l’epitelio pavimentoso che tappezza i sacchi terminali comincia ad assottigliarsi progressivamente, si assottiglia pure il tessuto connettivo tra gli spazi aerei, matura il surfattante, finchè gli alveoli primitivi si differenziano in alveoli maturi (fase alveolare). Contemporaneamente allo sviluppo del polmone ha luogo la progressiva separazione dall’intestino primitivo, attraverso la formazione del setto tracheoesofageo che origina da una laterale invaginazione del mesoderma. L’incompleto o difettoso processo di separazione tra le strutture respiratorie dalle alimentari è una delle più frequenti anomalie congenite [4-5]. Lo sviluppo dell’albero vasale è simile a quello bronchiale e subordinato a quello dell’albero bronchiale: l'arteria polmonare si sviluppa dal sesto arco aortico e dà origine ai rami che seguono parallelamente lo sviluppo delle vie aeree (vasi preacinari) e degli alveoli (vasi intraacinari).[3-5]. Le principali malformazioni della trachea sono la tracheomalacia e la stenosi tracheale. Malformazioni congenite molto più rare sono l'atresia tracheale e il bronco tracheale. A livello bronchiale le principali malformazioni sono la broncomalacia, la stenosi bronchiale ed l’atresia bronchiale. Tracheomalacia Consiste in un indebolimento della parete tracheale causata da un’anomalia degli anelli cartilaginei e da un ridotto tono muscolare della pars membranacea. Alla nascita la cartilagine nelle vie respiratorie dei bambini normalmente non è rigida, e quindi tutti i bambini hanno un certo grado di collasso dinamico durante l'espirazione, quando la pressione esterna alla trachea supera la pressione all'interno. Nella tracheomalacia la struttura cartilaginea della trachea non è in grado di mantenere la pervietà delle vie aeree e il collasso dinamico porta ad ostruzione delle vie aeree [4, 7]. Perché un collasso tracheale possa creare ostacolo alla ventilazione polmonare deve essere superiore al 50% del diametro tracheale [8]. Pertanto la tracheomalacia viene distinta in : • parziale: per ostruzioni >50% e 90% Si distinguono le forme primitive (lesioni isolate) dalle forme secondarie (correlate a compressione estrinseca della trachea) [2, 8]. La tracheomalacia primaria si pensa sia dovuta ad immaturità congenita della cartilagine tracheale. Nella tracheomalacia secondaria, la cartilagine in precedenza normale va incontro a degenerazione. La forma secondaria può essere associata ad altri difetti dello sviluppo per esempio alla presenza di un anello vascolare o ad fistola tracheoesofagea [4]. La malacia può interessare un breve segmento tracheale, tracheomalacia segmentaria, o più raramente quasi tutta la sua lunghezza, tracheomalacia generalizzata [8].Tutti i tipi di tracheomalacia sono rare e non sono note predilezioni di razza o di sesso [9]. Il quadro clinico è correlato all’ostruzione delle vie aeree. Nelle forme a localizzazione toracica (terzo medio e inferiore della trachea) è tipico lo stridore espiratorio, il respiro rumoroso sibilante in fase espiratoria, durante il pianto o l’espirazione forzata; il tirage e dispnea inspiratoria prevalgono invece nelle localizzazioni cervicali [1, 8]. Talora è difficile differenziare la sintomatologia della tracheomalacia da quella asmatica. Infatti i pazienti affetti da tracheomalacia spesso hanno una storia wheezing persistente o restistente alla terapia broncodilatatrice. Sono riportati in letteratura casi di tracheomalacia posta solo in età adulta dopo anni di impropria terapia asmatica. Nelle forme più gravi il quadro clinico può essere complicato da broncopolmoniti recidivanti, crisi di dispnea, tachipnea e cianosi [1, 10]. La diagnosi può essere sospettata con una radiografia laterale del torace che può mostrare un restringimento della trachea quando si immette il respiro (fig1a) oppure con un esofagogramma, che evidenzia una caratteristica impronta sull' esofago nel caso di una compressione vascolare. La diagnosi di certezza viene comunque posta esclusivamente sui seguenti reperti tracheobroncoscopici: diminuito diametro anteroposteriore della trachea, riduzione del suo lume superiore al 40%, scarsa visualizzazione degli anelli tracheali [2, 10]. Durante la broncoscopia si può osservare direttamente come la parete anteriore della trachea collabisce sulla parete posteriore e allo stesso tempo (fig1b), possono essere diagnosticate o escluse altre lesioni per esempio anelli vascolari o corpi estranei. Si preferisce usare il broncoscopio flessibile in anestesia leggera perché il bambino respira spontaneamente e viene mantenuta la dinamica respiratoria. Inoltre, il broncoscopio rigido può agire come uno stent sulle vie aeree, mascherando la diagnosi. La RMN o la TC si possono eseguire per distinguere le forme secondarie correlate ad anelli vascolari o ad altre compressioni estrinseche su cui intervenire chirurgicamente. La ph-metria si può eseguire nel sospetto di un reflusso gastroesofageo [9]. Fig. 1a - Radiografia laterale durante l'inspirazione e l'espirazione. Il collasso tracheale di oltre il 50% durante l'espirazione è diagnostica di tracheomalacia. [9] Fig1b - Broncoscopia: tracheomalacia di forma ovale con lieve appiattimento anteriore [40] La terapia è conservativa nelle forme lievi considerato il frequente miglioramento clinico con la crescita del bambino La chirurgia diventa necessaria in quelle gravemente sintomatiche [2, 4]. La cura specifica della tracheomalacia consiste nell'ampliare e stabilizzare il lume tracheale mediante il posizionamento di uno stent metallico espansibile endoluminale di grandezza. Stenosi tracheale La stenosi tracheale è una patologia rara caratterizzata da un'ostruzione fissa della trachea, considerata quasi sempre fatale fino agli anni '80, e attualmente considerata correggibile, pur con un tasso di mortalità e morbilità non trascurabile [1, 2] La stenosi può essere determinata: - da un ispessimento sottomucoso limitato ad un breve tratto della trachea; - da un anello tracheale più piccolo con una pars membranacea più ristretta; - da anelli cartilaginei completi. Le stenosi da anelli cartilaginei completi si distinguono a loro volta in tre tipi: - 1° tipo: uniformemente ristretto, coinvolgente tutta la trachea; - 2° tipo: progressivamente ristretto in direzione da prossimale a distale, spesso accompagnato anche da una trachea abnormemente più lunga, contenente più di 24 anelli; - 3° tipo: stenosi segmentale, coinvolgente 3-5 anelli (fig 2) Fig 2 [12 Circa il 50% delle stenosi tracheali congenite sono focali, il 30% generalizzate, e il 20% a forma di imbuto (2° tipo). Le stenosi focali di solito coinvolgono il terzo inferiore della trachea e le dimensioni dei bronchi sono in genere normali [2, 4]. Si distinguono forme primitive e secondarie. Le forme primitive possono essere solo un reperto occasionale rilevato durante indagini eseguite per indagare altre patologie; le forme più severe, però, possono determinare un quadro respiratorio ingravescente legato al ristagno delle secrezioni distalmente alla stenosi con conseguenti frequenti episodi infettivi. Le forme secondarie sono legate a compressione estrinseca dovuta o a masse mediastiniche o ad anelli vascolari. Rimosse le cause della stenosi, possono persistere i sintomi di tracheomalacia dovuta all'alterato sviluppo della struttura cartilaginea tracheale a causa della compressione [1]. La stenosi tracheale da anelli completi può essere associata ad un'anomala origine dell'arteria polmonare sinistra (50%) o ad anomalie bronchiali (20%), come l'aplasia bronchiale con assenza di un polmone, il bronco tracheale, e un’ampia angolazione tra i due bronchi principali. Infine, può associarsi, seppur raramente, a malformazioni del tratto digestivo superiore [12]. I sintomi compaiono nel 50% dei casi entro primo mese di vita. Caratteristici sono lo stridore bifasico, il wheezing e la dispnea con una prolungata fase espiratoria. Episodicamente può verificarsi un'ostruzione respiratoria acuta determinata da tappi di muco che riducono il lume dell'area stenotica. Nelle stenosi brevi è presente anche un atteggiamento di iperestensione della testa perchè questa postura conferisce in parte rigidità alla trachea, minimizza la compressione della trachea toracica e migliora la ventilazione [2]. La severità dei sintomi è legata più al grado che alla lunghezza della stenosi, poichè la resistenza al flusso dell’aria nelle vie aeree è linearmente proporzionale alla lunghezza ma aumenta di quattro volte in relazione alla diminuzione raggio del lume [4]. Determinare la causa della stenosi in un bambino sintomatico è fondamentale anche perché piccole quantità di secrezioni o un lieve edema possono causare un' ostruzione completa. Quando questa si verifica, è necessario ricorrere all'intubazione. È importante, nell'attesa di una diagnosi, umidificare i gas per
minimizzare le lesioni della mucosa respiratoria e somministrare broncodilatatori e steroidi per ridurne l'edema. La radiografia del collo e del torace in proiezione laterolaterale, focalizzata sulla trachea, è spesso sufficiente per porre diagnosi di stenosi tracheale. Anche due radiografie antero-posteriori in ispirazione ed espirazione profonde, possono suggerire la presenza di un' ostruzione, soprattutto se il volume del polmone affetto non varia in modo significativo durante l'espirazione. L'ecocardiografia è molto utile nell'evidenziare eventuali anomalie vascolari arteriose associate, quali un doppio arco aortico, o difetti intracardiaci. L’esofagogramma suggerisce la stenosi quando è visibile un'indentazione anteriore che è dovuta ad uno "sling" dell’arteria polmonare, o un'indentazione posteriore determinata da un doppio arco aortico. La broncoscopia permette la visualizzazione di anelli tracheali completi nella trachea superiore, segno che anche la trachea sottostante è alterata. In tal caso non si deve tentare di superare la stenosi perché ciò provocherebbe edema aggravando l'ostruzione. La broncografia con contrasto è stata sostituita dalla TC assiale che è in grado di mostrare le reali dimensioni del lume tracheale e di evidenziare eventuali patologie compressive estrinseche associate. [2, 4]. La terapia endoscopica con dilatazione e/o laser resezione, viene utilizzata nelle stenosi molto corte dovute ad un ispessimento sottomucoso o limitate ad un anello tracheale più piccolo con pars membranacea ristretta [2]. Nelle altre forme di stenosi è sempre indicato l'intervento chirurgico. L'intervento ideale è la resezioneanastomosi, che può essere attuata soltanto nelle stenosi corte non superiori a 2, 5 cm o interessanti non più di 3-5 anelli tracheali. Nelle stenosi tracheali più lunghe necessario ricorrere alle tecniche di tracheoplastica [2, 12, 13]. Atresia e stenosi bronchiale L’atresia bronchiale è una rara anomalia che interessa più spesso i bronchi segmentali in prossimità della loro origine, tuttavia, anche i bronchi subsegmentali o lobari possono essere coinvolti. I bronchi del lobo superiore sono i più frequentemente colpiti. I bronchi distali alla stenosi riempendosi di muco formano un broncocele che appare radiologicamente come un nodulo rotondo. A causa dell’ostruzione, in genere il polmone omolaterale è atresico o ipoplasico e radiologicamente opaco, mentre quello contro laterale è sovradisteso. Talora però gli alveoli forniti dai bronchi atresici sono ventilati da vie collaterali (fori di Kohn e dotti di Lambert) e si verifica un fenomeno di air trapping per cui il polmone o il lobo coinvolto appaiono iperdistesi e radiologicamente iperdiafani. Anche i batteri possono entrare nel tessuto polmonare attraverso le vie collaterali e determinare un ascesso polmonare [2, 4]. L’atresia bronchiale in genere è asintomatica e in circa il 50% dei casi il suo riscontro avviene in maniera incidentale, tramite radiografia del torace, in età adulta [4]. Possibili manifestazioni cliniche sono la dispnea, l’affaticamento, le infezioni polmonari ricorrenti [2]. Certamente la TC è la tecnica più sensibile per visualizzare l’atresia e le sue caratteristiche [4]. Il trattamento è chirurgico e consiste nella resezione della parte polmonare affetta per evitare l’insorgenza di processi infettivi [6]. Nella stenosi bronchiale il polmone può essere ancora in parte ventilato, ma appare piccolo. Raramente si ha air-trapping, e in tal caso il polmone o il lobo interessati radiologicamente appaiono iperdistesi e iperdiafani. La broncoscopia ci permette di porre diagnosi di stenosi, ma la RM e la TC permettono di ottenere le informazioni indispensabile per pianificare l’intervento. Le stenosi bronchiali non fibrotiche, possono trarre beneficio dalla dilatazione endoscopica con il palloncino ripetuta periodicamente. Le stenosi rigide e fibrotiche richiedono intervento chirurgico di resezione-anastomosi e le stenosi molto lunghe, una broncoplastica d'ampliamento con pericardio o cartilagine costale [2, 14]. Broncomalacia La broncomalacia, similmente alla tracheomalacia, consiste nell’indebolimento degli anelli cartilaginei bronchiali che si collassano durante l'espirazione, favorendo un air trapping, responsabile di difficoltà respiratoria e di infezioni broncopolmonari ricorrenti. Raramente è primitiva, invece spesso è secondaria ad una compressione estrinseca, legata ai grossi vasi (arterie polmonarie dilatate o anomalo decorso dei vasi polmonari), ad un atrio sinistro dilatato oppure alla presenza di una massa, come nel caso di una cisti bronchiale [2]. Il bronco principale sinistro è il più frequentemente interessato perché più lungo rispetto al destro, con minor numero di biforcazioni e più suscettibile a compressione. Clinicamente può presentarsi con tosse e asma non responder oppure con quadri ostruttivi severi associati a gravi infezioni polmonari. La diagnosi è endoscopica, mentre la TC spirale conferma e definisce la lunghezza dell’occlusione e chiarisce i rapporti con le strutture circostanti [8]. Il trattamento prevede l’eliminazione di eventuali cause di compressione estrinseca; nelle forme gravemente sintomatiche il posizionamento di uno stent endoluminale per via endoscopica o in alternativa di uno splint esterno [2]. Le malformazioni polmonari sono determinate da insulti di diverso tipo che possono intervenire in qualsiasi momento dello sviluppo dell’abbozzo polmonare. I quadri clinici sono variabili da situazioni incompatibili con la vita, a condizioni di normalità. Si distinguono: • malformazioni legate allo sviluppo di abbozzi ectopici o soprannumerari (cisti bronchiale, sequestro polmonare) • malformazioni legate a difettoso sviluppo dell'abbozzo bronchiale durante il passaggio dallo stadio canalicolare a quello alveolare (malattia adenomatoide cistica polmonare). • malformazioni caratterizzate da aumento od una riduzione di tessuto polmonare (enfisema lobare congenito, ipoplasia o agenesia polmonare o lobare o segmentale) od una sua diversa morfologia (variazione delle segmentazioni e delle commissure). Non rara in questi casi è la coesistenza di una connessione con l'intestino anteriore e di malformazioni artero-venose. Cisti broncogena e cisti polmonare congenita La cisti broncogena prende origine dall’anomalo sviluppo di trachea e bronchi dall’intestino primitivo. È una cisti uniloculare, ripiena di muco, con una parete tappezzata da epitelio di tipo respiratorio e non comunica solitamente con le vie aeree. Può localizzarsi a livello della trachea cervicale o toracica, a livello dei bronchi ilari o più frequentemente a ridosso dei bronchi intraparenchimali. Sono più rare le sedi ectopiche, vicino alle vertebre e all'esofago. La cisti polmonare congenita prende origine dallo sviluppo anomalo delle vie aeree più distali, compresi gli alveoli, il tessuto linfatico e quello pleurico. Può essere uni o biloculare, con parete rivestita da epitelio respiratorio e contenente tessuto cartilagineo, connettivale e talora muscolo liscio. Le manifestazioni cliniche sono correlate alla compressione sulle vie aeree e sull' esofago oppure legate ad un inadeguato drenaggio delle secrezioni bronchiali con infezioni secondarie. Il neonato può presentare distress respiratorio, il bambino dispnea, stridore espiratorio, cianosi, e disfagia se c’è compressione toracica [2, 4]. Talora le cisti broncogene e polmonari vengono diagnosticate nel corso di controlli radiologici del torace per una polmonite a lenta risoluzione [2, 4]. La radiografia del torace evidenzia una massa solida paratracheale o ilare, sferica, a contorni lisci, senza calcificazioni, che sposta le vie aeree adiacenti e frequentemente crea un enfisema distale, anche in bambini asintomatici. La presenza di un livello idro-aereo indica una comunicazione con l'albero tracheo-bronchiale, soprattutto se viene rilevato dopo un'infezione acuta. La cisti polmonare congenita può situarsi ovunque, anche in sede sub pleurica e spesso è difficile distinguerla da un ascesso polmonare o da una malattia adenomatoidecistica. La TC e la RM ci offre una migliore definizione anche dei rapporti anatomici tra la cisti e le strutture circostanti. La terapia è chirurgica, consiste nell’asportazione della cisti broncogena o polmonare, per via toracotomica o in toracoscopia [2, 4]. Malformazione adenoido-cistica congenita polmonare La malformazione adenoido-cistica congenita (CCAM) è una delle più comuni anomalie polmonari congenite. L'incidenza stimata è tra 1 :25.000 e 1 :35.000 nati [2]. Si tratta di una rara alterazione polmonare caratterizzata dalla presenza di tessuto polmonare displastico o amartomatoso frammisto a tessuto polmonare normale [15]. La lesione verosimilmente è conseguente ad un insulto che interviene durante la vita embrionale prima dei 50 giorni di gestazione, e determina un arresto del normale sviluppo del’abbozzo polmonare con abnorme crescita dei bronchioli terminali e soppressione dello sviluppo alveolare [4, 16]. La storica classificazione di Stoker ed altri distingue tre tipi istologici : • tipo I: caratterizzato da cisti di dimensioni > 2 cm di diametro rivestite da epitelio cuboidale o colonnare pseudostratificato ciliato, con presenza di cellule muscolari lisce e tessuto elastico. La cartilagine è raramente presente. Le strutture alveolari negli spazi adiacenti o interposti tra le cisti sono relativamente normali; questa è la forma più comune (75%) e ha una buona prognosi; • tipo II: caratterizzato da numerose cisti di dimensioni inferiori a 1 cm, con istologia simile al tipo II. Si associa in genere ad altre anomalie e ha una prognosi peggiore. • tipo III: coinvolge tutto il lobo, non sono presenti cisti macroscopicamente visibili, ma masse di strutture canalicolari, bronchiolo-simili, strettamente affiancate, delimitate da epitelio cuboide ciliato. È la forma a prognosi peggiore [2, 4]. Dal punto di vista clinico, si fa riferimento alla suddivisione ecografica, proposta da Adzick, in due categorie: • forma macrocistica, caratterizzata da cisti sopra i cinque millimetri • forma microcistica, caratterizzata da cisti più piccole di cinque millimetri o dall’ aspetto di massa solida. Diversamente dalla cisti broncogena intrapolmonare, la CCAM è irrorata da un'arteria di origine polmonare; tutti i tre tipi comunicano con un albero bronchiale e sono limitate ad un lobo polmonare. La CCAM può causare ipoplasia polmonare e inadeguatezza del drenaggio tracheo-bronchiale. Il 30% dei neonati affetti da CCAM, si presenta clinicamente con distress respiratorio acuto o progressivo per l’ipoplasia del polmone omolaterale (in misura minore di quello contro laterale) determinante un'ipertensione polmonare. Nel corso dei primi anni di vita, per l'inadeguatezza del drenaggio tracheo-bronchiale causata dalla mancanza di meccanismi di clearance, i piccoli affetti dalla malformazione presenteranno ricorrenti infezioni respiratorie, ascessi polmonari, polmoniti recidivanti sempre nello stesso lobo. In alcuni casi le cisti di piccole dimensioni rimangono asintomatiche e rappresentano un reperto occasionale in occasione di indagini radiologiche [2, 18] La diagnosi della malformazione viene posta in utero in oltre il 50% dei casi ed è possibile a partire dalla 16a settimana. Il follow-up prenatale include la sorveglianza della comparsa di segni di complicanze quali l’estensione della lesione all’intero emitorace, la compressione cardiaca e mediastinica (20% dei casi), la comparsa di segni di impegno cavale quali il polidramnios e l’idrope. Dopo la nascita la radiografia del torace può evidenziare una lesione a carico di un lobo, microcistica, macrocistica o solida che nei casi gravi determina spostamento del mediastino, compressione del polmone adiacente e appiattimento del diaframma omolaterale. Di aiuto nella diagnosi differenziale con un enfisema lobare congenito, una cisti broncogena o un'ernia diaframmatica sono la TC o la RM. La TC è raccomandata inoltre, nei neonati asintomatici con diagnosi prenatale di CCAM in cui la radiografia è negativa. La valutazione istologica rappresenta la conferma diagnostica [4, 16]. La terapia è chirurgica e consiste nella resezione chirurgica del lobo polmonare interessato. Nei casi urgenti e gravi viene eseguito in utero il drenaggio delle cisti di grosse dimensioni o la rimozione di masse solide di grandi dimensioni [2, 17]. La lobectomia è raccomandata in tutti i casi sintomatici per evitare la comparsa di infezioni ricorrenti e per la segnalazione di aumentata incidenza di neoplasie polmonari primitive. Alcuni studi propongono per i casi asintomatici un approccio più conservativo considerata la possibilità di risoluzione spontanea nei primi mesi dopo la nascita [19, 20]. La prognosi dipende prevalentemente dalla grandezza e dalla progressione della lesione. Lesioni di grosse dimensioni possono determinare, attraverso la compressione del tessuto adiacente, un'ipoplasia polmonare. In alcuni casi la lesione può regredire o scomparire spontaneamente; in casi a decorso più severo può invece progredire e causare morte fetale per idrope o morte neonatale
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