Regolamento Igiene e Ambiente - Comune di Catanzaro
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ALLEGATO F<br />
Scheda <strong>di</strong> notifica <strong>di</strong> malattia infettiva<br />
Si informa l’U.O. <strong>Igiene</strong> e Sanità Pubblica che _______________________________________________________<br />
(sesso M F ) nato a __________________________________________________________ il _____ / ____ / ____<br />
Co<strong>di</strong>ce SSN<br />
(ASL ________ Regione _____________________)<br />
Residente in comune <strong>di</strong> _____________________ ( _____ ) <strong>di</strong> citta<strong>di</strong>nanza italiana / _________________________<br />
via ____________________________________________________________________________ N. ___________<br />
con domicilio abituale (se <strong>di</strong>verso dalla residenza) in comune <strong>di</strong> ____________________________________( ___ )<br />
professione __________________________________________ n° telefono _______________________________<br />
sospetta ٱ<br />
è affetto da _________________________________________________________________________ accertata ٱ<br />
(In caso <strong>di</strong> notifica <strong>di</strong> malattia sospetta, se la <strong>di</strong>agnosi sarà accertata dovrà seguire una nuova notifica)<br />
Data <strong>di</strong> inizio dei primi sintomi del presente episo<strong>di</strong>o ____ / ____ / ____<br />
<strong>Comune</strong> dove si sono manifestati i primi sintomi _____________________________________________________<br />
<strong>Comune</strong> presunto del contagio ____________________________________________________________________<br />
Presumibili luogo e fonte del contagio ______________________________________________________________<br />
Precedente vaccinazione contro la malattia (se esiste) : non vaccinato / non noto / vaccinato<br />
Se vaccinato : dose _____ , data ultima dose ____ / ___ / _____, luogo _________________ tipo <strong>di</strong> vacc. ________<br />
Ricovero in luogo <strong>di</strong> cura : no / si (luogo ___________________________________________________________ )<br />
Criteri e ricerche <strong>di</strong>agnostiche : data luogo esito<br />
Clinica<br />
Microbiologia : esame <strong>di</strong>retto<br />
esame colturale<br />
Intradermoreazione<br />
Ra<strong>di</strong>ologia<br />
Sierologia<br />
Altro :<br />
Permanenza all’estero nei due mesi precedenti alla comparsa dei sintomi : luogo e periodo :____________________<br />
_____________________________________________________________________________________________<br />
Tipo e recapito delle collettività frequentate dal Paziente (scuola, azienda, comunità….) : ____________________<br />
_____________________________________________________________________________________________<br />
Altre notizie rilevanti :<br />
Firma del me<strong>di</strong>co notificatore Recapito Telefono Timbro del me<strong>di</strong>co o del Servizio Data<br />
_____________________________________________________________________________<br />
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![ordinanza n. 28 / 2004 [PDF] - Comune di Catanzaro](https://img.yumpu.com/16450416/1/184x260/ordinanza-n-28-2004-pdf-comune-di-catanzaro.jpg?quality=85)
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