Indicazioni terapeutiche delle benzodiazepine in neurologia.pdf

Indicazioni terapeutiche
delle benzodiazepine in
neurologia bb

Indicazioni terapeutiche delle
benzodiazepine in neurologia
*Utilizzo in specifiche condizioni
cliniche
*Trattamento dell’insonnia
*Terapia dei disturbi d’ansia nelle
malattie neurologiche

Recettore delle BDZ
•E’ funzionalmente
correlato al recettore
GABA A
• Il recettore delle BZD
è localizzato a livello
della subunità del
recettore GABA
•Non si conosce la
natura della molecola
endogena con cui
interagisce

Eterogeneità del recettore delle BDZ
Sottotipi recettoriali:
BZ1 (ω1): sono localizzati nel cerveletto:
effetto ansiolitico ed ipno-inducente;
BZ2 (ω2) : sono localizzati nel midollo
spinale e nello striato: azione
miorilassante,
BZ3 (ω3) : periferico (corteccia surrenale,
reni, polmoni, testicoli, fegato) la
sua funzione è sconosciuta.

* Epilessia
* Disordini del movimento (distonia,
tremore)
* Demenze
* Spasticità
* Astinenza da alcol
*Utilizzo in specifiche
condizioni cliniche

INDICATION AND CHARACTERISTICS OF
BENZODIAZEPINE

Bersaglio terapeutico nell’epilessia: la sinapsi GABAergica
* BDZ ed Epilessia

Sinapsi GABAergica e posizione delle BDZ
nel trattamento dell’ Epilessia
*Il GABAPENTIN aumenta il rilascio di GABA (?), senza avere
effetti sui recettori GABA e senza modificare la scarica
neuronale eccitatoria;
*BARBITURICI e BENZODIAZEPINE (diazepam, lorazepam,
clonazepam, clobazam) aumentano il segnale GABA sul
recettore GABA A;
* La TIAGABINA inibisce la ricaptazione del GABA in neuroni
e cellule gliali;
*Il VIGABATRIN ed il VALPROATO inibiscono la GABA
transaminasi.

CLONAZEPAM nelle epilessie generalizzate
Indicazioni - epilessia mioclonica e atonica
- crisi di assenza (farmacoresistente)
Formulazioni - orale (Rivotril)
Farmacocinetica - ben assorbito con picco ematico di
1-4 h ed emivita di 24 h
Farmacodinamica - aumenta l’effetto al GABA sulle
conduttanze al Cl (recettori GABA A)
Effetti collaterali - sonnolenza, scialorrea (50% dei casi)

DIAZEPAM nel trattamento delle convulsioni febbrili:
Assistenza in
ambiente
specialistico
Crisi che persiste
per oltre 5’
2° Diazepam
rettale
Persistenza crisi
Diazepam rettale 0,5
mg/kg
Blocco crisi
Trattamento stato di male
in strutture di assistenza
semintensiva o intensiva
Linee guida “gestione delle convulsioni febbrili” LICE

BENZODIAZEPINE UTILIZZATE IN PRIMA LINEA NELLO
STATO DI MALE EPILETTICO TONICO-CLONICO
dal documento di consenso del workshop degli epilettologi europei
Farmaco Via di sommin.
DIAZEPAM e.v. (bolo)
rettale
CLONAZEPAM e.v. (bolo)
LORAZEPAM e.v. (bolo)
MIDAZOLAM buccale o
(Shorvon S. Current Opinion in Neurology 2011, 24:165-170
intranasale
Dose (Adulto - Bambino)
10-20mg 0,25-0,5mg/kg
10-30mg 0,5-0,75mg/kg
1-2mg 0,2-0,5mg
4mg 0,1mk/kg
5-10mg 0,15-0,3mg/kg

Il ruolo del MIDAZOLAM (Ipnovel)
in Terapia Intensiva
Indicazioni
* Premedicazione prima di un intervento chirurgico
* Sedazione estemporanea dei pazienti (bolo da 1 a 5 mg
ev) o in pompa (45 mg in 50 ml, a 2 -3 ml/ora)
* Induttore dell’anestesia generale
Possibili effetti avversi
* Disorientamento soprattutto nei pazienti anziani
* Sonnolenza
* Disturbi della memoria
* Potenziamento degli effetti di molecole deprimenti il
SNC (etanolo)

* BDZ e movimenti involontari patologici - 1
DISTONIA
CLASSIFICAZIONE TOPOGRAFICA
• distonie focali
• distonie segmentarie
• distonie generalizzate: distonia crurale +
qualunque altra distonia segmentaria
• distonia multifocale: combinazione di 2 distonie
focali non adiacenti
• emidistonia: distonia segmentaria degli arti dello
stesso emilato.

DISTONIE - CLASSIFICAZIONE EZIOLOGICA
-Distonie primarie (ad eziologia non conosciuta)possono essere
ereditarie o sporadiche, generalizzate o segmentarie e focali
-Distonie secondarie
-In corso di malattie neurologiche degenerative
(M. Parkinson o Parkinsonismi)
-In corso di alterazioni congenite del metabolismo
-Da cause specifiche
* Danno cerebrale perinatale
* Infezioni (encefaliti virali, sifilide, AIDS)
* Traumi cranici
* Sostanze tossiche (monossido di carbonio, manganese,
metanolo)
* Farmaci: neurolettici, L-DOPA, metoclopramide.

TERAPIA DELLA DISTONIA
o Trattamento medico:
distonie focali ad insorgenza nell’adulto,
distonie segmentarie e generalizzate (meno efficace
negli adulti rispetto ai bambini)
o Chemodenervazione locale con
tossina botulinica
o Trattamento chirurgico (DBS)

TERAPIA DELLA DISTONIA
Bradley’s Neurology in Clinical Pratice, 2012

TREMORE
* BDZ ed i movimenti involontari
patologici - 2
Il trattamento è condizionato dalla modalità di ricorrenza del tremore
*a riposo,
*tremore posturale (fisiologico, essenziale ed ortostatico),
*tremore intenzionale.
TREMORE ESSENZIALE
• in circa il 60% dei casi è ereditario (generalmente
autosomico dominante tremore familiare)
• ha una elevata prevalenza (~ 10% sopra i 40 anni)
• bilaterale a riposo alle mani ed agli avambracci
• assenza di altri segni neurologici (es rigidità)

Terapia del tremore essenziale
• Beta-bloccanti (es: 120-320 mg di Propanololo /die): riducono
il tremore dal 40 al 50% dei pazienti
• Primidone: riduce il tremore in circa il 50% dei pazienti
• Topiramato (Ondo et al, 2006)
• Altri farmaci: alprazolam, gabapentin, pregabalin,
clonazepam, acetozolamide e nimodipina
• Iniezione di tossina botulinica (flessori del polso per il
tremore alle mani/ muscoli cervicali per il tremore al capo)
• Thalamic DBS (Pahwa et al, 2006)

* BDZ E BETA-BLOCCANTI
AFFINITA’ & INTEGRAZIONI

TREMORE ORTOSTATICO
*Tremore associato ad instabilità durante la
stazione eretta e non in posizione seduta o
sdraiata
*I rilievi clinici sono scarsi (anche solo palpabile
una vibrazione)
* Terapia: il clonazepam rappresenta il più
efficace trattamento farmacologico.

I BETA BLOCCANTI RIDUCONO LE MANIFESTAZIONI SOMATICHE
DELL’ANSIA

BDZ E BETA-BLOCCANTI
AFFINITA’ & INTEGRAZIONI
• Sono farmaci alternativi e/o impiegati in
associazione per il trattamento dei disturbi
d’ansia (disturbo d’ansia generalizzato,
disturbo da attacco di panico, fobia sociale);
• I farmaci beta-bloccanti: attenuano le
manifestazioni di iperattività neurovegetativa;
• BDZ: la loro affinità al recettore GABA
garantisce un effetto ansiolitico/ipnotico che
assicura il trattamento a breve termine dei
disturbi d’ansia sintomi ansiosi e/o
dell’insonnia.

* BDZ E DEMENZE
TARGET TERAPEUTICI PZ DEMENTI
• Terapia sintomatica farmacologica dei deficit cognitivi
• Riabilitazione cognitiva e comportamentale
• Adattamenti ambientali per ridurre l’impatto dei deficit cognitivi e
dei sintomi comportamentali
Terapia farmacologica dei sintomi
comportamentali
• Prevenzione e trattamento delle complicanze
(cadute, malnutrizione, incontinenza, allettamento)
• Planning dell’assistenza e del supporto familiare
• Istruzione, educazione e sostegno dei caregiver
Mayeux R, Sano M. Treatment of Alzheimer's disease. N Engl J Med 1999; 341: 1670-1679

BDZ E DEMENZE
Trattamento di breve durata di forme lievi di
agitazione, ansia e irritabilità in particolare se
situazionali (ad es., agitazione in caso di
cambiamenti nell'ambiente di vita per
trasferimenti);
Trattamento di breve durata dei disturbi del
sonno;

* Interazioni farmacodinamiche tra
benzodiazepine e nuovi antipsicotici
Clozapina
+
Benzodiazepine
Olanzapina i.m.
+
Benzodiazepine
Segnalati casi di
depressione
cardiorespiratoria
Segnalati casi
di depressione
cardiorespiratoria

LIMITAZIONI ALL’USO DELLE BDZ
NELLE DEMENZE
Le benzodiazepine sono inferiori per efficacia ai neurolettici
nel trattamento delle forme più gravi di agitazione ma
comunque debbono essere utilizzate per un periodo
limitato perché possono indurre
stati transitori di confusione
peggioramento della memoria
ipotonia muscolare con conseguente rischio di cadute

*BENZODIAZEPINE IN ETA’ AVANZATA
• Ridotta compliance e ricorso all’automedicazione
(posologia, dosaggi, “frammentazione della cura”);
• Presenza di pluripatologie e politerapie;
• Effetti clinici (confusione, atassia, sedazione)
• Rischio di cadute e fratture
• Effetti paradossi
• incremento dell’ostilità e dell’aggressività
• logorrea ed eccitazione
• atti aggressivi ed antisociali
• aumento dell’ansia e disturbi percettivi

5
b
b g
5
Effetto Amnesico
1
b
b g
b
b
3 g Effetto Miorilassante
3
1
2
b
b g
2
b
4/6
b g/d
Effetto Sedativo
(non ipnotico)
Effetto Ansiolitico
4/6 Insensibile alle benzodiazepine
L’effetto ipnotico è mediato da i sottotipi contenenti
1, 2, 3, 5

BDZ E DISTURBI DEL SONNO
Indotti da incremento dell’attivita’ nei sistemi di arousal o riduzione
dei meccanismi influenti sui sistemi del sonno.
*Disturbi Primari
*Disturbi Secondari
* a disturbi psichiatrici
* a farmaci o sostanze oggetto di abuso
* a condizioni mediche
* ad alterazione del ritmo circadiano
* a disturbo delle gambe senza riposo
* a disturbo dei movimenti periodici degli
arti

INSONNIA PRIMARIA:
Trattamento farmacologico
* Cambiamento dello stile di vita (igiene del sonno)
* Benzodiazepine
* Molecole attive sul sito recettoriale delle BDZ sul
recettore GABA A (zolpidem, zopiclone) a breve
durata d’azione (2-6h
* Antidepressivi (TCA, Trazodone, Mirtazapina,ecc):
in caso di comorbidità insonnia-depressione.
* Doxepina (antagonista H1) nell’insonnia cronica

Senza depressione
del respiro
Senza indurre
tolleranza
Senza indurre
dipendenza
IL FARMACO IPNOTICO IDEALE
Senza effetti sulla
memoria
Senza nessun
rimbalzo d’insonnia
Di rapido assorbimento e con
tempo di dimezzamento ottimale
Senza sedazione residua
Senza metaboliti
attivi
Con induzione
rapida del sonno
Con azione duratura
nella notte
Con induzione di
sonno ristoratore

*SELEZIONE DEL FARMACO IN RELAZIONE ALLE
CARATTERISTICHE DELL’INSONNIA (INIZIALE,
INTERMEDIA O TARDIVA)
*PREVENZIONE DEI FARMACI CON EFFETTI
INDESIDERATI SURANTE IL GIORNO SUCCESSIVO
*PRESCRIZIONE DELLA DOSE MINIMA EFFICACE
*INTERRUZIONE DELLA SOMMINISTRAZIONE AL
TERMINE DELLA QUARTA SETTIMANA
*SOSPENSIONE GRADUALE DEL FARMACO ED
EVENTUALE SOMMINISTRAZIONE INTERMITTENTE
“A RICHIESTA”
*CRITERI DI UTILIZZO DEGLI
IPNOINDUTTORI

Benzodiazepine nel trattamento
dell’insonnia
Riducono la latenza e prolungano la durata del
sonno, ma riducono il sonno REM e il sonno
profondo, con un aumento del tempo in fase 2;
Hanno un indice terapeutico favorevole (tranne
che in associazione con etanolo)
La scelta di una benzodiazepina piuttosto che
un’altra è dettata essenzialmente dalle loro
proprietà farmacocinetiche e dal tipo di disturbo
del sonno

CLASSE SOSTANZA EMIVITA (ore) NOME COMMERCIALE
Benzodiazepine
Emivita lunga
Benzodiazepine
Emivita intermedia
Benzodiazepine
Emivita breve
Imidazopiridine
Emivita breve
Ciclopirroloni
Emivita breve
I FARMACI IPNOTICI
Flurazepam
(metaboliti attivi)
Quazepam
(metaboliti attivi)
Estazolam
Flunitrazepam
Lormetazepam
Nitrazepam
Temazepam
Triazolam
Zolpidem
Zopiclone
40 – 250
40 – 250
15 – 20
19 – 28
10 – 15
25 – 30
8 – 22
2 – 3
2 – 3
3,5 – 6,5
Dalmadorm
Flunox
Felison
Quazium
Oniria
Esilgan
Roipnol
Darkene
Valsera
Minias
Mogadon
Euipnos
Normison
Halcion
Songar
Stilnox
Niotal
Imovane

Scelta del tipo di benzodiazepina
* Se un paziente ha difficoltà a
prendere sonno, si deve
considerare un agente a rapida
insorgenza e a breve durata
d’azione
* Se un paziente soffre di
insonnia nel cuore della
notte, una benzodiazepina a
insorgenza e a durata d’azione
intermedia potrebbe essere
preferibile
* Se un paziente ha difficoltà
sia di addormentamento
che di mantenimento del
sonno, potrebbe essere
necessario un agente a rapida
insorgenza d’azione e a lunga
durata d’azione
Temazepam

TRATTAMENTO DELL’INSONNIA
TRANSITORIA (da una a poche notti)
• ipnotico sino a che si è ristabilito il ritmo di sonno
• minima dose efficace
• sospensione graduale dopo alcuni giorni di sonno accettabile
A BREVE TERMINE (da una a qualche settimana)
• ipnotico sino a che si è ristabilito il ritmo di sonno
• minima dose efficace
• sospensione graduale dopo alcuni giorni di sonno accettabile
CRONICA (superiore a un mese)
• l’utilità del trattamento è controversa
• psicoterapia cognitivo-comportamentale
• ipnotico per max 4 settimane poi sospensione graduale
• eventuale ipnotico, saltuariamente al bisogno.
•INIZIALE: Farmaci ad emivita breve (Triazolam Zolpidem)
•INTERMEDIA: BZD ad emivita intermedia (Nitrazepam, Flunitrazepam,
Lormetazepam, Estazolam)
•INSONNIA TERMINALE O CON ANSIA AL RISVEGLIO: BZD ad emivita
intermedia o con metaboliti attivi (Nitrazepam, Flurazepam, Flinitrazepam, ecc)

INSONNIA NEI DISTURBI D’ANSIA CON
DEPRESSIONE
L’impiego delle BDZ è considerato razionale
nel trattamento a breve termine (alcune
settimane) dell’insonnia che caratterizza alcuni
disturbi d’ansia, quali disturbo di panico, il
disturbo d’ansia generalizzata, l’ansia sociale,
ecc;
L’impiego di BDZ deve essere riservato alla
“ fase di latenza” di alcuni antidepressivi, i quali
rappresentano il trattamento di prima scelta.

IPNOTICI NON BENZODIAZEPINICI
Zolpidem e Zaleplon agiscono in modo selettivo sui siti 1 dei
recettori delle benzodiazepine coinvolti nella sedazione ma non su
quelli 2 che mediano l’effetto ansiolitico e miorilassante delle
benzodiazepine classiche.
Lo zoplicone , come le benzodiazepine potenzia la trasmissione
GABAergica legandosi a un sito recettoriale simile ma non identico a
quello delle Benzodiazepine.
Non modificano sensibilmente l’architettura del sonno e raramente
provocano insonnia da rimbalzo, dipendenza e crisi di astinenza.
Hanno una rapida insorgnza d’azione, una breve emivita
(rispettivamente di 2 e 1 ora) , con ripercussioni sulla durata
dell’effetto e sull’impiego (ad es poche ore di sonno disponibili) In
caso di risveglio è possibile ricorrere ad una seconda
somministrazione senza che ci siano effetti indesiderati residui al
risveglio (sedazione, ritardo di tempi di reazione, amnesia
anterograda).

*DISTURBI DEL MOVIMENTO
* Bruxismo
* Crampi notturni
NEL SONNO
* Movimenti ritmici in sonno
(RMD)
* Sindrome delle gambe senza
riposo (RLS)

BRUXISMO
Terapia farmacologica
* Benzodiazepine: Clonazepam,
Diazepam
* Antidepressivi: Imipramine 25 - 50
mg / day
* Miorilassanti : Cyclobenzoprine
* Antagonisti beta adrenergici:
Propranololo
* Tossina botulinica (BTX-A): nei casi
refrattari
Sleep Academic Award

CRAMPI NOTTURNI
* Dolore o tensione muscolare delle
estremità
* Il dolore può svegliare il bambino,
determinando un disturbo d’inizio e
mantenimento del sonno
* Sono disturbi poco frequenti in infanzia
(0,5-2%)
* Picco d’incidenza nella seconda
infanzia
* D.D: disturbi del metabolismo del
calcio, diabete, epilessia, patologie
neuromuscolari, RLS
* Terapia: Clonazepam

*BDZ e RestLess Syndrome
Trattamento non farmacologico:
• igiene del sonno
• uso limitato di fattori aggravanti ( caffeina, fumo,
alcool, antidepressivi, etc),
• attività fisica o massaggi
Trattamento farmacologico:
• agenti dopaminergici
• benzodiazepine
• anticonvulsivi
• oppioidi
• miorilassanti

BDZ e RestLess Syndrome
Bradley’s Neurology in Clinical Pratice, 2012

Disturbi d’ansia e malattie
neurologiche
* Rappresentano frequentemente una comorbidità
delle malattie neurologiche:
o correlata al momento della comunicazione della diagnosi o della
prognosi;
o nel corso della malattia, in relazione alla condizione di disabilità, di
sofferenza o di adattamento alle limitazioni.
* Possono essere correlati al danno biologico
della stessa malattia neurologica

EPILESSIA – DISTURBO D’ANSIA COME
ESPRESSIONE CRITICA OD INTERCRITICA -1
Ansia e timore sono eventi critici di breve
durata(secondi o minuti) discretamente frequenti in
pazienti con epilessia del lobo temporale (Williams,
1956).
Alcuni studi hanno collegato queste sensazioni
con scariche a livello del lobo temporale
anteromediale o di strutture del sistema limbico
(Penfield & Jasper, 1954; Gloor, Olivier, Quesney, et
al., 1982).

EPILESSIA – DISTURBO D’ANSIA COME
ESPRESSIONE CRITICA OD INTERCRITICA -2
Stati ansiosi pre-ictali che possono precedere
l’episodio convulsivo di diversi giorni (Blanchet
& Fromer, 1986) e durare ore o giorni (Paraiso
&Devinsky 1997).
Sindromi ansiose a ricorrenza precritica
possono verificarsi sia nelle forme parziali che
nelle epilessie generalizzate
Oltre a manifestazioni attribuibili a stato di
apprensione, sono descritte crisi di panico,
ansia generalizzata, disturbi ossessivocompulsivi

* Epilessia

* Nei tumori a lento accrescimento dei lobi
frontali, in associazione a sintomi affettivi e
disturbi comportamentali
* Nelle neoplasie dei lobi temporali e delle
strutture limbiche possono realizzarsi
manifestazioni allucinatorie, psicosi,
attacchi di panico
* Nei meningioni viene spesso descritta
l’insorgenza di ansia e depressione
*MANIFESTAZIONI D’ANSIA
NEI TUMORI CEREBRALI

* Malattia di Parkinson
Linee guida per il trattamento della malattia di Parkinson 2002"LIMPE

*Circa il 40% dei pz presenta
ansia e molti manifestano
attacchi di panico.
*Entrambi i sintomi come disturbi
reattivi alla malattia o sua parte
integrante (perdita neuroni DA,
NA e 5-HTergici).
*Attacchi di panico possono
essere presenti nei periodi off in
pz con fluttuazioni motorie.
*Agitazione può essere reattiva,
parte integrante dell’ansia o
effetto del trattamento
antiparkinsoniano.
Linee guida per il trattamento della malattia di Parkinson 2002 LIMPE

* Sclerosi Multipla
ansia ed insonnia
disturbo depressivo
fatica ed astenia
dolore neuropatico e disturbi di sensibilità
disfunzioni sessuali
disturbi urinari
spasticità
disturbi gastrointestinali (stipsi)
tremore posturale
disturbi parossistici

* Stroke
Disturbo d’ansia:
Depressione post-stroke
Apatia:
Irritabilità e disturbi del comportamento alimentare;
“Fatica post-ictus”;
Spiccata emotività, reazioni catastrofiche, pianto
patologico e perdita della autoattivazione psichica
(atimormia).

Disturbo d’ansia:
-è di frequente riscontro dopo l’ictus, con una prevalenza media intorno al
20%-28% dei casi;
- può aggravare il decorso della depressione e peggiorare lo stato funzionale;

* Cefalee
Emicrania e disturbi di ansia: diazepam 5-10 mg e.v.;

Cefalea tensiva e disturbi di ansia: BDZ (diazepam 5 mg/day;
alprazolam 0.75 mg/day) per os (nei casi severi)

Altri usi:
BDZ e Vertigini
• Rappresentano un trattamento sintomatico in casi
severi (quando si vuole ottenere una situazione di
sedazione), anche se l’uso è raccomandato nel tempo.

Altri usi:
BDZ e Vertigini
Bradley’s Neurology in Clinical Pratice, 2012

Altri usi:
BDZ e Alcohol–Withdrawal Syndrome
• Nei pazienti con una lunga storia di abuso alcolico;
• I sintomi si verificano dopo 4-12 ore dall’ultima
assunzione e si risolvono entro 72 ore nei casi lievi;
• Sintomi iniziali: insonnia, ansietà, tremori,
palpitazioni, etc;
• Nei casi moderati-severi: crisi tonico-cloniche
generalizzate isolate o ricorrenti, stati di male,
allucinazioni e delirium tremens;
• BDZ rappresentano il trattamento di elezione nei casi
severi: diazepam, lorazepam, oxazepam e.v.

Alcohol–Withdrawal Syndrome:
terapia
a) Riposo completo
b) Adeguata nutrizione
c) Controllo dell’idratazione: 2l. di cloruro di sodio allo 0,45%
con destrosio al 5% in acqua e con 20 meq di cloruro di
potassio per litro; dopo la reidratazione, può essere necessaria
una reintegrazione con calcio, magnesio, fosforo, vitamine,
proteine.
d) Terapia vitaminica :
- Tiamina 100 mg i.m.per prevenire la encefalopatia di
Wernicke
- Complesso vitaminico B
- Vitamina K 5-10 mg i.v.
e) Benzodiazepine: diazepam 10 mg per os ogni 2 ore per la
sedazione per il tempo necessario. Poi si riduce gradualmente il
dosaggio nel giro di 1-2 settimane
f) Beta-bloccanti: atenolo 100 mg per os al dì per trattare
l’iperattività del sistema nervoso autonomo

Controindicazioni assolute all’uso di BDZ in
neurologia
*Miastenia
*Ipotonia muscolare severa
*OSAS
Comorbilità che sconsigliano l’impiego delle
BDZ:
Ipersonnia
Epatopatie
Nefropatie
Uso abituale di bevande alcoliche

TRATTAMENTO DEL SOVRADOSAGGIO DI BDZ
Flumazenil - Anexate
• Imidazo-BDZ ha un
azione antagonista sul
complesso recettoriale
GABA-BDZ
•Attività intrinseca di
scarsa rilevanza
clinica
•Non interferisce con
farmaci e sostanze
diversi dalle BDZ

* Farmacocinetica del
flumazenil
*Disponibile solo per somministrazione ev
*Distribuzione rapida (1-2 min)
*Metabolizzato quasi interamente a livello
epatico
*Scarso legame alle proteine plasmatiche
*Emivita di un ora circa (la più bassa tra le
BDZ usate nella pratica anestesiologica)
*Effetti clinici di 60 min. (max 2 ore)

Indicazioni d’uso del flumazenil
*Annullamento delle BDZ:
0,1-0,2 mg ripetuti fino a 3 mg
NOTA BENE
La dose richiesta per annullare ciascuna BDZ dipende
dalla BDZ residua e dalla particolare BDZ. Per le BDZ più
potenti sono richieste dosi più alte.
Il grado di annullamento dovrebbe essere titolato
ripetendo somministrazioni di 0,2 mg ogni 1-2 min.,
finché si raggiunge il livello desiderato di annullamento.
Effetti collaterali
Nausea e vomito, agitazione psicomotoria.
Più raramente convulsioni, ipotensione ed aritmia, attacchi di
panico

USO CLINICO DELLE BZD IN RELAZIONE ALLA EMIVITA PLASMATICA
Emivita media-lunga
ANSIA CRONICA
INSONNIA INTERMEDIA O TERMINALE
ESIGENZA DI RIDURRE IL NUMERO DI ASSUNZIONI
PROGRAMMA DI TRATTAMENTO A BREVE TERMINE
Emivita breve
ANSIA LIEVE ED OCCASIONALE
INSONNIA INIZIALE ANSIOGENA
TRATTAMENTO A LUNGO TERMINE
Emivita breve senza metaboliti attivi
PAZIENTI ANZIANI O CON EPATOPATIA
TRATTAMENTO CONCOMITANTE CON IMAO
RISCHIO DI SOVRADOSAGGIO A SCOPO SUICDARIO

* BDZ: Modalita’ di assunzione e durata
del trattamento nelle malattie
neurologiche
impiego in fase acuta:
per os o per via parenterale;
risoluzione rapida di uno stato di agitazione, irrequietezza,
aggressività, insonnia;
assunzione “on demand”;
impiego a medio-lungo termine (non superiore alle 8
settimane di trattamento):
per os;
dosaggi personalizzati;
indicazioni cliniche: disturbo di adattamento con ansia,
disturbi d’ansia correlati alla condizione di stato, etc.

* BDZ: Modalità di assunzione e durata
del trattamento
La durata del trattamento deve tenere conto di alcune variabili:
Risposta al trattamento> efficacia e tollerabilità
Gravità dello stato d’ansia
Persistenza dei fattori che lo hanno scatenato
Personalità del paziente
Anamnesi farmacologica

CASO CLINICO

Descrizione del paziente
Uomo di 61 anni, destrimane.
Operaio con 8 anni di scolarità.
Coniugato con tre figli.
Buon mangiatore e moderato bevitore.
Fuma circa 20 sigarette al dì.
Anamnesi familiare negativa per patologie neurologiche
significative.
In anamnesi personale remota ipertensione arteriosa da
circa otto anni, trattata con associazione ace-inibitore e
diuretico, lieve dislipidemia mista, non trattata
Farmacologicamente, ipertrofia prostatica “benigna”

Presentazione e storia della
condizione presente
Nella prime ore di un giorno dell’Aprile scorso improvvisa
comparsa di deficit di forza agli arti di destra, stiramento della
rima buccale verso sinistra, disturbo di linguaggio di tipo non
fluente.
Trasportato dal 118 al PS del più vicino Ospedale, vi
perviene vigile, emiparetico destro ed afasico.
I parametri vitali sono in ordine. La routine ematochimica
evidenzia lieve iperglicemia, moderato rialzo di colesterolo e
trigliceridi. ECG sinusale con segni di moderato sovraccarico
ventricolare.
TAC cranio senza mdc negativa.
Trasferito presso la ns Stroke Unit nella tarda mattinata dello
stesso giorno, a distanza di circa sette ore dall’esordio.

Esame obbiettivo
Paziente vigile. Respiro spontaneo, eupnoico. Sat. 98%.
FC 72 bpm, ritmica. PA 140/80. Apiretico.
Esame neurologico: emiparesi facio-brachio-crurale destra
moderatamente grave; Babinski a destra. Afasia non fluente
con eloquio spontaneo ridotto, presenza di anomie,
parafasie fonemiche, agrammatismo, deficit di ripetizione e
relativo risparmio della comprensione.
In corso di ricovero parziale recupero di motilità e forza
agli arti di destra e del deficit linguistico con esiti alla
dimissione (in settima giornata) in moderata emiparesi destra
ed afasia nominum. Obiettivato comportamento caratterizzato
da scarsa collaborazione, irritabilità, disforia, episodiche
“reazioni catastrofiche”.

Indagini
EEG: modesti segni di rallentamento in temporo-centrale
sn.
Eco-color-Doppler TSA: placca mista all’imbocco della CI sn
determinante stenosi del 50-55%.
Ecocardiogramma: moderata ipertrofia ventricolare sn con
FE
conservata.
TAC cranio: vasta area sfumatamente ipodensa in regione
caudato-putaminale e capsulare sinistra.
Valutazione psichiatrica:
Post-Stroke Depression Rating Scale: score 18 (depressione
di media entità)
Hamilton Anxiety Scale: score 20 (ansia moderatamente
grave)

Diagnosi
Depressione post-stroke
Il paziente viene dimesso a domicilio con terapia con
antiaggregante, anti-ipertensivo e statina ed indicazione a
trattamento neuroriabilitativo.
La condizione psichica suggerisce di anticipare il controllo a
4 settimane (dai due mesi usuali).
A 4 settimane regressione dell’afasia; persistenza di lieve
emiparesi compatibile con soddisfacenti livelli di autonomia.
Immodificato il quadro di depressione ed ansia, di entità tale da
comportare scarsa adesione al trattamento riabilitativo e talora
rifiuto ad assumere la stessa terapia farmacologica. Comparsa
di insonnia ostinata, sia iniziale che terminale

Trattamento
Target terapeutici e principi attivi
Depressione post-stroke: Sertralina (Zoloft 50 e 100 mg).
Titolazione a 100 mg mid con incremento posologico di 25 mg
ogni sei giorni.
Ansia: Alprazolam (Xanax 0,50 RP): 1 cp al mattino
Insonnia: Triazolam (Halcion 0,25): 1 cp la sera per 3-4
settimane

Comorbidità presenti
In anamnesi remota:
- Ipertensione arteriosa
- Ipertrofia prostatica
In anamnesi recente
-Stroke ischemico recente da infarto parziale di circolo
anteriore
N.B.: tutte patologie che sconsigliano l’uso di triciclici e
neurolettici

Eventuali interazioni nel trattamento e
soluzione clinico-terapeutica
Non particolarmente significative con la
terapia della patologia neurologica

Risultato e evoluzione nel tempo, in
particolare conclusione finale
Al controllo a 8 settimane dall’inzio della terapia:
Regressione della sintomatologia depressiva (punteggio
PSDRS < 9).
Sintomatologia ansiosa persistente in forma residuale (HAMA
score: 10)
Insonnia ridotta a fenomeno occasionale, anche dopo
sospensione di Halcion