confronto fra la tecnica convenzionale e di kenneth reed ... - medica.ro
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10<br />
136<br />
INTRODUZIONE<br />
Molti autori e p<strong>ro</strong>fessionisti odontoiatri confermano<br />
che il blocco del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore<br />
non è sempre associato ad una anestesia efficace<br />
ed attribuiscono tale anomalia a mo<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>ficazioni<br />
anatomiche (1). Altre cause sono state riportate in<br />
letteratura <st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> le quali alcune patologie associate<br />
(trisma ed infezioni), cause psicologiche (paura,<br />
ansietà) e <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> scarsa conoscenza del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> (2).<br />
Yücel e Hutchinson (3) e Bremer (4) riferiscono<br />
percentuali <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> fallimento con <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng><br />
del blocco alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore comprese<br />
<st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> il 5 ed il 15%.<br />
Per ovviare a questi inconvenienti sono state<br />
p<strong>ro</strong>posti molti p<strong>ro</strong>vve<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>menti alternativi <st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> i quali<br />
<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> ripetizione del blocco o l’esecuzione <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> tecniche<br />
<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>verse <st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> le quali il blocco <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> Akinosi-Vazirani<br />
(5,6), l’iniezione intrapulpare, intraligamentosa ed<br />
intraossea (7). Allo scopo <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> ridurre l’incidenza<br />
dei fallimenti molti ricercatori sono stati indotti ad<br />
identificare molteplici app<strong>ro</strong>cci al nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re<br />
inferiore alcuni dei quali <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> facile esecuzione, come<br />
ANESTEZIA ÎN STOMATOLOGIE<br />
CONFRONTO FRA LA TECNICA<br />
CONVENZIONALE E DI KENNETH REED PER<br />
IL BLOCCO EL NERVO ALVEOLARE<br />
INFERIORE<br />
P<strong>ro</strong>f. Dr. Marino Danie<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>, P<strong>ro</strong>f. Dr. Marino Elena, P<strong>ro</strong>f. Dr. Gastone Zanette*,<br />
P<strong>ro</strong>f. Dr. Manani Giovanni*, P<strong>ro</strong>f. Dr. Facco Enrico*<br />
Liberi p<strong>ro</strong>fessionisti Odontoiatri, Napoli, Italia<br />
*Cattedra <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> Anestesiologia nel Corso <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> Laurea in Odontoiatria, Università <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng><br />
Padova, Italia<br />
RIASSUNTO<br />
Gli autori hanno valutato l’efficacia <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> due tecniche <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> blocco del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore in due gruppi <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> pazienti randomizzati <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng><br />
25 pazienti ciascuno sottoposti ad intervento <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> estrazione del terzo mo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore. La <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng> era stata conf<strong>ro</strong>ntata<br />
vs <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> Kenneth Reed che prevede come bersaglio lo spazio pterigoman<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>bo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re, al<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> base del p<strong>ro</strong>cesso con<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>loideo in un<br />
punto superiore al<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> lingu<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> 10 mm circa. Nei due gruppi erano stati utilizzati tubofiale contenenti mepivacaina 2% con epinefrina<br />
1:100.000 ed aghi 25G lunghi 35 mm. Il blocco t<strong>ro</strong>ncu<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> K. Reed ha determinato una maggior rapi<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>tà <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> insorgenza <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> formicolio<br />
al <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>bb<strong>ro</strong> omo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>terale (me<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>a 3,5±1,2 min) ed una più rapida abolizione del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> sensibilità del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> polpa del primo mo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re omo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>terale al<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng><br />
stimo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>zione me<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>ante pulp tester (me<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>a: 4,3 min). La penetrazione dell’ago avviene 10 mm circa superiormente rispetto al punto<br />
<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> penetrazione dell’ago nel<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng>. Gli autori ritengono che il blocco <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> Kenneth Reed, per <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> sua facile esecuzione<br />
e per il bersaglio <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>verso possa rappresentare una valida alternativa in caso <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> fallimento per cause <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>verse del blocco <st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng><br />
del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore.<br />
Pa<strong>ro</strong>le chiave: blocco del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore, blocco <st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng>, blocco <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> Kenneth Reed.<br />
il blocco <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> Mariuzzi et al. (8) ed il blocco <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng><br />
Takasugi et al. (9), altri <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> più complessa<br />
realizzazione come il blocco <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> Gaum e Moon (10).<br />
Fra questi, è stato descritto da Kenneth Reed (11)<br />
(K. Reed) un app<strong>ro</strong>ccio apparentemente molto<br />
simile al blocco <st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng> del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re<br />
inferiore il quale prevede che il bersaglio sia <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng><br />
superficie me<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>ale del collo del con<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>lo.<br />
In questa ricerca abbiamo voluto conf<strong>ro</strong>ntare<br />
<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng> del blocco del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re<br />
inferiore descritta da Ma<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>med (12) con <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng><br />
<st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> K. Reed (11) in partico<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re per valutare<br />
l’efficacia analgesica e <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> rapi<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>tà <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> insorgenza<br />
del blocco, come <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> alternativa cui ricorrere<br />
in caso <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> fallimento del blocco del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re<br />
inferiore secondo <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng>.<br />
MATERIALI E METODI<br />
I pazienti<br />
La ricerca è stata effettuata su 50 pazienti<br />
sud<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>visi me<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>ante randomizzazione preor<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>nata<br />
in due gruppi <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> 25 pazienti ciascuno, ove il primo<br />
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 2-3, AN 2008
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 2-3, AN 2008<br />
gruppo era stato trattato con <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng><br />
(12) ed il secondo gruppo con <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng><br />
<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> K. Reed (11). Tutti i pazienti erano stati sottoposti<br />
ad intervento <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> estrazione del terzo mo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re<br />
inferiore. Di ogni paziente erano noti l’età, il sesso,<br />
il peso, l’altezza, l’ASA, il tipo <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> intervento e <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng><br />
durata dell’intervento. Il tipo <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> inclusione era stato<br />
valutato, in accordo con Forbes (13), secondo <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng><br />
seguente c<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>ssificazione: dente espulso; dente<br />
incluso nei tessuti molli; dente parzialmente incluso<br />
nel tessuto osseo e dente totalmente incluso<br />
nel tessuto osseo. L’ansia preoperatoria era stata<br />
valutata me<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>ante analogo visivo (Visual Analogie<br />
Scale a 10 cm = VAS). I pazienti con VAS=8 erano<br />
stati trattati con clordemetil<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>azepam (EN ® ) 2 mg<br />
per os 15 minuti prima dell’inizio dell’intervento, in<br />
accordo con p<strong>ro</strong>cedura descritte in precedenza (14).<br />
Le tecniche<br />
Il primo gruppo era stato trattato con <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng><br />
<st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng> del blocco del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re<br />
inferiore. I punti <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> repere <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> tale <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> sono rappresentati<br />
dal rafe pterigoman<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>bo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re, dall’incisura<br />
co<strong>ro</strong>noide e dal piano occlusale dei denti mo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>ri<br />
inferiori. L’esecuzione del blocco consiste nel<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng><br />
identificazione del punto <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> incont<strong>ro</strong> <st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> l’inc<strong>ro</strong>cio<br />
delle seguenti due linee immaginarie: <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> linea<br />
orizzontale passante per <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> bisettrice dell’unghia<br />
che poggia sull’incisura co<strong>ro</strong>noide, mantenendo<br />
il pollice parallelo al piano occlusale dei denti<br />
mo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>ri inferiori e <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> linea verticale passante <st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> il<br />
terzo posteriore ed i due terzi anteriori del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>stanza<br />
<st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> incisura co<strong>ro</strong>nide, evidenziata dall’unghia<br />
del pollice che preme su <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> essa, ed il rafe pterigoman<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>bo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re.<br />
Il punto <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> inserimento dell’ago<br />
giace all’inc<strong>ro</strong>cio <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> tali due linee mentre <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> siringa<br />
rimane posizionata 10 mm circa sopra il piano<br />
occlusale dei mo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>ri inferiori giacendo sui premo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>ri<br />
cont<strong>ro</strong><st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>tarali (Fig. 1).<br />
Figura 1<br />
Punto <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> penetrazione dell’ago nel<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng><br />
<st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng> del blocco del nervo<br />
alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore.<br />
137<br />
Il secondo gruppo era stato trattato con il<br />
blocco <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> K. Reed. I punti <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> repere intraorali <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng><br />
tale blocco sono uguali a quelli per il blocco del<br />
nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore. La <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>fferenza consiste<br />
nell’altezza del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> siringa <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> quale deve essere posizionata<br />
20 mm sopra il piano occlusale dei denti<br />
mo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>ri omo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>terali, giacendo sui denti premo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>ri<br />
cont<strong>ro</strong><st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>terali. Il paziente deve rimanere in posizione<br />
supina con <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> bocca totalmente aperta. Il<br />
punto <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> inserimento dell’ago si t<strong>ro</strong>va all’inc<strong>ro</strong>cio<br />
<st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> le seguenti linee: a) immaginando una prima<br />
linea che attraversa l’incisura co<strong>ro</strong>noide ed il p<strong>ro</strong>cesso<br />
con<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>loideo, rimanendo paralle<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> al piano<br />
occlusale dei denti mo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>ri inferiori e passante sul<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng><br />
bisettrice dell’unghia del <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>to che poggia<br />
sull’incisura co<strong>ro</strong>noide, l’operatore identifica una<br />
seconda linea paralle<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> al<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> precedente, giacente<br />
10 mm sopra <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> prima linea appena descritta; b)<br />
l’operatore immagina una seconda linea verticale<br />
al<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> seconda linea descritta passante <st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> il terzo<br />
posteriore ed i due terzi anteriori del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>stanza<br />
<st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> incisura co<strong>ro</strong>noide ed il rafe pterigoman<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>bo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re<br />
(Fig 2). Il punto <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> inserimento dell’ago<br />
giace all’inc<strong>ro</strong>cio <st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> linea giacente 10 mm superiormente<br />
al<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> prima linea e quel<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> verticale ad<br />
essa (Fig. 2). L’area bersaglio è lo spazio pterigoman<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>bo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re<br />
a livello del p<strong>ro</strong>cesso con<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>loideo ove<br />
il nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore si insinua <st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> il ramo<br />
del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> man<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>bo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> ed il muscolo pterigoideo interno,<br />
in un punto app<strong>ro</strong>ssimativamente superiore al<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng><br />
lingu<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> circa 10 mm ed interme<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>o <st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> il con<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>lo<br />
ed il fo<strong>ro</strong> man<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>bo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re. Mantenendo il pollice (o<br />
l’in<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>ce) sull’incisura co<strong>ro</strong>noide si eseguono le seguenti<br />
operazioni: a) dopo aver deterso (Fig. 3)<br />
ed applicato un anestetico topico (crema EMLA)<br />
(Fig. 4) sul punto <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> penetrazione dell’ago, si<br />
int<strong>ro</strong>duce <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> siringa giacente sopra i premo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>ri<br />
cont<strong>ro</strong><st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>terali, 20 mm sopra il piano occlusale dei<br />
denti mo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>ri man<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>bo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>ri (Fig. 5); b) si penetra<br />
lentamente nei tessuti fino ad incontrare l’osso<br />
del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> superficie interna del ramo. Si deposita lungo<br />
il percorso qualche goccia <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> anestetico locale; c)<br />
l’ago contrae rapporto con l’osso <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>stalmente in<br />
un punto corrispondente al 60% del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> lunghezza<br />
me<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>o-<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>stale del ramo; d) si ritira l’ago <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> 1 mm,<br />
si aspira e si iniettano 1,8 ml <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> soluzione <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng><br />
anestetico locale rigo<strong>ro</strong>samente in 90-120 secon<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>;<br />
e) si estrae lentamente l’ago, lo si getta nell’unità<br />
<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> raccolta e si attendono 5-7 minuti prima <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng><br />
iniziare l’intervento.
138 REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 2-3, AN 2008<br />
Figura 2<br />
Punto <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> penetrazione dell’ago nel<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng><br />
K. Reed per il blocco del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore<br />
Figura 3<br />
Detersione del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> mucosa nel punto <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng><br />
penetrazione dell’ago<br />
Figura 4<br />
Applicazione <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> un anestetico topico<br />
(crema EMLA) nel punto <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> penetrazione dell’ago<br />
Figura 5<br />
Penetrazione dell’ago nel<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> depressione mucosa<br />
pterigoman<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>bo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re nel blocco <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> K. Reed<br />
Per entrambi i blocchi t<strong>ro</strong>ncu<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>ri, l’iniezione <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng><br />
anestetico locale era stata effettuata impiegando<br />
siringhe autoaspiranti, tubofiale da 1,8 ml contenenti<br />
mepivacaina al 3% ed aghi 25G lunghi 35<br />
mm.<br />
L’operatore destrimane si pone in posizione 8<br />
verso il paziente per il blocco <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> destra ed in posizione<br />
11 nel<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>rezione del paziente, per il<br />
blocco <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> sinistra.<br />
La p<strong>ro</strong>cedura<br />
Dopo aver in<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>cato „momento 0“ <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> fine del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng><br />
iniezione erano stati valutati in entrambi i gruppi i<br />
tempi del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> comparsa <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> formicolio sul <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>bb<strong>ro</strong> omo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>terale.<br />
Dal momento 0 era stata valutata inoltre<br />
<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> sensibilità del primo mo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re omo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>terale al<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng><br />
corrente e<strong>ro</strong>gata dal pulp tester ogni minuto primo,<br />
utilizzando un apparecchio Digest modello D626D<br />
(Parchell) <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> cui intensità massima <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> corrente continua<br />
e<strong>ro</strong>gata corrispondeva a 64 mA. Il momento<br />
in cui <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> massima intensità <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> corrente e<strong>ro</strong>gata non<br />
veniva percepita dal paziente il blocco nervoso<br />
veniva considerato totalmente riuscito. Qualora il<br />
paziente avesse continuato a percepire <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> corrente<br />
e<strong>ro</strong>gata dal pulp tester oltre i 10 minuti dal momento<br />
0 il blocco veniva considerato incompleto.<br />
In questo caso era prevista una infiltrazione<br />
aggiuntiva paraperiostea vestibo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>rmente e lingualmente<br />
in corrispondenza dell’apice del dente.<br />
In tutti i pazienti era stato eseguito il blocco del<br />
nervo buccinatore.<br />
I pazienti sottoposti ad anestesia paraperiostea<br />
dovevano attendere ulteriori cinque minuti prima<br />
<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> iniziare l’intervento. Al momento dell’inizio<br />
dell’intervento veniva valutata <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> riuscita del<br />
blocco ricorrendo al<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> c<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>ssificazione <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> Dobbs e<br />
De Vier15 attraverso <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> quale venivano previsti i<br />
seguenti gra<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> sensibilità: grado A = analgesia<br />
completamente efficace; grado B = persistenza <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng><br />
qualche sensibilità, ma l’analgesia non richiede<br />
rinforzi; grado C = analgesia insufficiente che<br />
richiede rinforzi. In quest’ultimo caso il rinforzo<br />
veniva eseguito ricorrendo ad una iniezione intraligamentosa<br />
con siringa Citoject utilizzando una<br />
soluzione <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> mepivacaina 2% con epinefrina<br />
1:100.000. Al<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> fine dell’intervento era stato<br />
chiesto ad ogni paziente <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> esprimere il giu<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>zio<br />
sull’intensità del dolore accusato intraoperatoriamente<br />
me<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>ante VAS a 10 cm.<br />
Le indagini statistiche<br />
Il <st<strong>ro</strong>ng>conf<strong>ro</strong>nto</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> i risultati ottenuti nei due gruppi<br />
è stato effettuato ricorrendo all’analisi del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>
REVISTA ROMÂNÅ DE STOMATOLOGIE – VOL. LIV, NR. 2-3, AN 2008<br />
varianza o, quando necessario, al cont<strong>ro</strong>llo delle<br />
omogeneità delle p<strong>ro</strong>porzioni me<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>ante il χ 2<br />
corretto secondo Yates ed all’analisi del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> regressione<br />
lineare <st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> il tempo e l’intensità del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng><br />
corrente applicata sul primo mo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re omo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>terale.<br />
Le regressioni lineari sono state valutate anche<br />
attraverso il cont<strong>ro</strong>llo dei coefficienti <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> regressione<br />
lineare me<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>ante analisi del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> varianza. In tutti i<br />
casi è stato scelto il livello <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> p<strong>ro</strong>babilità p
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simi<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re. Infatti dopo blocco <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> K. Reed <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng><br />
percentuale <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> pazienti che non accusa<strong>ro</strong>no alcun<br />
dolore intraoperatorio corrispose al 68%, rispetto<br />
al 48% dei pazienti trattati con <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng>.<br />
Gow-Gates e Watson (17) riferiscono una<br />
incidenza <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> analgesia completa intraoperatoria<br />
(Grado A) nell’82,4% dei casi con il blocco <st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng><br />
del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore, mentre<br />
Todo<strong>ro</strong>vic et al. (17) osserva<strong>ro</strong>no una incidenza<br />
<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> successi pari al 96,6% dei casi ed in uno stu<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>o<br />
<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> Takasugi et al. (18), che utilizzava una <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng><br />
<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> blocco del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore consistente<br />
nel<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> deposizione dell’anestetico locale anteriormente<br />
al fo<strong>ro</strong> man<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>bo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re, è stata rilevata una<br />
incidenza <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> successi pari al 64%. Montagnese et<br />
al (19) riferiscono infine che dopo blocco <st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng><br />
del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore, <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> percentuale<br />
<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> pazienti che riportava assenza <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> risposta<br />
al<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> stimo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>zione elettrica corrispondeva al 38%<br />
circa. La <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>sparità <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> successi riferiti dal<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> letteratura<br />
sembra essere dovuta alle <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>verse abilità degli<br />
operatori: gli autori che riferiscono percentuali <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng><br />
successi molto elevate riscontrano infatti una<br />
elevata incidenza <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> aspirazioni positive, in<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>cativa<br />
<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> una facile identificazione del bersaglio sede<br />
<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> convergenza dei vasi e del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re<br />
inferiore (17).<br />
L’efficacia del blocco <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> K. Reed rilevata in<br />
questo stu<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>o (68%) è risultata inferiore a quel<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng><br />
osservata in un nost<strong>ro</strong> precedente stu<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>o (76,6%)<br />
(20). La maggior efficacia del blocco <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> K. Reed<br />
in quest’ultima ricerca è p<strong>ro</strong>babilmente attribuibile<br />
al<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> maggior esperienza dell’operatore. Gli insuccessi<br />
del blocco del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore<br />
sono dovuti a causa anatomiche, fisiologiche e da<br />
<st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> inadeguata. Quest’ultima è <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> causa più<br />
frequente <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> fallimenti del blocco del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re<br />
inferiore 2 benché esistono altre cause <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> fallimento<br />
<st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> cui una apertura del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> bocca inadeguata,<br />
il mancato rispetto del tempo <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> induzione del<br />
blocco ed infine il posizionamento scorretto<br />
dell’ago. Per ovviare agli insuccessi del blocco<br />
del nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore me<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>ante <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> con-<br />
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venzionale si dovrebbe ricorrere a soluzioni<br />
<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>verse <st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> cui <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> ripetizione del blocco che è<br />
tuttavia causa <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> dolore e <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> trisma postoperatorio<br />
o, più opportunamente, l’odontoiatra dovrebbe<br />
mirare ad eseguire tecniche alternative che egli<br />
deve conoscere e saper applicare in caso <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> necessità.<br />
La <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> K. Reed descritta in questa<br />
ricerca è semplice ed efficace quando l’operatore<br />
acquisisca sufficiente manualità. Essa richiede <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng><br />
cognizione <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> uno spazio pterigoman<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>bo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re nel<br />
quale l’anestetico locale deve essere iniettato, del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng><br />
sua anatomia (21) e <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> alcuni semplici punti <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng><br />
repere. La corretta esecuzione del blocco comporta<br />
<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>stribuzione dell’anestetico locale nello spazio<br />
pterigoman<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>bo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re <st<strong>ro</strong>ng>fra</st<strong>ro</strong>ng> l’aspetto me<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>ale del ramo<br />
del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> man<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>bo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> ed i muscoli pterigoideo interno<br />
ed esterno partendo cranialmente dal<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> base del<br />
p<strong>ro</strong>cesso con<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>loideo, per scendere inferiormente<br />
fino al<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> regione sottoman<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>bo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re, <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>stribuendosi<br />
agevolmente intorno al nervo alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore<br />
ed assicurandone il blocco (20) in tempi molto<br />
simili a quelli del blocco <st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng>.<br />
Per concludere, <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> decisione del dentista <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> selezionare<br />
le tecniche <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> blocco t<strong>ro</strong>ncu<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re del nervo<br />
alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore è basata su fattori che includono<br />
principalmente l’abilità nel determinare <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng><br />
in funzione dei punti <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> repere. Tuttavia, <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> possibilità<br />
<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> fallimenti da cause <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>verse ha indotto molteplici<br />
autori ad identificare tecniche che rappresentano<br />
opzioni privilegiate per prevenire gli<br />
insuccessi. Fra queste tecniche, il blocco del nervo<br />
alveo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re inferiore secondo K. Reed, per <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> facile<br />
identificazione dei punti <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> repere e <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> semplicità<br />
<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> esecuzione dovuta all’agevole raggiungimento<br />
del bersaglio da parte dell’ago, rappresenta una<br />
valida alternativa in caso <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> fallimento del blocco<br />
t<strong>ro</strong>ncu<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re secondo <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>tecnica</st<strong>ro</strong>ng> <st<strong>ro</strong>ng>convenzionale</st<strong>ro</strong>ng> specialmente<br />
quando sia attribuibile ad una esecuzione<br />
non corretta, dal<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> quale si <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>scosta principalmente<br />
per una maggiore tendenza ad evocare i<br />
primi segni <st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> anestesia e per <st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> maggior rapi<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng>tà<br />
<st<strong>ro</strong>ng>di</st<strong>ro</strong>ng> insorgenza dell’anestesia del<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng> polpa nel primo<br />
mo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>re omo<st<strong>ro</strong>ng>la</st<strong>ro</strong>ng>terale.<br />
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