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INTRODUZIONE
Molti autori e professionisti odontoiatri confermano
che il blocco del nervo alveo<strong>la</strong>re inferiore
non è sempre associato ad una anestesia efficace
ed attribuiscono tale anomalia a mo<strong>di</strong>ficazioni
anatomiche (1). Altre cause sono state riportate in
letteratura <strong>fra</strong> le quali alcune patologie associate
(trisma ed infezioni), cause psicologiche (paura,
ansietà) e <strong>la</strong> scarsa conoscenza del<strong>la</strong> <strong>tecnica</strong> (2).
Yücel e Hutchinson (3) e Bremer (4) riferiscono
percentuali <strong>di</strong> fallimento con <strong>la</strong> <strong>tecnica</strong> <strong>convenzionale</strong>
del blocco alveo<strong>la</strong>re inferiore comprese
<strong>fra</strong> il 5 ed il 15%.
Per ovviare a questi inconvenienti sono state
proposti molti provve<strong>di</strong>menti alternativi <strong>fra</strong> i quali
<strong>la</strong> ripetizione del blocco o l’esecuzione <strong>di</strong> tecniche
<strong>di</strong>verse <strong>fra</strong> le quali il blocco <strong>di</strong> Akinosi-Vazirani
(5,6), l’iniezione intrapulpare, intraligamentosa ed
intraossea (7). Allo scopo <strong>di</strong> ridurre l’incidenza
dei fallimenti molti ricercatori sono stati indotti ad
identificare molteplici approcci al nervo alveo<strong>la</strong>re
inferiore alcuni dei quali <strong>di</strong> facile esecuzione, come
ANESTEZIA ÎN STOMATOLOGIE
CONFRONTO FRA LA TECNICA
CONVENZIONALE E DI KENNETH REED PER
IL BLOCCO EL NERVO ALVEOLARE
INFERIORE
Prof. Dr. Marino Danie<strong>la</strong>, Prof. Dr. Marino Elena, Prof. Dr. Gastone Zanette*,
Prof. Dr. Manani Giovanni*, Prof. Dr. Facco Enrico*
Liberi professionisti Odontoiatri, Napoli, Italia
*Cattedra <strong>di</strong> Anestesiologia nel Corso <strong>di</strong> Laurea in Odontoiatria, Università <strong>di</strong>
Padova, Italia
RIASSUNTO
Gli autori hanno valutato l’efficacia <strong>di</strong> due tecniche <strong>di</strong> blocco del nervo alveo<strong>la</strong>re inferiore in due gruppi <strong>di</strong> pazienti randomizzati <strong>di</strong>
25 pazienti ciascuno sottoposti ad intervento <strong>di</strong> estrazione del terzo mo<strong>la</strong>re inferiore. La <strong>tecnica</strong> <strong>convenzionale</strong> era stata confrontata
vs <strong>la</strong> <strong>tecnica</strong> <strong>di</strong> Kenneth Reed che prevede come bersaglio lo spazio pterigoman<strong>di</strong>bo<strong>la</strong>re, al<strong>la</strong> base del processo con<strong>di</strong>loideo in un
punto superiore al<strong>la</strong> lingu<strong>la</strong> <strong>di</strong> 10 mm circa. Nei due gruppi erano stati utilizzati tubofiale contenenti mepivacaina 2% con epinefrina
1:100.000 ed aghi 25G lunghi 35 mm. Il blocco troncu<strong>la</strong>re <strong>di</strong> K. Reed ha determinato una maggior rapi<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> insorgenza <strong>di</strong> formicolio
al <strong>la</strong>bbro omo<strong>la</strong>terale (me<strong>di</strong>a 3,5±1,2 min) ed una più rapida abolizione del<strong>la</strong> sensibilità del<strong>la</strong> polpa del primo mo<strong>la</strong>re omo<strong>la</strong>terale al<strong>la</strong>
stimo<strong>la</strong>zione me<strong>di</strong>ante pulp tester (me<strong>di</strong>a: 4,3 min). La penetrazione dell’ago avviene 10 mm circa superiormente rispetto al punto
<strong>di</strong> penetrazione dell’ago nel<strong>la</strong> <strong>tecnica</strong> <strong>convenzionale</strong>. Gli autori ritengono che il blocco <strong>di</strong> Kenneth Reed, per <strong>la</strong> sua facile esecuzione
e per il bersaglio <strong>di</strong>verso possa rappresentare una valida alternativa in caso <strong>di</strong> fallimento per cause <strong>di</strong>verse del blocco <strong>convenzionale</strong>
del nervo alveo<strong>la</strong>re inferiore.
Parole chiave: blocco del nervo alveo<strong>la</strong>re inferiore, blocco <strong>convenzionale</strong>, blocco <strong>di</strong> Kenneth Reed.
il blocco <strong>di</strong> Mariuzzi et al. (8) ed il blocco <strong>di</strong>
Takasugi et al. (9), altri <strong>di</strong> più complessa
realizzazione come il blocco <strong>di</strong> Gaum e Moon (10).
Fra questi, è stato descritto da Kenneth Reed (11)
(K. Reed) un approccio apparentemente molto
simile al blocco <strong>convenzionale</strong> del nervo alveo<strong>la</strong>re
inferiore il quale prevede che il bersaglio sia <strong>la</strong>
superficie me<strong>di</strong>ale del collo del con<strong>di</strong>lo.
In questa ricerca abbiamo voluto confrontare
<strong>la</strong> <strong>tecnica</strong> <strong>convenzionale</strong> del blocco del nervo alveo<strong>la</strong>re
inferiore descritta da Ma<strong>la</strong>med (12) con <strong>la</strong>
<strong>tecnica</strong> <strong>di</strong> K. Reed (11) in partico<strong>la</strong>re per valutare
l’efficacia analgesica e <strong>la</strong> rapi<strong>di</strong>tà <strong>di</strong> insorgenza
del blocco, come <strong>tecnica</strong> alternativa cui ricorrere
in caso <strong>di</strong> fallimento del blocco del nervo alveo<strong>la</strong>re
inferiore secondo <strong>la</strong> <strong>tecnica</strong> <strong>convenzionale</strong>.
MATERIALI E METODI
I pazienti
La ricerca è stata effettuata su 50 pazienti
sud<strong>di</strong>visi me<strong>di</strong>ante randomizzazione preor<strong>di</strong>nata
in due gruppi <strong>di</strong> 25 pazienti ciascuno, ove il primo
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gruppo era stato trattato con <strong>la</strong> <strong>tecnica</strong> <strong>convenzionale</strong>
(12) ed il secondo gruppo con <strong>la</strong> <strong>tecnica</strong>
<strong>di</strong> K. Reed (11). Tutti i pazienti erano stati sottoposti
ad intervento <strong>di</strong> estrazione del terzo mo<strong>la</strong>re
inferiore. Di ogni paziente erano noti l’età, il sesso,
il peso, l’altezza, l’ASA, il tipo <strong>di</strong> intervento e <strong>la</strong>
durata dell’intervento. Il tipo <strong>di</strong> inclusione era stato
valutato, in accordo con Forbes (13), secondo <strong>la</strong>
seguente c<strong>la</strong>ssificazione: dente espulso; dente
incluso nei tessuti molli; dente parzialmente incluso
nel tessuto osseo e dente totalmente incluso
nel tessuto osseo. L’ansia preoperatoria era stata
valutata me<strong>di</strong>ante analogo visivo (Visual Analogie
Scale a 10 cm = VAS). I pazienti con VAS=8 erano
stati trattati con clordemetil<strong>di</strong>azepam (EN ® ) 2 mg
per os 15 minuti prima dell’inizio dell’intervento, in
accordo con procedura descritte in precedenza (14).
Le tecniche
Il primo gruppo era stato trattato con <strong>la</strong> <strong>tecnica</strong>
<strong>convenzionale</strong> del blocco del nervo alveo<strong>la</strong>re
inferiore. I punti <strong>di</strong> repere <strong>di</strong> tale <strong>tecnica</strong> sono rappresentati
dal rafe pterigoman<strong>di</strong>bo<strong>la</strong>re, dall’incisura
coronoide e dal piano occlusale dei denti mo<strong>la</strong>ri
inferiori. L’esecuzione del blocco consiste nel<strong>la</strong>
identificazione del punto <strong>di</strong> incontro <strong>fra</strong> l’incrocio
delle seguenti due linee immaginarie: <strong>la</strong> linea
orizzontale passante per <strong>la</strong> bisettrice dell’unghia
che poggia sull’incisura coronoide, mantenendo
il pollice parallelo al piano occlusale dei denti
mo<strong>la</strong>ri inferiori e <strong>la</strong> linea verticale passante <strong>fra</strong> il
terzo posteriore ed i due terzi anteriori del<strong>la</strong> <strong>di</strong>stanza
<strong>fra</strong> incisura coronide, evidenziata dall’unghia
del pollice che preme su <strong>di</strong> essa, ed il rafe pterigoman<strong>di</strong>bo<strong>la</strong>re.
Il punto <strong>di</strong> inserimento dell’ago
giace all’incrocio <strong>di</strong> tali due linee mentre <strong>la</strong> siringa
rimane posizionata 10 mm circa sopra il piano
occlusale dei mo<strong>la</strong>ri inferiori giacendo sui premo<strong>la</strong>ri
contro<strong>la</strong>tarali (Fig. 1).
Figura 1
Punto <strong>di</strong> penetrazione dell’ago nel<strong>la</strong> <strong>tecnica</strong>
<strong>convenzionale</strong> del blocco del nervo
alveo<strong>la</strong>re inferiore.
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Il secondo gruppo era stato trattato con il
blocco <strong>di</strong> K. Reed. I punti <strong>di</strong> repere intraorali <strong>di</strong>
tale blocco sono uguali a quelli per il blocco del
nervo alveo<strong>la</strong>re inferiore. La <strong>di</strong>fferenza consiste
nell’altezza del<strong>la</strong> siringa <strong>la</strong> quale deve essere posizionata
20 mm sopra il piano occlusale dei denti
mo<strong>la</strong>ri omo<strong>la</strong>terali, giacendo sui denti premo<strong>la</strong>ri
contro<strong>la</strong>terali. Il paziente deve rimanere in posizione
supina con <strong>la</strong> bocca totalmente aperta. Il
punto <strong>di</strong> inserimento dell’ago si trova all’incrocio
<strong>fra</strong> le seguenti linee: a) immaginando una prima
linea che attraversa l’incisura coronoide ed il processo
con<strong>di</strong>loideo, rimanendo paralle<strong>la</strong> al piano
occlusale dei denti mo<strong>la</strong>ri inferiori e passante sul<strong>la</strong>
bisettrice dell’unghia del <strong>di</strong>to che poggia
sull’incisura coronoide, l’operatore identifica una
seconda linea paralle<strong>la</strong> al<strong>la</strong> precedente, giacente
10 mm sopra <strong>la</strong> prima linea appena descritta; b)
l’operatore immagina una seconda linea verticale
al<strong>la</strong> seconda linea descritta passante <strong>fra</strong> il terzo
posteriore ed i due terzi anteriori del<strong>la</strong> <strong>di</strong>stanza
<strong>fra</strong> incisura coronoide ed il rafe pterigoman<strong>di</strong>bo<strong>la</strong>re
(Fig 2). Il punto <strong>di</strong> inserimento dell’ago
giace all’incrocio <strong>fra</strong> <strong>la</strong> linea giacente 10 mm superiormente
al<strong>la</strong> prima linea e quel<strong>la</strong> verticale ad
essa (Fig. 2). L’area bersaglio è lo spazio pterigoman<strong>di</strong>bo<strong>la</strong>re
a livello del processo con<strong>di</strong>loideo ove
il nervo alveo<strong>la</strong>re inferiore si insinua <strong>fra</strong> il ramo
del<strong>la</strong> man<strong>di</strong>bo<strong>la</strong> ed il muscolo pterigoideo interno,
in un punto approssimativamente superiore al<strong>la</strong>
lingu<strong>la</strong> <strong>di</strong> circa 10 mm ed interme<strong>di</strong>o <strong>fra</strong> il con<strong>di</strong>lo
ed il foro man<strong>di</strong>bo<strong>la</strong>re. Mantenendo il pollice (o
l’in<strong>di</strong>ce) sull’incisura coronoide si eseguono le seguenti
operazioni: a) dopo aver deterso (Fig. 3)
ed applicato un anestetico topico (crema EMLA)
(Fig. 4) sul punto <strong>di</strong> penetrazione dell’ago, si
introduce <strong>la</strong> siringa giacente sopra i premo<strong>la</strong>ri
contro<strong>la</strong>terali, 20 mm sopra il piano occlusale dei
denti mo<strong>la</strong>ri man<strong>di</strong>bo<strong>la</strong>ri (Fig. 5); b) si penetra
lentamente nei tessuti fino ad incontrare l’osso
del<strong>la</strong> superficie interna del ramo. Si deposita lungo
il percorso qualche goccia <strong>di</strong> anestetico locale; c)
l’ago contrae rapporto con l’osso <strong>di</strong>stalmente in
un punto corrispondente al 60% del<strong>la</strong> lunghezza
me<strong>di</strong>o-<strong>di</strong>stale del ramo; d) si ritira l’ago <strong>di</strong> 1 mm,
si aspira e si iniettano 1,8 ml <strong>di</strong> soluzione <strong>di</strong>
anestetico locale rigorosamente in 90-120 secon<strong>di</strong>;
e) si estrae lentamente l’ago, lo si getta nell’unità
<strong>di</strong> raccolta e si attendono 5-7 minuti prima <strong>di</strong>
iniziare l’intervento.

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Figura 2
Punto <strong>di</strong> penetrazione dell’ago nel<strong>la</strong> <strong>tecnica</strong> <strong>di</strong>
K. Reed per il blocco del nervo alveo<strong>la</strong>re inferiore
Figura 3
Detersione del<strong>la</strong> mucosa nel punto <strong>di</strong>
penetrazione dell’ago
Figura 4
Applicazione <strong>di</strong> un anestetico topico
(crema EMLA) nel punto <strong>di</strong> penetrazione dell’ago
Figura 5
Penetrazione dell’ago nel<strong>la</strong> depressione mucosa
pterigoman<strong>di</strong>bo<strong>la</strong>re nel blocco <strong>di</strong> K. Reed
Per entrambi i blocchi troncu<strong>la</strong>ri, l’iniezione <strong>di</strong>
anestetico locale era stata effettuata impiegando
siringhe autoaspiranti, tubofiale da 1,8 ml contenenti
mepivacaina al 3% ed aghi 25G lunghi 35
mm.
L’operatore destrimane si pone in posizione 8
verso il paziente per il blocco <strong>di</strong> destra ed in posizione
11 nel<strong>la</strong> <strong>di</strong>rezione del paziente, per il
blocco <strong>di</strong> sinistra.
La procedura
Dopo aver in<strong>di</strong>cato „momento 0“ <strong>la</strong> fine del<strong>la</strong>
iniezione erano stati valutati in entrambi i gruppi i
tempi del<strong>la</strong> comparsa <strong>di</strong> formicolio sul <strong>la</strong>bbro omo<strong>la</strong>terale.
Dal momento 0 era stata valutata inoltre
<strong>la</strong> sensibilità del primo mo<strong>la</strong>re omo<strong>la</strong>terale al<strong>la</strong>
corrente erogata dal pulp tester ogni minuto primo,
utilizzando un apparecchio Digest modello D626D
(Parchell) <strong>la</strong> cui intensità massima <strong>di</strong> corrente continua
erogata corrispondeva a 64 mA. Il momento
in cui <strong>la</strong> massima intensità <strong>di</strong> corrente erogata non
veniva percepita dal paziente il blocco nervoso
veniva considerato totalmente riuscito. Qualora il
paziente avesse continuato a percepire <strong>la</strong> corrente
erogata dal pulp tester oltre i 10 minuti dal momento
0 il blocco veniva considerato incompleto.
In questo caso era prevista una infiltrazione
aggiuntiva paraperiostea vestibo<strong>la</strong>rmente e lingualmente
in corrispondenza dell’apice del dente.
In tutti i pazienti era stato eseguito il blocco del
nervo buccinatore.
I pazienti sottoposti ad anestesia paraperiostea
dovevano attendere ulteriori cinque minuti prima
<strong>di</strong> iniziare l’intervento. Al momento dell’inizio
dell’intervento veniva valutata <strong>la</strong> riuscita del
blocco ricorrendo al<strong>la</strong> c<strong>la</strong>ssificazione <strong>di</strong> Dobbs e
De Vier15 attraverso <strong>la</strong> quale venivano previsti i
seguenti gra<strong>di</strong> <strong>di</strong> sensibilità: grado A = analgesia
completamente efficace; grado B = persistenza <strong>di</strong>
qualche sensibilità, ma l’analgesia non richiede
rinforzi; grado C = analgesia insufficiente che
richiede rinforzi. In quest’ultimo caso il rinforzo
veniva eseguito ricorrendo ad una iniezione intraligamentosa
con siringa Citoject utilizzando una
soluzione <strong>di</strong> mepivacaina 2% con epinefrina
1:100.000. Al<strong>la</strong> fine dell’intervento era stato
chiesto ad ogni paziente <strong>di</strong> esprimere il giu<strong>di</strong>zio
sull’intensità del dolore accusato intraoperatoriamente
me<strong>di</strong>ante VAS a 10 cm.
Le indagini statistiche
Il <strong>confronto</strong> <strong>fra</strong> i risultati ottenuti nei due gruppi
è stato effettuato ricorrendo all’analisi del<strong>la</strong>

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varianza o, quando necessario, al controllo delle
omogeneità delle proporzioni me<strong>di</strong>ante il χ 2
corretto secondo Yates ed all’analisi del<strong>la</strong> regressione
lineare <strong>fra</strong> il tempo e l’intensità del<strong>la</strong>
corrente applicata sul primo mo<strong>la</strong>re omo<strong>la</strong>terale.
Le regressioni lineari sono state valutate anche
attraverso il controllo dei coefficienti <strong>di</strong> regressione
lineare me<strong>di</strong>ante analisi del<strong>la</strong> varianza. In tutti i
casi è stato scelto il livello <strong>di</strong> probabilità p

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simi<strong>la</strong>re. Infatti dopo blocco <strong>di</strong> K. Reed <strong>la</strong>
percentuale <strong>di</strong> pazienti che non accusarono alcun
dolore intraoperatorio corrispose al 68%, rispetto
al 48% dei pazienti trattati con <strong>la</strong> <strong>tecnica</strong> <strong>convenzionale</strong>.
Gow-Gates e Watson (17) riferiscono una
incidenza <strong>di</strong> analgesia completa intraoperatoria
(Grado A) nell’82,4% dei casi con il blocco <strong>convenzionale</strong>
del nervo alveo<strong>la</strong>re inferiore, mentre
Todorovic et al. (17) osservarono una incidenza
<strong>di</strong> successi pari al 96,6% dei casi ed in uno stu<strong>di</strong>o
<strong>di</strong> Takasugi et al. (18), che utilizzava una <strong>tecnica</strong>
<strong>di</strong> blocco del nervo alveo<strong>la</strong>re inferiore consistente
nel<strong>la</strong> deposizione dell’anestetico locale anteriormente
al foro man<strong>di</strong>bo<strong>la</strong>re, è stata rilevata una
incidenza <strong>di</strong> successi pari al 64%. Montagnese et
al (19) riferiscono infine che dopo blocco <strong>convenzionale</strong>
del nervo alveo<strong>la</strong>re inferiore, <strong>la</strong> percentuale
<strong>di</strong> pazienti che riportava assenza <strong>di</strong> risposta
al<strong>la</strong> stimo<strong>la</strong>zione elettrica corrispondeva al 38%
circa. La <strong>di</strong>sparità <strong>di</strong> successi riferiti dal<strong>la</strong> letteratura
sembra essere dovuta alle <strong>di</strong>verse abilità degli
operatori: gli autori che riferiscono percentuali <strong>di</strong>
successi molto elevate riscontrano infatti una
elevata incidenza <strong>di</strong> aspirazioni positive, in<strong>di</strong>cativa
<strong>di</strong> una facile identificazione del bersaglio sede
<strong>di</strong> convergenza dei vasi e del nervo alveo<strong>la</strong>re
inferiore (17).
L’efficacia del blocco <strong>di</strong> K. Reed rilevata in
questo stu<strong>di</strong>o (68%) è risultata inferiore a quel<strong>la</strong>
osservata in un nostro precedente stu<strong>di</strong>o (76,6%)
(20). La maggior efficacia del blocco <strong>di</strong> K. Reed
in quest’ultima ricerca è probabilmente attribuibile
al<strong>la</strong> maggior esperienza dell’operatore. Gli insuccessi
del blocco del nervo alveo<strong>la</strong>re inferiore
sono dovuti a causa anatomiche, fisiologiche e da
<strong>tecnica</strong> inadeguata. Quest’ultima è <strong>la</strong> causa più
frequente <strong>di</strong> fallimenti del blocco del nervo alveo<strong>la</strong>re
inferiore 2 benché esistono altre cause <strong>di</strong> fallimento
<strong>fra</strong> cui una apertura del<strong>la</strong> bocca inadeguata,
il mancato rispetto del tempo <strong>di</strong> induzione del
blocco ed infine il posizionamento scorretto
dell’ago. Per ovviare agli insuccessi del blocco
del nervo alveo<strong>la</strong>re inferiore me<strong>di</strong>ante <strong>tecnica</strong> con-
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<strong>di</strong>verse <strong>fra</strong> cui <strong>la</strong> ripetizione del blocco che è
tuttavia causa <strong>di</strong> dolore e <strong>di</strong> trisma postoperatorio
o, più opportunamente, l’odontoiatra dovrebbe
mirare ad eseguire tecniche alternative che egli
deve conoscere e saper applicare in caso <strong>di</strong> necessità.
La <strong>tecnica</strong> <strong>di</strong> K. Reed descritta in questa
ricerca è semplice ed efficace quando l’operatore
acquisisca sufficiente manualità. Essa richiede <strong>la</strong>
cognizione <strong>di</strong> uno spazio pterigoman<strong>di</strong>bo<strong>la</strong>re nel
quale l’anestetico locale deve essere iniettato, del<strong>la</strong>
sua anatomia (21) e <strong>di</strong> alcuni semplici punti <strong>di</strong>
repere. La corretta esecuzione del blocco comporta
<strong>la</strong> <strong>di</strong>stribuzione dell’anestetico locale nello spazio
pterigoman<strong>di</strong>bo<strong>la</strong>re <strong>fra</strong> l’aspetto me<strong>di</strong>ale del ramo
del<strong>la</strong> man<strong>di</strong>bo<strong>la</strong> ed i muscoli pterigoideo interno
ed esterno partendo cranialmente dal<strong>la</strong> base del
processo con<strong>di</strong>loideo, per scendere inferiormente
fino al<strong>la</strong> regione sottoman<strong>di</strong>bo<strong>la</strong>re, <strong>di</strong>stribuendosi
agevolmente intorno al nervo alveo<strong>la</strong>re inferiore
ed assicurandone il blocco (20) in tempi molto
simili a quelli del blocco <strong>convenzionale</strong>.
Per concludere, <strong>la</strong> decisione del dentista <strong>di</strong> selezionare
le tecniche <strong>di</strong> blocco troncu<strong>la</strong>re del nervo
alveo<strong>la</strong>re inferiore è basata su fattori che includono
principalmente l’abilità nel determinare <strong>la</strong> <strong>tecnica</strong>
in funzione dei punti <strong>di</strong> repere. Tuttavia, <strong>la</strong> possibilità
<strong>di</strong> fallimenti da cause <strong>di</strong>verse ha indotto molteplici
autori ad identificare tecniche che rappresentano
opzioni privilegiate per prevenire gli
insuccessi. Fra queste tecniche, il blocco del nervo
alveo<strong>la</strong>re inferiore secondo K. Reed, per <strong>la</strong> facile
identificazione dei punti <strong>di</strong> repere e <strong>la</strong> semplicità
<strong>di</strong> esecuzione dovuta all’agevole raggiungimento
del bersaglio da parte dell’ago, rappresenta una
valida alternativa in caso <strong>di</strong> fallimento del blocco
troncu<strong>la</strong>re secondo <strong>la</strong> <strong>tecnica</strong> <strong>convenzionale</strong> specialmente
quando sia attribuibile ad una esecuzione
non corretta, dal<strong>la</strong> quale si <strong>di</strong>scosta principalmente
per una maggiore tendenza ad evocare i
primi segni <strong>di</strong> anestesia e per <strong>la</strong> maggior rapi<strong>di</strong>tà
<strong>di</strong> insorgenza dell’anestesia del<strong>la</strong> polpa nel primo
mo<strong>la</strong>re omo<strong>la</strong>terale.
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