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ANATOMIA PATOLOGICA: lezione del 04/11/10 prof. Rossiello
Allora riprendiamo dall’immagine dell’altra volta. Noi abbiamo due zone grigie: da una parte quelle atipie
citologiche che noi consideriamo sospette ma non conclusive (cioè c’è qualcosa di atipico ma il quadro non
è completo), e poi vi sono le cosiddette lesioni indeterminate, termine che in Italia non piace molto perché
è come se uno il vetrino non lo avesse visto; indeterminato è in effetti sinonimo di lesione follicolare.
Abbiamo visto che per fare una diagnosi differenziale tra adenomi e carcinomi follicolari, così come tra
adenoma ossifilo e carcinoma ossifilo, è necessario cercare dei parametri istologici, cioè di angioinvasività o
di invasività capsulare; ovviamente a livello citologico noi non lo vediamo, né sappiamo che in questo caso,
ai fini della diagnosi differenziale, è utile vedere le atipie cellulari. Infatti, in questo caso, noi possiamo avere
una apparente lesione ben differenziata, che però invade la capsula e invade i vasi, allora il carcinoma
follicolare sarà pure ben differenziato, ma è comunque un carcinoma.
Andiamo avanti. Vi ho già spiegato questa classificazione internazionale sulle varie categorie diagnostiche
della citologia aspirativa della tiroide in cui T5 corrisponde a CAD(?), T1 corrisponde a inadeguato, T2 a
lesione benigna, T3 sono lesioni follicolari, T4: sospetto ma non diagnostico. Quindi T3 e T4 corrispondono
al semaforo giallo.
Come appare una lesione follicolare? Come vedete nell’immagine vi sono piccoli gruppi di cellule, questo è
sangue( perché nella tiroide il sangue non manca mai), colloide ne vedete? No, non ce n’è, in genere queste
lesioni follicolari non hanno molta colloide. Ecco, qui (immagine) possiamo vedere meglio le caratteristiche
citologiche: c’è un po’ di colloide però sta dentro a queste strutture che sono dei piccoli follicoli. Due
caratteristiche ci colpiscono: primo, l’aspetto plurifocale,cioè i nuclei stanno più a livelli focali,tanto è vero
che alcuni nuclei sono sfocati e soprattutto l’aspetto sinciziale, sinciziale vuol dire che i nuclei stanno uno
addosso a un altro per cui non si distinguono chiaramente i contorni cellulari. Quindi, aspetto sinciziale e
plurifocale. Quando ci troviamo di fronte ad una lesione del genere ci dobbiamo fermare e dire “lesione
follicolare”, non posso dire di più. C’è sempre la domanda stupida del chirurgo “ma è benigno o è
maligno?”quasi come se io avessi un servizio segreto di citodiagnostica che mi dice la parola giusta!!
Questa (immagine) è una lesione ossifila. Il citoplasma non appare rosa come siete abituati a vedere perché
questa è un’altra colorazione, diversa da quella a cui siete abituati (è la colorazione di Papanicolau), il
citoplasma è molto granuloso e il nucleo è relativamente piccolo rispetto al citoplasma. Queste sono le
atipie citologiche sospette ma non conclusive. Qua vediamo dei nuclei grandi, qualche aspetto sinciziale,
una distribuzione un poco anomala, diciamo c’è qualcosa che non quadra però non abbiamo proprio i
caratteri della malignità. Cosa possiamo fare in questi casi? I markers immunoistochimici, ma ci vorrebbe un
punto interrogativo perché vi ho detto che la galectina, la citocheratina 19 non hanno un valore assoluto.
Possiamo fare un esame definitivo dopo escissione chirurgica, cioè dire “non ti posso dire più niente adesso,
togli il nodulo, te lo esamino dopo l’intervento chirurgico”; quindi si fa una chiruria in due tempi: primo
tempo si toglie il nodulo e si aspetta la diagnosi conclusiva. Se è un carcinoma follicolare probabilmente
l’intervento si estenderà, se è un adenoma follicolare, l’intervento è risolutivo.
La diagnosi intra-operatoria sta scritto “non valida”. Perché non valida? Perché a livello di estemporanea
non si può fare una valutazione completa di quelli che sono i vasi, di quella che è la capsula; l’estemporanea
è un esame che dura poco, pochi minuti, il paziente sta in sala operatoria, né si può dire al chirurgo io te lo
esamino in toto, rimani in anestesia fino al giorno dopo!!! Ecco perché, in questi casi, l’approccio preferibile
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