Consulenza genetica - Cusmibio.unimi.it
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Donatella Milani UOD Genetica Medica
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Donatella Milani<br />
UOD Genetica Medica
e tu che medico sei?<br />
io? genetista!<br />
bello! sei in laboratorio…<br />
no, genetista clinico!<br />
….mmhm…aaah….<br />
ma in che senso ????
L’attiv<strong>it</strong>à di <strong>genetica</strong> medica è dedicata ad individui o coppie di adulti che<br />
abbiano necess<strong>it</strong>à di inquadramento diagnostico, follow-up assistenziale,<br />
indicazione a test genetici, definizione del rischio riproduttivo, supporto alle<br />
scelte in corso di gravidanza a rischio<br />
per patologie determinate <strong>genetica</strong>mente.<br />
L’attiv<strong>it</strong>à è strettamente clinica,<br />
spesso integrata con altri specialisti e si avvale della collaborazione del<br />
servizio di Laboratorio di Genetica Medica.
I DIFETTI CONGENITI<br />
Il rischio riproduttivo, ovvero la probabil<strong>it</strong>à che un<br />
proprio figlio presenti un difetto congen<strong>it</strong>o, riguarda<br />
tutte le coppie della popolazione.<br />
Il rischio generico e’ 3-5%<br />
Anomalia anatomica o funzionale, evidente durante la v<strong>it</strong>a<br />
intrauterina o extrauterina dovuta, o favor<strong>it</strong>a, da<br />
un’alterazione <strong>genetica</strong> o da un fattore nocivo per lo<br />
sviluppo embrio-fetale o dalla loro interazione.
Le 5 domande del…genetista<br />
WHEN = QUANDO<br />
WHERE = DOVE<br />
WHY = PERCHE’<br />
WHAT = CHE COSA<br />
WHO = CHI
• Parenti di soggetti con malattia <strong>genetica</strong><br />
• Pazienti con sospetta malattia <strong>genetica</strong><br />
• Pazienti affetti da una malattia <strong>genetica</strong><br />
• Coppie di consanguinei<br />
• Coppie con problemi riproduttivi<br />
Chi inviare alla<br />
consulenza <strong>genetica</strong>?<br />
• Soggetti appartenenti a popolazione a rischio<br />
• Donne in gravidanza in età avanzata<br />
• Donne in gravidanza esposte ad agenti pericolosi<br />
(virus, farmaci, radiazioni, alcool)
CHIUNQUE SIA SOTTOPOSTO<br />
AD ACCERTAMENTI<br />
GENETICI<br />
• Prima di sottoporsi ai test<br />
diagnostici<br />
• Al momento di ricevere un<br />
referto riguardante una<br />
indagine <strong>genetica</strong><br />
Chi inviare alla<br />
consulenza <strong>genetica</strong>?
Atto medico attraverso cui un paziente o un familiare di un<br />
soggetto affetto da una patologia <strong>genetica</strong> viene informato su:<br />
la probabil<strong>it</strong>à di svilupparla o di trasmetterla<br />
le conseguenze della malattia<br />
I modi che consentono di prevenirla, ev<strong>it</strong>arla o<br />
curare le conseguenze<br />
CONSULENZA GENETICA<br />
DIAGNOSI<br />
PROGNOSI<br />
MONITORAGGIO<br />
TERAPIA
Aspetti medici<br />
(diagnosi,<br />
prognosi,<br />
terapia)<br />
Aspetti<br />
genetici<br />
(meccanismi<br />
genetici e RR)<br />
Opzioni e<br />
scelte<br />
Che cosa riguarda la<br />
CG?<br />
Aspetti<br />
comunicativi e<br />
supporto
informazioni<br />
conferme<br />
Che cosa si cerca<br />
nella CG?<br />
sostegno<br />
riduzione<br />
dell’ansia<br />
la relazione medico-paziente deve puntare ad un rapporto<br />
empatico oltre che sull’autor<strong>it</strong>à professionale
Anamnesi familiare/albero genealogico<br />
Ev.esame obiettivo<br />
Ev.verifica della diagnosi effettuata precedentemente<br />
Ev.fase di studio e definizione diagnostica<br />
Informazione (Diagnosi, Prognosi, Modal<strong>it</strong>à di trasmissione)<br />
Test genetico<br />
Programma di follow-up e/o trattamento preventivo<br />
Inv<strong>it</strong>o a trasmettere le informazioni ricevute ai familiari<br />
Il percorso della<br />
consulenza <strong>genetica</strong>……
Gli amb<strong>it</strong>i della consulenza<br />
<strong>genetica</strong>
Obiettivo della consulenza preconcezionale<br />
• Identificare le coppie a rischio<br />
genetico aumentato<br />
• Inquadrare il rischio<br />
riproduttivo nel contesto del<br />
rischio generico<br />
• Stimolare la presa di<br />
posizione e la<br />
consapevolezza in vista di<br />
una gravidanza<br />
• Esplorare le aree di<br />
potenziale difficoltà (confl<strong>it</strong>ti,<br />
dilemmi, contraddizioni ecc.)
Ambulatorio e privacy<br />
Ambiente confortevole<br />
TEMPO (almeno 30 minuti!)<br />
Atmosfera di accoglienza<br />
Specialista “dedicato”?
Commento quadri ecografici DPN<br />
Valutazioni cliniche pediatria<br />
Valutazioni cliniche neonatologia<br />
Commento analisi genetiche<br />
Ambulatorio per la definizione della causa <strong>genetica</strong> della sord<strong>it</strong>à<br />
Ambulatorio per la diagnosi <strong>genetica</strong> di patologie renali in età pediatrica ed adulta.
Ostacoli alla comprensione<br />
• Preparazione del professionista (conoscenza specifica<br />
della materia, metodologia della comunicazione,<br />
passione e disponibil<strong>it</strong>à)<br />
• Contesto (luogo, tempo a disposizione, stato emotivo<br />
alterato)<br />
• Intempestiv<strong>it</strong>à dei temi trattati
IL BISOGNO DI COMPRENDERE RIGUARDA:<br />
• La diagnosi di malattia<br />
• il sospetto di malattia<br />
• il test del portatore sano<br />
• il rischio riproduttivo<br />
• le scelte procreative<br />
• La comunicazione all’interno della famiglia…….e tanto altro<br />
ancora
MA C’E’ UNA<br />
SESTA<br />
DOMANDA…
DAL “COSA” AL “COME”<br />
la relazione medico-paziente deve puntare ad un rapporto empatico oltre<br />
che sull’autor<strong>it</strong>à professionale<br />
Competenze integrate<br />
• Capac<strong>it</strong>à di comprendere i punti di forza e i punti di<br />
debolezza del paziente, i suoi bisogni, anche inespressi, i<br />
principi che orientano le sue scelte<br />
• Flessibil<strong>it</strong>à, capac<strong>it</strong>à di adattarsi alle prior<strong>it</strong>à presentate<br />
• Competenze nella comunicazione e nella sintesi
Elementi condizionanti<br />
• Aspetti medici: diagnosi incompleta, diagnosi errata o<br />
dubbia<br />
• Aspetti personali: rimozione, mancata comprensione, non<br />
autonomia di scelta<br />
• Aspetti familiari: non comunicazione, ostacolo vero e<br />
proprio, pudore, vergogna.
Primo punto: conoscere la<br />
s<strong>it</strong>uazione<br />
Secondo punto :<br />
conoscere la<br />
materia<br />
motivo della richiesta, natura del<br />
problema, contesto della<br />
coppia, visione riguardo la<br />
propria v<strong>it</strong>a, soluzioni adottate,<br />
prospettive<br />
autonomia diagnostica, saper<br />
rivedere una diagnosi<br />
precedente, buona conoscenza<br />
delle diverse tecnologie di<br />
laboratorio e delle loro<br />
potenzial<strong>it</strong>à
Una o più consulenze?<br />
La struttura<br />
• Il contatto iniziale : la richiesta, il contesto, la valutazione<br />
delle prior<strong>it</strong>à. Formulazione dell’obiettivo<br />
• Raccolta dei dati, verifiche, accertamenti.<br />
• Il secondo contatto : la fase centrale della consulenza. I<br />
contenuti, il linguaggio.<br />
• La verifica della comprensione : la consegna del referto.<br />
Ulteriori ques<strong>it</strong>i
Anamnesi-Albero genealogico<br />
“In famiglia tutto<br />
bene”
Anamnesi familiare<br />
• Consanguine<strong>it</strong>à<br />
• Pz deceduti nei primi mesi/MEU<br />
• Aborti spontanei ripetuti<br />
• Pz ist<strong>it</strong>uzionalizzati<br />
• Pz affetti da malformazioni multiple<br />
(utili anche P H CC dei gen<strong>it</strong>ori)<br />
Anamnesi gravidica/parto<br />
Anamnesi fisiologica/patologica<br />
(accrescimento SP, sviluppo PM)<br />
Accertamenti esegu<strong>it</strong>i<br />
Non anamnesi particolare ma effettuata con<br />
un’attenzione particolare<br />
3 generazioni<br />
Ricorrenza familiare<br />
Modal<strong>it</strong>à di segregazione
La vis<strong>it</strong>a<br />
Caratteristiche qual<strong>it</strong>ative<br />
(anomalie minori)<br />
Caratteristiche misurabili<br />
(difetti antropometrici)<br />
Gli esami<br />
Esami ematochimici<br />
Indagini strumentali<br />
Vis<strong>it</strong>e specialistiche<br />
Test genetici
PROCESSO DIAGNOSTICO DEI DIFETTI<br />
CONGENITI<br />
Non isolato<br />
Isolato Associazione Sindrome<br />
Quale sindrome ?
75%<br />
ISOLATE<br />
5-10%<br />
Anomalie<br />
cromosomiche<br />
CARDIOPATIE<br />
8-10%<br />
Sindromi<br />
25%<br />
NON ISOLATE<br />
OMD:<br />
5-7%<br />
Malformazioni multiple<br />
890 sindromi con cardiopatia
LA DIAGNOSI…<br />
DIAGNOSI<br />
GESTALTICA
ANAMNESI ESAME OBIETTIVO<br />
CARATTERISTICHE<br />
FONDAMENTALI<br />
TEST<br />
RICONOSCIMENTO LETTERATURA<br />
TEMPO
LE IPOTESI DIAGNOSTICHE<br />
VANNO CONFERMATE<br />
TEST DI<br />
LABORATORIO<br />
SPECIFICI<br />
(quando possibile)<br />
CONCORDANZA<br />
TRA ESPERTI<br />
(in assenza di test di<br />
laboratorio specifici)
? ?<br />
?<br />
NON<br />
DIAGNOSI GESTALTICA<br />
DIAGNOSI!<br />
30-40% dei<br />
DIAGNOSI ANALITICA<br />
casi<br />
TEST GENETICI
Se la diagnosi non c’è?<br />
• Follow-up e…<br />
• Si segue la medesima metodologia e si esprime un<br />
parere. Si tratta di un giudizio complesso, specialistico,<br />
che si traduce in un rischio empirico, che racchiude<br />
un’ampia gamma di dati conosc<strong>it</strong>ivi, di esperienza ed<br />
anche intu<strong>it</strong>ivi.<br />
• Va presentato come realmente è, specificando che<br />
professionisti diversi possono formulare rischi diversi
I modelli principali
Perché è successo ?<br />
Gen<strong>it</strong>ori del tutto<br />
normali<br />
Anomalia de novo<br />
Il bambino presenta una condizione dovuta ad<br />
un’anomalia genica o cromosomica DE NOVO<br />
(Es: acondroplasia, s. Down)
Anomalie cromosomiche<br />
Mutazioni dominanti
Trasmissione AD<br />
Perché è successo ?<br />
Il padre presenta la<br />
malattia che ha<br />
trasmesso al figlio<br />
Il bambino presenta una condizione dovuta ad<br />
un’anomalia genica EREDITARIA (es.<br />
Neurofibromatosi, s. treacher-collins)
Perché è successo ?<br />
Gen<strong>it</strong>ori del tutto normali<br />
… ma entrambi portatori<br />
di un’anomalia genica<br />
nello stesso gene<br />
Trasmissione AR<br />
Il bambino presenta una condizione dovuta ad un’anomalia<br />
genica EREDITARIA (es. Fibrosi cistica, talassemia)
ogni individuo è portatore<br />
sano di almeno 8 malattie<br />
genetiche recessive<br />
• fratelli, gen<strong>it</strong>ori-figli<br />
• fratellastri, zii-nipoti<br />
• cugini diretti (0.5%)<br />
• secondi cugini<br />
• 1/4 omozigosi<br />
• 1/8 omozigosi<br />
• 1/16 omozigosi<br />
• 1/64 omozigosi<br />
i difetti congen<strong>it</strong>i hanno un rischio empirico<br />
raddoppiato in caso di cugini primi<br />
non è utile l’esame cromosomico
Trasmissione X-linked<br />
Perché è successo ?<br />
Gen<strong>it</strong>ori del tutto normali<br />
… ma la madre è portatrice<br />
di un’anomalia genica che<br />
manifesta la malattia solo<br />
nei maschi (X-linked)<br />
Il bambino presenta una condizione dovuta ad<br />
un’anomalia genica EREDITARIA per via materna<br />
(es. Distrofia muscolare di Duchenne, emofilia)
Cause multifattoriali<br />
Nella maggior parte dei casi madre e/o padre, del tutto<br />
sani e normali, hanno certi geni che predispongono<br />
all’insorgenza di un difetto congen<strong>it</strong>o e che interagiscono<br />
con fattori non-genetici<br />
Es.:<br />
Cardiopatia<br />
Spina bifida<br />
LPS<br />
+<br />
Poco acido folico<br />
Fumo<br />
Alcol<br />
Obes<strong>it</strong>à<br />
Febbre elevata<br />
Agenti ignoti ?!
Cause ambientali…per l’embrione<br />
Madre con diabete<br />
Madre ha avuto varicella<br />
nelle prime settimane<br />
La madre ha preso<br />
farmaci contro<br />
l’epilessia
La comprensione…<br />
• Il 20% delle donne di cultura univers<strong>it</strong>aria è stato in<br />
grado di mettere in relazione in modo corretto 1% e<br />
10/1000<br />
• Il 46% ha considerato equivalente una probabil<strong>it</strong>à di 5%<br />
e di 1/20<br />
• > 25% non è riusc<strong>it</strong>o ad identificare che 1/1000 è<br />
inferiore a 1%
4/1000<br />
12/1000
Competenze:<br />
- Mediche<br />
- Tecniche<br />
- Umane