Iscrizione temporanea ASL4 Chiavarese - ASL n. 4 Chiavarese
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Regione Liguria<br />
Azienda Sanitaria Locale n.° 4<br />
"<strong>Chiavarese</strong>"<br />
DOMANDA DI ISCRIZIONE TEMPORANEA NEGLI ELENCHI ASSISTITI DELLA <strong><strong>ASL</strong>4</strong><br />
NORMATIVA:<br />
CIRCOLARE MINISTERO DELLA SANITA’ 11/05/84 N. 1000.116<br />
LETTERA REGIONE LIGURIA PROT.130729/5490 DEL 18/9/2001<br />
CIRCOLARE MINISTERO DELLA SANITA’ 1200/SRC/MG/AB/QUE57/867 DEL 5/6/2001)<br />
_Il sottoscritto/a Sig./ra __________________________________________________________<br />
nato/a a ___________________________________________________ il ____________________<br />
C.F. ____________________________________ residente a ______________________________<br />
in _______________________________________ attualmente domiciliato a ________________<br />
___________________________________ , per motivi di (v. all.) _________________________<br />
come risulta dalla documentazione di seguito allegata: ____________________________________<br />
R/Distr.15/4/Rev.0<br />
CHIEDE<br />
per se, con Medico di fiducia ___________________________________________________<br />
(e per i suoi familiari a carico se presenta motivi di lavoro)<br />
COGNOME E NOME CODICE FISCALE MEDICO DI FIDUCIA<br />
_______________________________ __________________________ ________________<br />
_______________________________ __________________________ ________________<br />
_______________________________ __________________________ ________________<br />
_______________________________ __________________________ ________________<br />
_______________________________ __________________________ ________________<br />
DAL............................AL...............................l’iscrizione <strong>temporanea</strong> nell’elenco dei non residenti<br />
di questa <strong><strong>ASL</strong>4</strong> impegnandosi a notificare tempestivamente eventuali risoluzioni anticipate della<br />
dimora <strong>temporanea</strong> o modifiche della stessa in senso definitivo.<br />
DATA FIRMA DELL’ASSISTITO<br />
__________________ _________________________________<br />
Esaminata la documentazione presentata, accertato che il caso rientra tra quelli previsti dalla<br />
normativa vigente, SI AUTORIZZA l’iscrizione nell’elenco dal ____________________________<br />
al ______________________________ notificandola alla <strong>ASL</strong> di residenza<br />
DATA L’INCARICATO<br />
__________________ ____________________________<br />
(copia per l'<strong>ASL</strong>)
All. : Casistica prevista dalla normativa vigente<br />
CASISTICA PREVISTA dalla CIRCOLARE REGIONALE n°130729/5480<br />
1)STUDIO:Studenti che frequentano istituti ubicati sul territorio della <strong><strong>ASL</strong>4</strong><br />
2)LAVORO :cittadini che soggiornano nell'<strong>ASL</strong> 4 per motivi di lavoro,<br />
l’assistenza è estesa al nucleo familiare.<br />
3)SALUTE:<br />
a-utenti affetti da “gravi patologie”;<br />
b- parenti e affini che, per prestare assistenza, si trovino a soggiornare nel Comune<br />
di residenza del congiunto (che deve essere residente nella nostra <strong>ASL</strong>)affetto da<br />
grave patologia.-<br />
4)CURE (cittadini non residenti ricoverati in istituti di cura o case di riposo).<br />
CASISTICA PREVISTA dalla CIRCOLARE MINISTERIALE<br />
1000/116(11/5/1984)<br />
5)RELIGIOSI -SINO ALLA PROFESSIONE DEI VOTI<br />
6)MINORI IN AFFIDAMENTO<br />
7)Detenuti in semilibertà o sottoposti alle misure di prevenzione dell'obbligo di<br />
soggiorno.<br />
8.)MILITARI DI CARRIERA -assegnati a prestare servizio in via <strong>temporanea</strong> in<br />
località diversa dalla residenza; -distaccati per frequentare corsi.(l’iscrizione può<br />
essere estesa a loro familiari.)<br />
LE ISCRIZIONI TEMPORANEE NON DEVONO ESSERE INFERIORI AI<br />
TRE MESI E SUPERIORI ALL’ANNO ,NON SUPERANDO UN MASSIMO<br />
DI ISCRIZIONE DI 5 ANNI dopo i quali è necessaria un'interruzione di 3<br />
mesi,durante i quali è richiesta la reiscrizione all'<strong>ASL</strong> di residenza.<br />
In tutti i suddetti casi è necessario acquisire:<br />
1)codice fiscale<br />
2)Libretto <strong>ASL</strong> di residenza o dichiarazione rilasciata dall'<strong>ASL</strong> di residenza di<br />
cancellazione del medico curante<br />
3)Documento di riconoscimento valido<br />
4)Documentazione attestante i requisiti che motivano l'iscrizione <strong>temporanea</strong>.<br />
R/Distr.15/4/Rev.0
R/Distr.15/4/Rev.0<br />
REGIONE LIGURIA<br />
Azienda<br />
Unità Sanitaria Locale<br />
"<strong>Chiavarese</strong>"<br />
DOMANDA DI ISCRIZIONE TEMPORANEA NEGLI ELENCHI ASSISTITI DELLA <strong><strong>ASL</strong>4</strong> DI<br />
UTENTI NON RESIDENTI<br />
___ sottoscritto/a Sig./ra ___________________________________________________________<br />
nato/a a _______________________________________il __________________ residente a<br />
________________________________________ in _____________________________________<br />
attualmente domiciliato a ___________________________________________________________<br />
in ________________________________________________;<br />
per se e per i suoi familiari:<br />
CHIEDE<br />
COGNOME NOME DATA E COMUNE DI NASCITA<br />
_____________________________________________ __________ ____________________<br />
_____________________________________________ __________ ____________________<br />
_____________________________________________ __________ ____________________<br />
_____________________________________________ __________ ____________________<br />
_____________________________________________ __________ ____________________<br />
_____________________________________________ __________ ____________________<br />
DAL............................AL...............................l’iscrizione <strong>temporanea</strong> nell’elenco dei non residenti<br />
di questa <strong><strong>ASL</strong>4</strong><br />
IMPEGNANDOSI<br />
a notificare tempestivamente eventuali risoluzioni anticipate della dimora <strong>temporanea</strong> e modifiche<br />
della stessa in senso definitivo<br />
DATA FIRMA DELL’ASSISTITO<br />
________________ ____________________________________<br />
=======================================================================<br />
Si autorizza l’iscrizione nell’elenco dei non residenti dal _______________ al_________________<br />
DATA L’INCARICATO<br />
__________________ ___________________________<br />
(copia per <strong>ASL</strong> da inviare al comune di domicilio)