Iscrizione temporanea ASL4 Chiavarese - ASL n. 4 Chiavarese

Regione Liguria
Azienda Sanitaria Locale n.° 4
"Chiavarese"
DOMANDA DI ISCRIZIONE TEMPORANEA NEGLI ELENCHI ASSISTITI DELLA ASL4
NORMATIVA:
CIRCOLARE MINISTERO DELLA SANITA’ 11/05/84 N. 1000.116
LETTERA REGIONE LIGURIA PROT.130729/5490 DEL 18/9/2001
CIRCOLARE MINISTERO DELLA SANITA’ 1200/SRC/MG/AB/QUE57/867 DEL 5/6/2001)
_Il sottoscritto/a Sig./ra __________________________________________________________
nato/a a ___________________________________________________ il ____________________
C.F. ____________________________________ residente a ______________________________
in _______________________________________ attualmente domiciliato a ________________
___________________________________ , per motivi di (v. all.) _________________________
come risulta dalla documentazione di seguito allegata: ____________________________________
R/Distr.15/4/Rev.0
CHIEDE
per se, con Medico di fiducia ___________________________________________________
(e per i suoi familiari a carico se presenta motivi di lavoro)
COGNOME E NOME CODICE FISCALE MEDICO DI FIDUCIA
_______________________________ __________________________ ________________
_______________________________ __________________________ ________________
_______________________________ __________________________ ________________
_______________________________ __________________________ ________________
_______________________________ __________________________ ________________
DAL............................AL...............................l’iscrizione temporanea nell’elenco dei non residenti
di questa ASL4 impegnandosi a notificare tempestivamente eventuali risoluzioni anticipate della
dimora temporanea o modifiche della stessa in senso definitivo.
DATA FIRMA DELL’ASSISTITO
__________________ _________________________________
Esaminata la documentazione presentata, accertato che il caso rientra tra quelli previsti dalla
normativa vigente, SI AUTORIZZA l’iscrizione nell’elenco dal ____________________________
al ______________________________ notificandola alla ASL di residenza
DATA L’INCARICATO
__________________ ____________________________
(copia per l'ASL)

All. : Casistica prevista dalla normativa vigente
CASISTICA PREVISTA dalla CIRCOLARE REGIONALE n°130729/5480
1)STUDIO:Studenti che frequentano istituti ubicati sul territorio della ASL4
2)LAVORO :cittadini che soggiornano nell'ASL 4 per motivi di lavoro,
l’assistenza è estesa al nucleo familiare.
3)SALUTE:
a-utenti affetti da “gravi patologie”;
b- parenti e affini che, per prestare assistenza, si trovino a soggiornare nel Comune
di residenza del congiunto (che deve essere residente nella nostra ASL)affetto da
grave patologia.-
4)CURE (cittadini non residenti ricoverati in istituti di cura o case di riposo).
CASISTICA PREVISTA dalla CIRCOLARE MINISTERIALE
1000/116(11/5/1984)
5)RELIGIOSI -SINO ALLA PROFESSIONE DEI VOTI
6)MINORI IN AFFIDAMENTO
7)Detenuti in semilibertà o sottoposti alle misure di prevenzione dell'obbligo di
soggiorno.
8.)MILITARI DI CARRIERA -assegnati a prestare servizio in via temporanea in
località diversa dalla residenza; -distaccati per frequentare corsi.(l’iscrizione può
essere estesa a loro familiari.)
LE ISCRIZIONI TEMPORANEE NON DEVONO ESSERE INFERIORI AI
TRE MESI E SUPERIORI ALL’ANNO ,NON SUPERANDO UN MASSIMO
DI ISCRIZIONE DI 5 ANNI dopo i quali è necessaria un'interruzione di 3
mesi,durante i quali è richiesta la reiscrizione all'ASL di residenza.
In tutti i suddetti casi è necessario acquisire:
1)codice fiscale
2)Libretto ASL di residenza o dichiarazione rilasciata dall'ASL di residenza di
cancellazione del medico curante
3)Documento di riconoscimento valido
4)Documentazione attestante i requisiti che motivano l'iscrizione temporanea.
R/Distr.15/4/Rev.0

R/Distr.15/4/Rev.0
REGIONE LIGURIA
Azienda
Unità Sanitaria Locale
"Chiavarese"
DOMANDA DI ISCRIZIONE TEMPORANEA NEGLI ELENCHI ASSISTITI DELLA ASL4 DI
UTENTI NON RESIDENTI
___ sottoscritto/a Sig./ra ___________________________________________________________
nato/a a _______________________________________il __________________ residente a
________________________________________ in _____________________________________
attualmente domiciliato a ___________________________________________________________
in ________________________________________________;
per se e per i suoi familiari:
CHIEDE
COGNOME NOME DATA E COMUNE DI NASCITA
_____________________________________________ __________ ____________________
_____________________________________________ __________ ____________________
_____________________________________________ __________ ____________________
_____________________________________________ __________ ____________________
_____________________________________________ __________ ____________________
_____________________________________________ __________ ____________________
DAL............................AL...............................l’iscrizione temporanea nell’elenco dei non residenti
di questa ASL4
IMPEGNANDOSI
a notificare tempestivamente eventuali risoluzioni anticipate della dimora temporanea e modifiche
della stessa in senso definitivo
DATA FIRMA DELL’ASSISTITO
________________ ____________________________________
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Si autorizza l’iscrizione nell’elenco dei non residenti dal _______________ al_________________
DATA L’INCARICATO
__________________ ___________________________
(copia per ASL da inviare al comune di domicilio)