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Il Nucleo di Cure Palliative
e la gestione dei device
Giuseppe Micheletto
Unità Operativa di Cure Palliative e
Terapia Antalgica Territoriale
A.S.L.13 Mirano- Regione Veneto

LEGISLAZIONE
Legge regionale n. 7 del 19 marzo 2009 (pdf 71KB) 71KB): : "Disposizioni per garantire cure palliative ai malati in stato di
inguaribilità avanzata o fine vita e per sostenere la lotta al dolore“
.
DGR n. 1609 del 17/06/2008 (pdf 530KB) 530KB): : "Approvazione del documento "Tutela dei diritti dei malati inguaribili e a
fine vita e dei malati con dolore".
DGR n. 1608 del 17/06/2008 (pdf 800KB) 800KB): : "Approvazione del documento "Indicatori per le cure palliative". Istituzione
del del Sistema Sistema informatico informatico regionale regionale per le cure palliative.
DGR n. 1090 del 6/05/2008 (pdf 900KB) 900KB): : "Sviluppo dei programmi di lotta al dolore ai sensi delle deliberazioni
giuntali 309/03 e 71/2006: raccomandazioni per la valutazione e il trattamento del dolore: introduzione del dolore
come parametro vitale; creazione della rete aziendale dei referenti del dolore.“
DGR n. 71 del 17/01/2006 (pdf 430KB) 430KB): : "Provvedimenti Regionali in tema di cure palliative e di lotta al dolore ex
DD.GG.RR. n. 2989/2000, 309/2003, 1910/2004: costituzione dell’Osservatorio Regionale per le Cure Palliative e per la
Lotta al Dolore."
DGR n. 309 del 14/02/2003 (pdf 64KB) 64KB): : "Documento di indirizzo e coordinamento alle Aziende socio - sanitarie venete
denominato “Contro il dolore” per l’attuazione delle linee - guida, approvate in sede di conferenza Stato - Regioni il
24/5/2001, per la realizzazione dell’”Ospedale senza dolore” - Approvazione." Allegato A (pdf 95KB) .
DGR n. 2989 del 22/09/00 (pdf 205KB) 205KB): : "Adempimenti "Adempimenti regionali ex Art. 1 del Decreto Legge 28.12.1998 n. 450
convertito dalla Legge n. 26.2.1999, n. 39."
DL 450 / 1998 Realizzazione di strutture dedicate alla assistenza palliativa

Legge 38 del 2010
DISPOSIZIONI PER
GARANTIRE L’ACCESSO
ALLE CURE PALLIATIVE E
ALLA TERAPIA DEL
DOLORE

Legge Regionale 7/ 2009
Disposizioni per garantire l’accesso
alle cure palliative ed alla cura del
dolore

LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE 15 15 15 15 marzo marzo marzo marzo 2010, 2010, 2010, 2010, n. 38
Art. 2 a
Definizione
n. 38
Disposizioni per garantire l’accesso alle cure
palliative e alla terapia del dolore

• Le cure palliative sono l’insieme degli
interventi terapeutici, diagnostici e
assistenziali, rivolti sia alla persona malata sia
al suo nucleo familiare, finalizzati alla cura
attiva e globale, dei pazienti la cui malattia di
base , caratterizzata da un’inarrestabile
evoluzione e da una prognosi infausta, non
risponde più a trattamenti specifici .

Sviluppo delle cure palliative
ORGANIZZAZIONE
FORMAZIONE
PROGRAMMAZIONE

ORG
ANIZ
ZAZI
ONE

LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE 15 15 15 15 marzo marzo marzo marzo 2010, 2010, 2010, 2010, n. 38
Art. 2 d
Aspetti organizzativi
n. 38
Disposizioni per garantire l’accesso alle cure
palliative e alla terapia del dolore

LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE 15 15 15 15 15 15 15 15 marzo marzo marzo marzo marzo marzo marzo marzo 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, n. n. 38
38
“Disposizioni “Disposizioni per per per per per per garantire garantire l’accesso l’accesso l’accesso l’accesso l’accesso l’accesso l’accesso alle alle cure cure palliative palliative e
e
alla alla terapia terapia terapia terapia terapia terapia terapia del del dolore”
dolore”
>
…… volte a garantire la continuità
assistenziale del malato dalla struttura
ospedaliera al suo domicilio e costituite
dall’insieme delle strutture sanitarie
ospedaliere e territoriali

LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE 15 15 15 15 15 15 15 15 marzo marzo marzo marzo marzo marzo marzo marzo 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, n. n. 38
38
“Disposizioni “Disposizioni “Disposizioni “Disposizioni “Disposizioni per per garantire garantire l’accesso l’accesso l’accesso l’accesso l’accesso alle alle cure
cure
palliative palliative palliative palliative palliative palliative palliative palliative palliative e e alla alla terapia terapia terapia terapia terapia terapia terapia terapia del del dolore”
dolore”
ART. 2
ASSISTENZA ASSISTENZA RESIDENZIALE
RESIDENZIALE RESIDENZIALE – HOSPICE HOSPICE : :
:
ÉQUIPE ÉQUIPE MULTIDISCIPLINARE
MULTIDISCIPLINARE
ASSISTENZA ASSISTENZA ASSISTENZA DOMICILIARE DOMICILIARE :
:
INTERVENTI INTERVENTI DI DI BASE BASE E E E EQUIPE EQUIPE EQUIPE SPECIALISTICHE
SPECIALISTICHE
DAY DAY HOSPICE HOSPICE ASSISTENZA ASSISTENZA AMBULATORIALE
AMBULATORIALE

Art. 2 Definizioni
LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE 15 15 15 15 15 15 15 15 marzo marzo marzo marzo marzo marzo marzo marzo 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, n. n. 38
38
“Disposizioni “Disposizioni “Disposizioni “Disposizioni per per per per per garantire garantire garantire garantire garantire l’accesso l’accesso l’accesso l’accesso alle alle cure
cure
palliative palliative e e e e alla alla alla alla alla terapia terapia del del dolore”
dolore”
❀ Art. 2 Assistenza domiciliare: l’insieme di interventi che
garantiscono l’erogazione di cure palliative e di terapia del
dolore al domicilio, con interventi di base base, , coordinati dal
MMG MMG, , e interventi complessi, gestiti da équipe specialistiche
di cui il MMG è parte integrante integrante, , garantendo continuità
assistenziale ininterrotta.

CURE PALLIATIVE
DOMICILIARI
Territorializzazione delle cure
significa portare risorse e
professionalità tipicamente
ospedaliere direttamente a casa del
Paziente

ORGANICO
Medici
Infermieri
Psicologi
O.S.S.
Assitenti sociali
EQUIPE
MULTIDISCIPLINARE

Ospedale
• Ambulatorio
• Day Hospital

HOSPICE

MMG
MODALITA’ DI INTERVENTO
PRESA
IN
CARICO

MODALITA’ DI INTERVENTO
Unità Piano
Valutazione Assistenza
Multi Individuale
Dimensionale

P.A.I.
• PROFILO ASSISTENZIALE DEL PAZIENTE
(A.PROGRAMMATA – ADIMED)
• EQUIPE
(INF.ADI – INF. C.P. < 50 Kps, TIMING)

FORMAZIONE

LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE 15 15 15 15 15 15 15 15 marzo marzo marzo marzo marzo marzo marzo marzo 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, n. n. 38
38
Art. 8
n. n. 38
38
Disposizioni per garantire l’accesso alle cure
palliative e alla terapia del dolore
Formazione e competenze

COSTITUZIONE DELLA DISCIPLINA
ORDINAMENTO DIDATTICO

DISCIPLINA
ATTO 57 CSR
DEL 7 FEBBRAIO2013
CONFERENZA PERMANENTE PER I RAPPORTI TRA LO STATO E LE REGIONI
INDIVIDUA LE CURE PALLIATIVE NELLA CATEGORIA PROFESSIONALE DEI MEDICI
AREA DELLA MEDICINA
DIAGNOSTICA E DEI SERVIZI

ACCORDO STATO REGIONI INDIVIDUA
LE FIGURE PROFESSIONALI
LE TIPOLOGIE DI STRUTTURE NELLE QUALI A LIVELLO REGIONALE SI ARTICOLANO
LE DUE RETI ASSICURANDONE IL COORDINAMENTO A LIVELLO NAZIONALE E
REGIONALE
REQUISITI MINIMI E MODALITA’ ORGANIZZATIVE AI FINI DELL’ ACCREDITAMENTO
PIANTA ORGANICA ADEGUATA E QUALIFICATA
STANDARD STRUTTURALI QUALI QUANTITATIVI PER UCP/TD/HOSPICE
CON DEFINIZIONE DELLE MODALITA’ DI INTEGRAZIONE HOSPICE-UCP
…

ART RT RT. RT . 5
5
. . 5
5
Conferenza Stato Regioni
Individuate le figure professionali con specifiche competenze ed
esperienze nel campo delle cure palliative e della terapia del dolore:
• Medici di Medicina Generale
• Anestesisti
• Geriatri
• Neurologi
• Oncologi
• Radioterapisti
• Pediatri
• Medici con esperienza almeno triennale nel campo delle cure
palliative e della terapia del dolore

Master in cure palliative e terapia del dolore
Nell’ambito della formazione, relativamente all’articolo 8, presso il Ministero dell’istruzione, dell’università e della ricerca è stato
costituito un tavolo tecnico di lavoro per l’individuazione dei percorsi formativi e degli obiettivi didattici relativi alla istituzione di
master in cure palliative e terapia del dolore.
1° Master universitario di primo livello in “Cure palliative e terapia del dolore”. Esso è, riservato alle
professioni sanitarie di infermiere, infermiere pediatrico, fisioterapista, terapista della riabilitazione.
2° Master di alta formazione e qualificazione in “Terapia del dolore“ ed è riservato ai medici in
possesso di una delle specializzazioni indicate nell’articolo n. 5 comma 2 della legge 38.
3° Master universitario di alta formazione e qualificazione in “Cure palliative” ed è riservato, secondo
quanto riportato nel decreto, ai medici che hanno conseguito una delle specializzazioni indicate
nell’articolo 5 comma 2 della legge 38.
4° Master universitario di alta formazione e qualificazione in “Terapia del dolore e cure palliative
pediatriche” ed è riservato ai medici in possesso della specializzazione in pediatria ed ai medici in
possesso della specializzazione in anestesia rianimazione e terapia intensiva, con specifica formazione
ed esperienza in pediatria.
5° Master universitario in “Cure palliative e terapia del dolore” ed è riservato ai laureati
specialisti/magistrali in psicologia.

PROGRAMMAZIONE

LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE LEGGE 15 15 15 15 15 15 15 15 marzo marzo marzo marzo marzo marzo marzo marzo 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, 2010, n. n. 38
38
Art. 9
n. n. 38
38
Disposizioni per garantire l’accesso alle cure palliative
e alla terapia del dolore
Monitoraggio ministeriale per le cure palliative e la terapia del
dolore

Sottogruppo
Cure Palliative
Esperti
Cure Palliative
Ufficio XI
D.G. Programmazione
sanitaria
COMMISSIONE
NAZIONALE
Sottogruppo
Terapia del dolore
Esperti
Terapia del dolore
Gruppo interdirezionale
Ministero della Salute
Sottogruppo pediatria
Cure Palliative e
Terapia del dolore
Esperti Pediatria
Cure Palliative e
Terapia del dolore

Cruscotto
Strumento a supporto delle attività ministeriali tese al “monitoraggio per le
cure palliative e per la terapia del dolore” previste all’art.9 della legge 38
• Il cruscotto prevede le seguenti aree di analisi:
• Farmaceutica
• Palliativa residenziale
• Palliativa domiciliare
• Palliativa ospedaliera
• Palliativa ambulatoriale
• Terapia del dolore ambulatoriale
• Terapia del dolore ospedaliera
Ciascuna area è alimentata con le informazioni inviate dalle Regioni al Nuovo
Sistema Informativo Sanitario

Direzione Attuazione Piani e Programmi Socio-Sanitari
Coordinamento regionale per le cure palliative e la lotta al dolore
Le cure palliative in Veneto
Stato di attuazione della L.R. 7/2009
Attivita’ anno 2012

QUESTIONARIO
•Assistenza ambulatoriale
•Assistenza domiciliare
•Assistenza residenziale

DOLORE

n=4292
EPIC survey Fase 1 – controllo del dolore inadeguato
Global: 64%

n=441
Depositato presso AIFA in data 18/9/09
I pazienti con dolore severo non ricevono analgesia
Global: 46%

Linee guida dell’OMS
Libertà dal dolore
Oppioidi maggiori per dolore moderato/intenso
(morfina SR; ossicodone SR; metadone; fentanil TTS, idromorfone)
± FANS/COXIB, adiuvanti
Dolore che persiste o cresce
Oppioidi minori per dolore lieve/moderato
(codeina; tramadolo; destropropossifene)
± FANS/COXIB, adiuvanti
Dolore che persiste o cresce
FANS/COXIB; paracetamolo
±±±± Adiuvanti
SR, sustained release; Fentanyl TTS, cerotto transdermico; COXIB, inibitori
selettivi della COX2. Adiuvanti: ansiolitici, antidepressivi, antiemetici
3
2
1

TERAPIA del DOLORE CRONICO
ONCOLOGICO
Linee guida dell’OMS

Dolore Oncologico
INCIDENZA DEL DOLORE NELLA FASE AVANZATA
80%

Neuromodulazione spinale
L’analgesia si ottiene attraverso la
somministrazione di un principio chimico
attivo (farmaci) o fisico (elettrostimolazione)
a livello del sistema nervoso centrale o
periferico, modificando in modo reversibile
gli impulsi algogeni

Dolore Oncologico
DIFFICILE
INCIDENZA DEL DOLORE NELLA FASE AVANZATA
15%

INDICAZIONI

INCIDENZA DELLA TIPOLOGIA
DEL DOLORE
o NOCICETTIVO 38%
o NEUROPATICO 12%
o MISTO 52%

EFFETTI
COLLATERALI
INTOLLERABILI

Neuromodulazione spinale
PERIDURALE
INTRATECALE

Neuromodulazione Spinale
Sistemi APERTI
Sistemi SEMICHIUSI
Sistemi CHIUSI

Tecnica Peridurale

Elastomero
Dispositivo monouso utilizzato per l’infusione continua di
farmaci in soluzione a velocita’ costante (preimpostata)

SISTEMI APERTI
Catetere peridurale peridurale-elastomero elastomero
VANTAGGI SVANTAGGI
a) Viene posizionato ambulatoriamente Basso Q. of L.
b) Poco invasiva rischio infettivo
c) Semplice gestione (inf) dislocazione
d) basso costo
Viene posizionato a pazienti con
spettanza di vita < a 3 mesi

SISTEMI SEMICHIUSI
Posizionamento catetere spinale

Sistemi Semichiusi
PORT SPINALE

SISTEMI SEMICHIUSI
Catetere spinale spinale-PORT PORT-elastomero elastomero
VANTAGGI SVANTAGGI
a) Costo relativam. basso Posizionato in sala operatoria
b) Gestione semplice (inf) Media invasività
c) Dim. rischio infet.
d) Discreto Q.of L.
Viene posizionato a pazienti con
spettanza di vita tra 3 mesi e 1 anno

NEUROMODULAZIONE SPINALE
Sistemi Chiusi

Sistemi Chiusi
POMPA INTRATECALE

SISTEMI CHIUSI
Catetere intratecale intratecale- pompa
VANTAGGI SVANTAGGI
a) Buon Q.of L. Posizionato in sala operatoria
b) Basso rischio infett. elevata invasività
c) Rare dislocazioni costo elevato
gestione dedicata (medico)
Viene posizionato a pazienti con
spettanza di vita > 1 anno

IX° CONVEGNO
REGIONALE
Società Italiana Cure Palliative
Sezione Veneto
29 - 30 MAGGIO 2013
Isola di Albarella (Rovigo)