Intolleranza permanente al glutine Enteropatia immuno ... - DoRS

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
SERVIZIO IGIENE ALIMENTI E NUTRIZIONE
Dr.ssa Renza Berruti
ASTI 01/03/2007
Intolleranza permanente al glutine
Enteropatia immuno-mediata
immuno mediata
causata dall’ingestione dall ingestione di glutine in
soggetti geneticamente predisposti
1

Il glutine è un complesso proteico contenuto in alcuni cereali.
E’ composto in parti uguali della miscela di prolammine e
gluteline.
Le prolammine sono la frazione tossica per il celiaco (gliadina
nel frumento,secalina nella segale e ordenina nell’orzo).
Il glutine è una sostanza collosa molto usata nell'industria
alimentare moderna perché aiuta a dare elasticità e consistenza
al prodotto finale ed inoltre favorisce la lievitazione e la
panificazione.
2

Numerose evidenze:
Rischio di ricorrenza pari al 14% nei fratelli
Rischio di concordanza pari all’85% all 85% nei fratelli monozigoti
Rischio di concordanza del 14% nei gemelli dizigoti
Chi è geneticamente predisposto diventa celiaco,
ma solo dopo l’introduzione del glutine con
l’alimentazione
Negli anni 1970-80 1970 80 la malattia celiaca era ritenuta una malattia
rara che si osservava nel bambino, pressochè sconosciuta
nell’adulto e diffusa soprattutto in Europa
Negli ultimi 20 anni si è assistito ad un progressivo aumento
dell’età di diagnosi, che ha reso tale patologia non più tipica
dell’infanzia; l’età media di esordio nell’età adulta è
compresa tra i 30 e 40 anni.
Questa tendenza è dovuta in parte al fatto che la malattia
si presenta sempre meno frequentemente con sintomatologia
tipica da malassorbimento, ma è spesso pauci o monosintomatica,
con sintomi più atipici.
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PREVALENZA DELLA MALATTIA CELIACA
CON LA CLINICA O CON LO SCREENING
AREA
GEOGRAFICA
Danimarca
Germania
Italia
Stati Uniti
Olanda
DIAGNOSI
CLINICA
1/10.000
1/2.300
1/1.000
1/10.000
1/4.500
SCREENING
1/500
1/500
1/184
1/111
1/198
PREVALENZA DELLA MALATTIA CELIACA E
N° DI SOGGETTI STUDIATI IN ALCUNE
NAZIONI EUROPEE
Germania
Inghilterra
Olanda
Svezia
Svizzera
Finlandia
Romania
1/500
1/100
1/198
1/190
1/132
1/99
1/45
Media europea > 1/200
3.290
5.470
6.127
1.894
2.100
3.654
2.436
4

PREVALENZA DELLA MALATTIA
CELIACA IN AFRICA
CARDIF (Egitto)
1000 studenti
SAHARAWI
989 bambini
MOSSI(Burchina
MOSSI( Burchina Faso) Faso
600 (15-53 anni)
• He-Hadi S.e Coll.Areh.Dis. Child 2004.89;842
• Catassi C.e Coll. The Lancet 1999:354;647-648
• Cataldo e Coll.J.Pediatr.Gastroenterol.Nutr.2002:35;233-234
PREVALENZA
1/166
1/17
PREVALENZA DELLA MALATTIA
CELIACA IN MEDIO ORIENTE
KUWAIT
(bambini con diarrea)
ISRAELE
(popolazione generale)
TURCHIA
(bambini asintomatici)
• Shaltout AA e Coll.Ann.Trop.Padiatr. 1989:9;30-32
• Accomando S. e Coll Dig.Liver.Dis.2004:36;492-498
• Ertekin V. e Coll J.Clin.Gastroenterol.2005:39;680-691
1/55
1/157
1/158
0
PREVALENZA
5

QUESTIONARIO INVIATO DALL’ DALL
AIC ALLE ASL DEL PIEMONTE
Numero totale dei celiaci ed il
sesso
Numero totale degli assistiti ed il
sesso
Numero dei celiaci di età et

TOTALE
CELIACI/ASSISTITI
NELLE PROVINCE
DEL PIEMONTE

Numero di celiaci nell’ASL nell ASL 19
146
Asti nord + Asti centro
201
55
Asti sud
Numero di celiaci nell’ASL nell ASL 19
201
= 1/1005
Popolazione provincia Asti al 31/12/2005 = 202.158
8

Nel soggetto geneticamente predisposto
l’introduzione di alimenti contenenti glutine
determina una risposta immunitaria abnorme a
livello dell’intestino tenue, cui consegue
un’infiammazione cronica
con alterazioni morfologiche dei villi intestinali,
importanti per l’assorbimento dei nutrienti.
L’estensione delle lesioni,
riguardanti solo la mucosa,
varia tra i soggetti, potendo
coinvolgere solo il duodeno con
il digiuno, oppure estendendosi
anche a tutto l’ileo.
Le pliche appaiono accorciate e
appiattite fino alla completa
scomparsa; i villi, se ancora
presenti, sono corti e tozzi.
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TIPICA O CLASSICA
Caratterizzata da segni e sintomi di
malassorbimento (diarrea e arresto della crescita),
si presenta dopo alcuni mesi dall’introduzione del
glutine nella dieta. E’ la forma prevalente di
manifestazione nella prima infanzia.
ATIPICA
Caratterizzata da sintomi intestinali sfumati o
addirittura assenti e/o segni e sintomi
extraintestinali variamente combinati (es. anemia
sideropenica). Esordio tardivo.
SILENTE
Presenza di lesioni della mucosa intestinale in assenza di
sintomatologia clinica. La diagnosi è occasionale, viene fatta
in bambini appartenenti a gruppi a rischio come parenti di
primo grado, soggetti affetti da patologie associate o
arruolati in programmi di screening.
POTENZIALE/LATENTE
Esami sierologici positivi, ma biopsia intestinale normale.
“La malattia esiste ma non si è ancora manifestata”.
Tali soggetti necessitano di attenta sorveglianza clinica e
sierologica, considerati a rischio di sviluppare nel tempo un
enteropatia glutine-dipendente conclamata.
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SINTOMI TIPICI
• Diarrea
• Vomito
• Distensione addominale
• Perdita di peso
• Anemia
• Anoressia
• Magrezza
• Edemi
• Irritabilità
Insorge generalmente dopo alcuni mesi
dall’introduzioni del glutine nella dieta
Il suo esordio è caratterizzato da diarrea,
inappetenza, distensione addominale, alterazione
dell’umore
Come conseguenza del malassorbimento vi è arresto
della crescita, calo ponderale e anemia
SINTOMI ATIPICI
• Ipoplasia smalto dentario
• Dermatite erpetiforme
• Stipsi
• Dolori addominali
• Aftosi recidivanti
• Ipertransaminasemia
• Ritardo puberale
• Bassa statura
• Fratture ossee non traumatiche
• Fragilità di unghie e capelli
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SINTOMI
INTESTINALI:
• Diarrea
• Dolore e distensione
addominale
• Calo ponderale/anoressia
La malattia si presenta spesso in maniera
sfumata o viene riscontrata casualmente
Si manifesta frequentemente con sintomi
aspecifici quali astenia e/o anemia
In minor numero di casi vi è comparsa di
sintomatologia addominale classica
SINTOMI
EXTRAINTESTINALI:
• Anemia
• Osteoporosi
• Crampi muscolari
• Neuropatie periferiche
• Disordini apparato
riproduttivo
• Dermatite erpetiforme
• Alopecia
• Fragilità unghie e capelli
• Stanchezza
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MALATTIE
IMMUNITARIE
Diabete di tipo I
Tiroiditi autoimmuni
Enteropatia da
intolleranza alle
proteine vaccine
Epatite autoimmune
Cirrosi biliare
primitiva
Malattia di Addison
Anemia emolitica
autoimmune
Malattie
infiammatorie croniche
intestinali
Nefropatia da IgA
MALATTIE
NEUROLOGICHE E
PSICHIATRICHE
Encefalopatia
Autismo
Epilessia
Depressione
Sindromi cerebellari
Demenza con atrofia
cerebrale
Leucoencefalopatia
Familiari del celiaco
SINDROMI
GENETICHE
Sindrome di Down
Sindrome di Williams
Sindrome di Turner
IgA deficit
ALTRE
Fibrosi cistica
Cistinuria
Tumori maligni
Malattia di Hartnup
Pazienti affetti da diabete mellito tipo 1 o altre patologie
autoimmuni (tiroidite, sclerosi multipla, artrite reumatoide)
Soggetti con sindrome di Down o Turner
Soggetti con anemia da carenza di ferro e/o stanchezza
cronica
Soggetti con deficit di IgA
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Se non trattata adeguatamente la celiachia può portare allo sviluppo di altre
malattie
Sprue refrattaria : progressiva resistenza al trattamento
dietetico senza glutine
Sprue collagenosica : presenza di abbondante quantità di
connettivo nella mucosa intestinale
Digiuno-ileite ulcerativa : comparsa di ulcere sulla mucosa
intestinale
Tumori maligni (linfomi e carcinomi del tubo digerente). La
maggior parte dei linfomi ha sede intestinale e coinvolge l’intero
piccolo intestino.
ESAMI DI LABORATORIO:
Anticorpi anti-gliadina
anti gliadina (AGA IgA/IgG IgA IgG)
Esami che hanno permesso lo sviluppo delle conoscenze sulla
malattia celiaca ma hanno perso di valore rispetto ai nuovi test.
Attualmente impiegati nell’iter diagnostico dei bambini sotto i 2
anni.
Anticorpi anti-endomisio
anti endomisio (EMA IgA/IgG IgA IgG)
Esame molto sensibile e specifico ma costoso e l’interpretazione del
risultato risente dell’esperienza dell’operatore.
Anticorpi anti-transglutaminasi
anti transglutaminasi (anti-Ttg IgA/IgG)
Ultimo nato fra gli esami. Sovrapponibili come affidabilità agli EMA
ma con il vantaggio di una procedura automatizzata, non operatore
dipendente.
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In caso di positività positivit degli esami di
laboratorio
BIOPSIA INTESTINALE
Rappresenta tutt’ora il gold standard per la diagnosi.
Il prelievo della mucosa intestinale va effettuato nella
seconda e nella terza porzione duodenale, in corso di
endoscopia, sottoposto poi a valutazione istologica,
morfologica e immunoistochimica.
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Migliorare le condizioni della mucosa
intestinale ed eliminare il
malassorbimento
Eliminare i sintomi
Prevenire le complicanze
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Orzo
Farro
FRUMENTO
ORZO
SEGALE
AVENA
FARRO
TRITICALE
KAMUT
SPELTA
FRIK (grano verde egiziano)
BULGUR
Contiene magnesio, fosforo, potassio,vitamina
PP, calcio e ferro. Facilmente digeribile
Cereale molto antico: Palestina, Egitto, Siria.
E’ stato l’alimento base per secoli per i
romani.
Cresce bene in terreni poveri, resiste al
freddo.
Poco calorico
Farro decorticato
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Kamut
Bulgur
Triticale
Spelta
Varietà di grano duro diffusa
nell’antico Egitto “anima della
terra”).
Ricco in selenio, elevato contenuto
proteico
Costituito da frumento integrale,
grano duro germogliato. I chicchi
di frumento vengono cotti al
vapore poi fatti seccare, macinati e
ridotti in piccoli pezzetti. Molto
diffuso in Medio Oriente
Ibrido artificiale tra segale e frumento.
Svilippato inizialmente in Scozia e Svezia,
oggi maggiori produttori sono Germania,
francia, Polonia, Australia, Portogallo,
U.S.A
Cereale molto antico, antenato del
frumento e varietà del farro. Coltivato
in Francia, Germania, Svizzera.
Dalla farina (sapore forte, colore scuro)
si produce il “panpepato”
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Segale
Frumento
Diffusa nelle zone temperate.
Maggiori produttori. Russia, Polonia,
Germania. Contiene fosforo, potassio,
magnesio, Vit. B5
Grano duro: + proteine, usato per paste
alimentari; pane di Altamura
Grano tenero: usato per pane, pasta uovo
RISO
MAIS
GRANO SARACENO
MANIOCA
MIGLIO
SORGO
QUINOA
AMARANTO
19

Manioca radici
Sorgo
Quinoa
Grano Saraceno
Originaria dell’America meridionale.
Arbusto alto 2-3 mt con radici lunghe1 mt e
diametro 40 cm. Allo stato naturale si
conserva poco, si ottiene la fecola (tapioca)
Coltivato in aree aride; in Italia: Emilia
Romagna, Marche.
Usato per produrre granella per
alimentazione umana, succhi zuccherini
per produzione di alcool e mangimi
Pianta della famiglia delle Chenopodiacee
come spinaci, barbabietola. E’ l’alimento base
per le popolazioni andine. Contiene fibre e
minerali (fosforo, magnesio, ferro, zinco)
Originario della Cina. Proteine ad elevato
valore biologico (8 A.A.); buona fonte di fibre
e Sali minerali (manganese, magnesio). Non è
un cereale appartiene alle poligonacee (es:
acetosa, rabarbaro). La farina è usata per
polenta taragna
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Amaranto
Miglio
Originaria del centro America, alimento
basilare per Aztechi ed Inca. Non è un
“vero” cereale (come grano saraceno,
quinoa, manioca). Ricco in proteine alto
valore biologico, calcio, fosforo, magnesio,
ferro, fibre.
Cereale molto antico, ha effetto alcalinizzante
(indicato per acidità gastrica)
< 20 ppm
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L. . 4 luglio 2005, n.123
Norme per la protezione dei soggetti malati di
celiachia
1. DEFINIZIONE. DEFINIZIONE La malattia celiaca è riconosciuta come malattia
sociale
2. FINALITA’. FINALITA Le regioni predispongono, nell’ambito dei rispettivi piani
sanitari, progetti obiettivo diretti a fronteggiare la malattia celiaca.
Gli interventi sono finalizzati a:
- agevolare l’inserimento dei celiaci nelle attività scolastiche, sportive e
lavorative attraverso un accesso equo e sicuro ai servizi di ristorazione
collettiva;
- Migliorare l’educazione sanitaria della popolazione sulla malattia celiaca;
- Favorire l’educazione sanitaria del cittadino celiaco e della sua famiglia;
- Provvedere alla preparazione e all’aggiornamento professionali del
personale sanitario
3. DIAGNOSI PRECOCE E PREVENZIONE. Ai fini della diagnosi
precoce e della prevenzione delle complicanze della malattia celiaca, le
regioni, attraverso i piani sanitari, indicano alle aziende sanitarie locali
gli interventi operativi più idonei ad assicurare la formazione e
l’aggiornamento della classe medica sulla conoscenza della malattia
celiaca.
4. EROGAZIONE DEI PRODOTTI SENZA GLUTINE.
- Al fine di garantire un’alimentazione equilibrata, ai soggetti affetti da
celiachia, è riconosciuto il diritto all’erogazione gratuita dei prodotti
dietoterapeutici senza glutine. Con decreto del Ministro della salute sono
fissati i limiti massimi di spesa.
- Nelle mense delle strutture scolastiche e ospedaliere e nelle mense delle
strutture pubbliche devono essere somministrati, previa richiesta degli
interessati, anche pasti senza glutine.
5. DIRITTO ALL’INFORMAZIONE
ALL INFORMAZIONE. Le regioni provvedono all’inserimento di
appositi moduli informativi sulla celiachia nell’ambito delle attività di
formazione e aggiornamento professionali rivolte a ristoratori e ad
albergatori
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Legge regionale 29 dicembre 2006, n.38
Disciplina dell’esercizio dell esercizio dell’attivit dell attività di somministrazione di
alimenti e bevande
Art.5. Requisiti professionali per l’accesso e l’esercizio dell’attività di
somministrazione di alimenti e bevande
3. I titolari di esercizi in attività hanno l’obbligo di frequentare, per ciascun
triennio, un apposito corso di formazione sui contenuti delle norme imperative in
materia di igiene, sanità e sicurezza.
Art. 23. Percorsi di qualità e marchio regionale
2. La Regione riconosce e promuove gli esercizi di somministrazione di alimenti
e bevande che esplicano una funzione sociale in favore dei cittadini affetti da
particolari patologie alimentari. A tal fine la Regione istituisce apposito
marchio di qualità.
LA MALATTIA CELIACA E’ E
UN PROBLEMA DI SALUTE
PUBBLICA CHE RIGUARDA
NON SOLO IL BAMBINO E
NON SOLO L’EUROPA L EUROPA MA
TUTTO IL MONDO
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L’AUMENTO AUMENTO DELLA MALATTIA
CELIACA NEI PAESI IN VIA DI
SVILUPPO E’ E IN PARTE
DETERMINATA DAL
CAMBIAMENTO DELLE
ABITUDINI ALIMENTARI
IMPOSTE DALLA
GLOBALIZZAZIONE
Graz Graz
ie
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