III CONGRESSO INTERNAZIONALE dI MEdICINA ... - Maria Corgna
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sCheda <strong>dI</strong> IsCrIzIone<br />
!<br />
<strong>III</strong> <strong>CONGRESSO</strong> <strong>INTERNAZIONALE</strong><br />
DI MEDICINA BIOINTEGRATA<br />
Oltre l’integrazione<br />
“Medicine and Lifestyle“<br />
PALAZZO CARPEGNA<br />
Via Aurelia 481 – Roma<br />
19-20-21 APRILE 2013<br />
DATI NECESSARI PER L’ACCREDITAMENTO ECM<br />
Cognome Nome<br />
Nato a il<br />
Residente a prov.<br />
Via N. Cap.<br />
Tel. e fax cell.<br />
E-mail<br />
Cod. Fiscale<br />
Part. IVA<br />
Titolo di studio<br />
Area scientifica di interesse<br />
<br />
Sì, desidero partecipare alla cena di gala di sabato 20 aprile 2013 al costo di € 60,00<br />
La quota di iscrizione, pari a € 80,00, è stata versata a<br />
DOMUS SERVICE srl tramite<br />
Assegno bancario non trasferibile<br />
Bonifico bancario intestato a DOMUS SERVICE Srl presso Banca di Credito<br />
Cooperativo Sangro Teatina di Atessa – Filiale di Bagnoli del Trigno (IS) -<br />
specificando come causale: Iscrizione <strong>III</strong> Congresso Internazionale di Medicina<br />
Biointegrata. IBAN IT 15 M 08968 78080 000140321157;<br />
<br />
Allego la ricevuta del bonifico bancario o copia dell’assegno bancario non trasferibile<br />
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI (D.Lgs. 196/03)<br />
Prendo atto che i dati personali che mi vengono richiesti saranno utilizzati esclusivamente dal<br />
Centro Studi e Ricerche Cosmo de Horatiis e non trasmessi a terzi.<br />
data firma<br />
ME<strong>dI</strong>CIN<br />
LIFESTY
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