Seminari di Ematologia Oncologica - Società Italiana di Ematologia

kin-diftitox (74). Solo nell’istotipo ALCL risultati
preliminari molto interessanti ottenuti con l’immunoconiugato
brentuximab-vedotin, un’associazione
fra l’anticorpo monoclonale anti-CD30 e la tossina
del fuso mitotico, fanno ritenere aperta l’era
dell’immunochemioterapia
Per quanto riguardo l’impiego del trapianto di cellule
staminali, è riportato che il trapianto autologo
garantisce un controllo di malattia a lungo termine
in circa il 50-70% dei pazienti, quando eseguito
in uno stato di prima remissione e in presenza
di una malattia chemio sensibile (75, 76).
Il tasso di recidive/progressioni durante il trattamento
resta però elevato e non è chiaro se i buoni
risultati derivino da una selezione dei pazienti
o da una reale maggiore efficacia terapeutica,
visto i risultati sovrapponibili fra CHOP e autotrapianto
in uno studio caso-controllo del gruppo
GELA (77). Il trapianto allogenico da donatore
HLA-identico sembra offrire, grazie all’effetto
graft vs lymphoma, un miglior controllo a lungo
termine della malattia a prezzo di una maggiore
tossicità (78). La sua superiorità in prima linea
rispetto al trapianto autologo è in corso di valutazione
in uno studio controllato multicentrico
Italiano in cui le procedure trapiantologiche
seguono un programma di chemioterapia iniziale
a dose standard associato ad alemtuzumab e
ad un consolidamento con chemioterapia a dose
intensificata (79).
Terapia di seconda linea
Certamente in una situazione clinica così difficile
come il linfoma T che non ha risposto o è recidivato
dopo una terapia di prima linea le procedure
trapiantologiche vanno considerate di prima
scelta. Fra queste il trapianto allogenico anche a
intensità di condizionamento ridotta, laddove possibile,
va preferito al trapianto autologo, essendo
in grado di ottenere una sopravvivenza a lungo
termine del 50% in diverse casistiche, nei
pazienti, certamente selezionati, che sono riusciti
a ricevere questo trattamento. Al di là della scelta
fra trapianto autologo e allogenico, che dipende
soprattutto dalla tipologia di paziente, va sottolineato
che il ricorso al trapianto dovrebbe essere
il più precoce possibile, senza attendere che
recidive plurime rendano la malattia completamente
refrattaria anche alla terapia ad alte dosi.
Linfomi non Hodgkin T/NK
Nuovi farmaci
Al di fuori delle opzioni trapiantologiche o in preparazione
ad esse, si stanno esplorando nuove
opzioni terapeutiche e nuovi farmaci. Un elenco
certamente non esauriente delle principali classi
e dei target terapeutici è riportato in tabella 6. Per
alcuni di questi sono stati completati importanti
studi di fase II su un numero di pazienti adeguato
(80).
- Pralatrexate (PDX; 10-propargyl 10-deazaaminopterin).
Il pralatrexate è un nuovo antifolato, ed
è l’unico farmaco approvato nel 2009 dalla Food
and Drug Administration per il trattamento dei
PTCLs recidivati o refrattari. Si differenzia strutturalmente
dal methotrexate (MTX) per la presenza
di un gruppo propargile in posizione 10.
Tale struttura favorisce l’internalizzazione del farmaco
nella cellula (10 volte maggiore rispetto al
MTX), garantendo un maggior effetto antitumorale.
Il meccanismo d’azione è poi simile a quello
del MTX (81).
Lo studio PROPEL (Pralatrexate in relapsed or
refractory Peripheral T Cell Lymphoma) (82) condotto
in pazienti affetti da PTCLs recidivati o resistenti,
incluse tutte le entità compresa la micosi
fungoide e i NK/TCLs, ha arruolato 115 pazienti,
già sottoposti ad una mediana di 3 linee di trattamento
(1-12); di questi, inoltre, 18 erano già stati
sottoposti anche ad autotrapianto e il 63% era
refrattario all’ultima linea di terapia (82). Lo schema
di trattamento comprendeva la somministrazione
di PDX 30 mg/m 2 /settimana a cicli di 6 settimane
con una settimana di pausa tra ogni ciclo
fino a progressione o tossicità. Il tasso di risposta
in 109 pazienti valutabili è stato del 29% (32
di 109), di cui 12 risposte complete (11%) e 20
risposte parziali (18%) (82). I più comuni eventi
avversi di grado 3/4 sono stati i seguenti: trombocitopenia
(32%), mucosite (22%), neutropenia
(22%) e anemia (18%) (82). La mucosite è il problema
clinico principale, può essere prevista
dosando i livelli di acido metilmalonico e omocisteina,
e deve essere prevenuta con la somministrazione
continua di acido folico e vitamina B12.
La conclusione degli autori è stata che il pralatrexate
ha indotto risposte durature in PTCL recidivati
o refrattari, indipendentemente dall’età, dal
sottotipo istologico e dal numero di linee precedenti
di trattamento (82). Sulla base di tali risul-
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