Seminari di Ematologia Oncologica - Società Italiana di Ematologia

56 Seminari di Ematologia Oncologica
lato con la durata della risposta alla prima linea
di trattamento. I pazienti con B-LBL tendono ad
avere una maggiore probabilità di ottenere una
seconda remissione rispetto ai T-LBL.
Nuovi farmaci
Lo sviluppo recente di nuovi farmaci antitumorali
non-mielosoppressori e non cross-resistenti con
i trattamenti convenzionali ha apportato importanti
possibilità di miglioramento nel campo delle
malattie linfoproliferative. Limitatamente ai casi di
LBL/LLA tuttavia le novità possibili sono abbastanza
limitate (46). Migliori prospettive sembrano offerte
dalle piccole molecole, prevalentemente ad attività
anti tirosinochinasica e dagli anticorpi monoclonali.
Tra gli inibitori delle tirosinochinasi, il farmaco
imatinib è utilizzabile nei casi di LBL portatori
di cromosoma Ph. L’efficacia e la buona tollerabilità
dell’aggiunta di imatinib o dasatinib alla
terapia citotossica sono dimostrate per i casi di LLA
Ph+ ma i dati relativi ai LBL sono molto scarsi.
Oltre agli inibitori delle tirosinochinasi classici sono
attualmente in fase di sviluppo clinico nei LBL gli
inibitori di src, un gruppo di tirosinochinasi non
recettoriali e gli inibitori dell’angiogenesi.
Tra gli anticorpi monoclonali il rituximab fa già parte
dei farmaci utlizzati nei casi a fenotipo B e a
maggiore grado di differenziazione, dal momento
che l’espressione di CD20 è acquisita in una
fase relativamente tardiva dello sviluppo dei precursori
linfocitari. L’aggiunta di rituximab non
determina un aumento della tossicità come
osservato nei LNH B periferici.
Una dimostrazione, chiara e metodologicamente
corretta, di aumento dell’efficacia dei trattamenti
con l’aggiunta di rituximab non è attualmente
disponibile. In ogni caso prima di decidere se
aggiungere rituximab al trattamento citotossico è
sempre indicato documentare l’espressione di
CD20 sulla biopsia diagnostica.
Target più interessanti del CD20 per lo sviluppo
di nuovi anticorpi monoclonali per i LBL sono rappresentati
da antigeni di superficie più precoci,
quali il CD19 e il CD22.
Per entrambe le proteine sono in fase di sviluppo
più o meno avanzata anticorpi monoclonali
nudi o coniugati con immunotossine. I risultati di
efficacia non sono attualmente disponibili e
dovranno essere rivalutati nei prossimi anni.
n CONCLUSIONI
Il LBL rappresenta una rara forma di LNH e in base
alle conoscenze attuali non è distinguibile dalla
più comune LLA. La malattia ha un decorso estremamente
aggressivo e necessita di un trattamento
immediato con programmi intensivi.
Nonostante la rarità della malattia ed il grande
numero di approcci utilizzati nel trattamento del
LBL dell’adulto, si possono fare alcune considerazioni:
- i trattamenti più intensivi, o LLA-like di ultima
generazione, sembrano superiori ai programmi
LNH-like;
- induzioni-consolidamenti di breve durata necessitano
di mantenimento per ridurre il rischio di ricaduta;
- è necessaria una CT profilattica intratecale per
ridurre il rischio di ripresa a livello del SNC;
- il trapianto autologo ed allogenico sono stati utilizzati
come consolidamento dopo una fase di
induzione-consolidamento convenzionale. Le
procedure sembrano migliorare la DFS ma non
la sopravvivenza. Il trapianto allogenico è ancora
caratterizzato da un’elevata mortalità e questo
fa sì che la OS e la DFS ottenute da trapianto
autologo ed allogenico siano uguali;
- la CT ha una durata di 1-3 anni. La procedura trapiantologica
viene sviluppata nell’arco di 4-6 mesi:
questo sembra migliorare la qualità di vita dei
pazienti. In genere, per il rischio peri-procedurale,
si preferisce l’utilizzo del trapianto autologo come
prima scelta e del trapianto allogenico come seconda
scelta, quindi come salvataggio;
- non sappiamo, a tutt’oggi, quale terapia sia realmente
più indicata poiché manca completamente
la definizione di alto rischio nel LBL dell’adulto.
Dal momento che non sono disponibili a tutti
oggi modelli prognostici clinici e/o biologicimolecolari
efficaci e validati per valutare l’outcome
del LBL e stabilire quali pazienti possano
o debbano accedere alle terapie intensificate
di tipo trapiantologico, è necessario continuare
a condurre programmi di ricerca con
l’obbiettivo di raccogliere casistiche ampie ed
omogenee per cercare di identificare parametri
predittivi di alto rischio a evoluzione sfavorevole
e definire con approccio moderno l’effetto
dei trattamenti sistemici.