Seminari di Ematologia Oncologica - Società Italiana di Ematologia

52 Seminari di Ematologia Oncologica
I pazienti con LBL sono comunemente stadiati
con il sistema di Ann Arbor utilizzato per gli altri
LNH. Rispetto ad altri sistemi di stadiazione come
quello proposto da Murphy (2) per i casi pediatrici,
la stadiazione di Ann Arbor sembra fornire
nel paziente adulto le migliori informazioni ai fini
prognostici. Lo stadio di un paziente con LBL
deve essere definito con un approccio classico,
ovvero con esami di laboratorio, biopsia osteomidollare
e TAC con mezzo di contrasto. Visto il
frequente coinvolgimento del SNC è inoltre raccomandato
lo studio radiologico dell’encefalo e
l’esecuzione di un esame liquorale. L’esame
liquorale, in particolare, deve essere sempre completato
con analisi citologica e citofluorimetrica
alla ricerca di piccole popolazioni linfocitarie clonali.
Nonostante il LBL sia una neoplasia ad alta attività
proliferativa e ad elevato metabolismo non vi
sono attualmente dati sufficienti per suggerire di
utilizzare la PET con FDG anche in questa patologia,
se non nell’ambito di studi controllati.
n SOPRAVVIVENZA
E FATTORI PROGNOSTICI
Complessivamente con i trattamenti più moderni
la sopravvivenza dei pazienti con LBL si attesta
attorno al 50-60% a 5 anni (26, 27).
Ad oggi non esiste un sistema di stratificazione prognostica
specifica per i LBL anche se la possibilità
di identificare correttamente il rischio individuale
dei pazienti potrebbe avere importanti risvolti nell’impostazione
del programma terapeutico.
Fattori comunemente descritti come associati ad
una prognosi più infausta sono l’età con un limite
a 30 anni, la presenza di stadio III-IV, l’interessamento
midollare, il coinvolgimento del sistema
nervoso centrale (SNC), la presentazione leucemica,
la presenza di sintomi B e di valori elevati
di LDH (25). Ulteriori fattori prognostici sfavorevoli
sono rappresentati da un punteggio superiore
a 2 dell’indice prognostico internazionale IPI e
dal tempo impiegato per raggiungere una remissione
completa.
Gli studi più recenti condotti su casistiche ampie
e utilizzando trattamenti moderni hanno messo
in discussione il ruolo prognostico dei parame-
tri clinici e demografici precedentemente descritti
(26, 27). Anche lo studio europeo randomizzato
sul trapianto di midollo non ha dimostrato
l’esistenza di fattori predittivi dell’outcome nel
LBL dell’adulto, non confermando tra l’altro il
ruolo prognostico dell’indice prognostico internazionale
(IPI) (28).
La definizione di categoria ad alto rischio che rimane
di fondamentale importanza per impostare un
programma di cura adeguato dovrà necessariamente
integrare le attuali conoscenze cliniche con
i più moderni dati biologici.
Le maggiori novità sulla definizione della prognosi
dei LBL sono attese dagli studi sulla MRM. La
presenza di riarrangiamento dei geni delle immunoglobuline
o del T-cell receptor, o la presenza
del cromosoma Ph offrono infatti strumenti molto
importanti per poter definire con elevata sensibilità
la qualità della risposta ai trattamenti e per
poter monitorare l’andamento della malattia
durante la fase di follow-up (29).
Gli studi sulla MRM riguardano soprattutto i casi
di LLA pediatrica e concordano nell’identificare
l’ottenimento della risposta molecolare quale
importante fattore prognostico indipendente. In
particolare in uno studio condotto dal gruppo
GMALL i pazienti con MRM hanno fatto osservare
un tempo mediano alla recidiva di 9,5 mesi,
mentre solo il 6% dei pazienti con negativizzazione
della MRM sono recidivati (30). I dati ottenuti
per la LLA potrebbero essere estesi anche ai LBL
tuttavia in questi casi è opportuno considerare la
possibilità di false negatività legate alla potenziale
assenza di infiltrato midollare.
n TERAPIA NELL’ADULTO
La rarità del LBL ha molto limitato lo studio della
malattia e a tutt’oggi sono disponibili solo poche
pubblicazioni ed in genere riferite a pochi pazienti.
In una serie iniziale di 95 pazienti riportati da
Nathwani et al. (31), la sopravvivenza mediana a
lungo termine è stata di soli 17 mesi e solo il 15%
dei pazienti erano vivi a 30 mesi.
Tuttavia è necessario precisare che i giovani ed
adulti trattati negli anni ’60 e fino agli anni ‘70 hanno
ricevuto sicuramente trattamenti inadeguati. La
chemioterapia (CT) cosiddetta ciclica, non inten-