Seminari di Ematologia Oncologica - Società Italiana di Ematologia

tazione geriatrica multidimensionale. Per questo
sottogruppo di pazienti le armi a disposizione
sono al momento davvero poche e il trattamento
deve essere inteso in senso meramente palliativo
e di controllo a breve-medio termine dei
sintomi del linfoma. In questo senso sono state
proposte terapie per via orale a limitata tossicità
con clorambucile, monoterapie con rituximab
oppure, tenendo conto dei recenti dati
tedeschi, schemi a base di bendamustina a dosi
ridotte (71).
Infine alcuni di questi pazienti potrebbero giovarsi
in prima linea delle nuove molecole non
chemioterapiche, valutate al momento attuale da
diversi protocolli clinici in fasi più avanzate di
malattia (e descritte più dettagliatamente in una
sezione successiva).
Terapia di salvataggio
Il MCL è una malattia non eradicabile, pertanto
il verificarsi della recidiva è purtroppo la regola.
La criticità della recidiva è evidenziata dal difficile
approccio terapeutico a questo momento
inevitabile della storia naturale della patologia,
caratterizzato da un’aumentata chemioresistenza
e dall’assenza di validi strumenti farmacologici
in grado di controllare a lungo termine la proliferazione
neoplastica. Inoltre un’ulteriore problematica
può essere rappresentata dalle condizioni
generali di questi pazienti al momento della
recidiva, tenendo presente che l’età, le
comorbilità e le sequele delle tossicità determinate
dalla prima linea di trattamento (generalmente
aggressiva) possono limitare di molto le
scelte terapeutiche successive.
Non esiste al momento attuale una terapia standard
di salvataggio per il MCL in recidiva o refrattario:
molti regimi terapeutici inducono ottime risposte
nei confronti del tumore ma quasi nessuno è
in grado di eliminare le successive ricadute di
malattia, responsabili nella maggioranza dei casi
della morte del paziente. Appare importante sottolineare
come per questi pazienti l’arruolamento
in studi clinici di ricerca possa rappresentare una
scelta estremamente appropriata, poiché consente
di metter loro a disposizione gratuitamente e
precocemente farmaci efficaci, costosi e in molti
casi non ancora prescrivibili.
Cercheremo di seguito di sintetizzare il difficile
Linfoma mantellare
approccio terapeutico a questa fase critica della
patologia, mettendo in evidenza i punti sui
quali vi è maggiore accordo tra i clinici:
- il trapianto allogenico di cellule staminali, grazie
all’effetto graft-versus-lymphoma rimane
l’unica opzione in grado di controllare a lungo
termine il MCL recidivato. Pertanto tale approccio
va considerato per ogni paziente giovane che
recidivi in seguito a una terapia di prima linea
appropriata (71).
Grazie all’impiego dei regimi di condizionamento
a intensità ridotta e alla selezione di pazienti
chemioresponsivi, sono stati ottenuti, nel contesto
di esperienze unicentriche, tassi di risposta
completa molto elevati (superiori al 90%) e
una PFS che sfiora il 50% a 6 anni, a prezzo di
una mortalità legata alla procedura di circa il 10%
e di un’incidenza di graft-versus-host-disease
cronica in circa il 60% dei pazienti (72, 73).
Rimane però da considerare come il trapianto
allogenico di cellule staminali possa essere applicato
solo ad una minoranza di soggetti affetti da
MCL, in dipendenza dall’età del paziente, dalla
disponibilità di un donatore e dalla presenza di
una malattia non chemiorefrattaria;
- i regimi di reinduzione sono vari e molto efficaci,
con tassi di risposta che raggiungono il 60-
80% (con un 30-50% di risposte complete): gli
schemi più utilizzati comprendono il rituximab e
si basano su fludarabina (R-FC/R-FCM), bendamustina
(R-B), citarabina-platino (R-DHAP) e
gemcitabina-platino (R-GEMOX) (62, 74, 75);
- nei pazienti non allotrapiantati, risulta essenziale
offrire un consolidamento o un mantenimento,
a causa dell’elevato rischio di successiva recidiva
a breve termine. A questo scopo il mantenimento
con rituximab ha dimostrato la propria efficacia
(69), mentre sono meno convincenti i dati
sulla radioimmunoterapia (RIT) (76). È ormai evidente
invece come un regime autotrapiantologico
in seconda remissione non offra garanzie adeguate
che ne controbilancino il costo in termini
di tossicità (73). Numerosi nuovi farmaci, poco tossici
e di promettente attività, potranno in futuro
entrare a far parte di efficaci programmi di mantenimento
della risposta, ma al momento sono
ancora in fase di sperimentazione (e saranno
descritti in dettaglio più avanti);
- per le recidive successive alla prima si può
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