Seminari di Ematologia Oncologica - Società Italiana di Ematologia

il controllo a lungo termine della patologia (4).
Di seguito cercheremo di sintetizzare i principali
schemi terapeutici per il paziente giovane utilizzati
nella quotidiana pratica clinica:
- tenendo conto dei limitati successi ottenibili con
regimi polichemioterapici contenenti antracicline
(15-20% di risposte complete), classici
schemi terapeutici come CHOP o MCP (mitoxantrone,
clorambucile e prednisone) non sono
considerati adeguati di per sé per il trattamento
del MCL in un paziente giovane (4). L’aggiunta
del rituximab allo schema CHOP ha permesso
di ottenere risposte cliniche nella maggior parte
dei pazienti, anche con un discreto numero
di risposte complete (35%) (51). Infine dati
recentemen te presentati suggeriscono come l’inserimento
della citarabina nei regimi di induzione
(cicli alternati R-CHOP/R-DHAP) possa ulteriormente
incrementare il tasso di risposte complete
fino anche al 50-60% (52);
- nonostante i tassi di risposta anche elevati ottenibili
in induzione con questi schemi, la durata
dei periodi di remissione sarebbe modesta
senza un’adeguata terapia di consolidamento.
Partendo dai successi ottenuti con l’impiego di
alte dosi di citarabina e dal trapianto autologo
(45, 53, 54), lo standard terapeutico attuale per
il paziente giovane è rappresentato da un regime
immunochemioterapico di induzione seguito
da consolidamento con chemioterapia ad alte
dosi contenente citarabina e supporto di cellule
staminali emopoietiche. I dati positivi di simili
regimi sono stati confermati da differenti studi
multicentrici che testimoniano tassi di eventfree
survival (EFS) e overall survival (OS) rispettivamente
fino a 65% e 80% a quattro anni, a
fronte però di una non trascurabile mortalità legata
al trattamento (fino al 5%) (43, 55, 56, 57, 52);
- in alternativa ai regimi trapiantologici sono stati
messi a punto negli USA schemi di induzione
con intensificazione di dose; tali schemi, basati
sull’impiego di alte dosi di citarabina, sempre
supplementati da rituximab (R-Hyper-CVAD/MA),
si sono rivelati altamente efficaci (con tassi di
risposta completa fino all’87% e tempo mediano
al fallimento della terapia (TTF) di circa sei
anni), pur non essendo scevri da importanti tossicità,
con un tasso di mortalità legata al trattamento
intorno all’8% (58, 59). Il principale van-
Linfoma mantellare
taggio del regime R-Hyper-CVAD/MA è quello di
offrire un’elevata intensità di trattamento senza
imporre l’uso del trapianto autologo; tuttavia
occorre considerare che tale regime non ne risolve
le problematiche principali. In effetti la mortalità
connessa al trattamento è analoga se non
superiore ai programmi autotrapiantologici e il
rischio di complicanze clonali tardive rimane
comunque elevato (Tabella 2). Inoltre al momento
l’uso del regime R-Hyper-CVAD/MA non è
supportato da studi clinici di fase III e da un’ampia
validazione su base multicentrica. In effetti
gli eccellenti risultati ottenuti presso l’MD
Anderson Cancer Center non sono stati pienamente
confermati da uno studio multicentrico
successivo, in cui il progression-free survival
(PFS) a due anni si attestava soltanto al 60% (60);
- purtroppo, nonostante le risposte cliniche
(anche di media-lunga durata) ottenibili con le
terapie ad alte dosi descritte, praticamente tutti
i pazienti con MCL alla fine recidivano e muoiono
a causa della loro malattia. Per questo motivo
vi è ancora la necessità di migliorare la durata
della remissione e prolungare il PFS attraverso
una terapia continuativa di mantenimento della
risposta ottenuta grazie agli schemi ad alte
dosi. Al momento attuale non ci sono dati convincenti
che dimostrino l’effettivo beneficio di una
terapia di mantenimento post-trapianto, anche
se interessanti risultati potranno pervenire dagli
studi in corso sull’impiego in questo ambito di
farmaci non chemioterapici: in particolare all’interno
dello European Mantle Cell Lymphoma
Network si sta indagando in due studi di fase III
l’efficacia del mantenimento post-trapianto con
rituximab (GOELAMS LyMa - Clin Trials Gov
Number NCT00921414) e lenalidomide (studio
della Fondazione Italiana Linfomi attualmente in
corso IIL-MCL0208: EudraCT Number 2009-
012807-25).
Pertanto, allo stato attuale, al di fuori di un trial
clinico lo standard terapeutico per i pazienti giovani
privi di comorbilità significative è un trattamento
aggressivo, basato su regimi mieloablativi
con supporto di cellule staminali emopoietiche
(trapianto autologo) oppure, sia pur con una
evidenza meno ampia, su regimi di induzione
altamente intensificati (come lo schema Hyper-
CVAD/MA), entrambi supplementati con anticor-
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