Seminari di Ematologia Oncologica - Società Italiana di Ematologia

24 Seminari di Ematologia Oncologica
Event-free survival (%)
100
90
80
70
P=0.001
60
50
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Transplantation
30
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10
Conventional treatment
0
0 15 30 45 60 75 90
FIGURA 5 - PARMA Trial (31).
Months after randomization
seconda linea nei pazienti affetti da DLBCL in recidiva.
L’aggiunta del rituximab al trattamento chemioterapico
ha permesso di migliorare la prognosi
dei pazienti in recidiva/refrattari. In uno studio
condotto dal gruppo HOVON in 239 pazienti con
DLBCL in recidiva/refrattari, i pazienti erano randomizzati
a ricevere uno schema di chemioterapia
di salvataggio DHAP-VIM-DHAP con o senza
rituximab seguito da autologo.
I risultati dello studio hanno evidenziato un netto
vantaggio a favore del braccio con rituximab
rispetto al braccio senza rituximab, in termini di
RC (75% vs 54%) di Failure Free Survival (FFS)
a 2 anni (50% vs 24%) (38).
Resta tuttavia l’interrogativo su quale sia il miglior
schema di chemioterapia di salvataggio. Nello studio
CORAL (35), studio clinico randomizzato condotto
su 396 pazienti, i pazienti venivano randomizzati
alla diagnosi a ricevere R-ICE o R-DHAP
pre-ASCT. I risultati hanno evidenziato che non vi
è alcuna differenza tra i due schemi di trattamento.
Tuttavia, in un’analisi combinata di fattori prognostici
clinici e biologici, si è evidenziato come
nel pattern GCB si evidenzia un vantaggio nel trattamento
con R-DHAP rispetto a R-ICE, mentre nei
DLBCL con profilo ABC la prognosi è infausta sia
con R-DHAP che con R-ICE (39). È quindi necessario
studiare delle strategie che possano permettere
di migliorare la prognosi anche in questi sottogruppi
più sfavorevoli e meno responsivi.
Per migliorare l’outcome dei pazienti affetti da
DLBCL in recidiva e refrattari, sono stati sperimentati
ulteriori approcci terapeutici. Uno di questi è
rappresentato dall’integrazione della radioimmunoterapia
con Zevalin nel consolidamento BEAM
Overall survival (%)
100
90
80
P=0.001
70
60
Transplantation
50
40
30
20
10
Conventional treatment
0
0 15 30 45 60 75 90
Months after randomization
per il trapianto autologo. Da questi studi è emerso
che l’associazione Z-BEAM è fattibile, con una
tossicità sovrapponibile a quella del solo BEAM
e una possibile maggior efficacia (40, 41).
Nei pazienti con malattia refrattaria e/o recidivati
dopo HDC+ASCT, è da valutare l’indicazione al
trapianto allogenico; i risultati di studi condotti in
questo ambito sono incoraggianti, con ottenimento
di minori recidive e di un periodo libero da
malattia più lungo per l’allogenico rispetto al trapianto
autologo. Tuttavia, l’alta incidenza di mortalità
correlata al trapianto contrasta con i dati
positivi ottenuti sull’outcome (42, 43). Dati incoraggianti
sono emersi anche da studi con l’utilizzo
di trapianto allogenico a intensità ridotta (44).
I pazienti giovani non eligibili a terapie ad alte dosi
con procedura trapiantologica o i pazienti anziani,
in presenza di DLBCL in recidiva/refrattario,
sono i candidati d’elezione per terapie sperimentali
e farmaci biologici.
Tra questi farmaci rivestono un particolare interesse
gli agenti immunomodulatori (IMiDs) ® ,
quali la lenalidomide, gli inibitori di m-TOR, quali
temsirolimus ed everolimus, gli inibitori del proteasoma,
come il bortezomib, e gli inibitori della
istone-deacetilasi, come il vorinostat e il panobinostat
(30). In pazienti a prognosi sfavorevole,
refrattari e non eligibili ad HDC+ASCT, sono stati
utilizzati nuovi farmaci biologici, con risultati
incoraggianti (Figura 6).
La lenalidomide è stata testata come agente singolo
in monoterapia in una serie di 73 pazienti con
DLBCL recidivato/refrattario; la risposta globale
ottenuta è stata del 29%, con una tossicità moderata
(45).