Seminari di Ematologia Oncologica - Società Italiana di Ematologia
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24 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
Event-free survival (%)<br />
100<br />
90<br />
80<br />
70<br />
P=0.001<br />
60<br />
50<br />
40<br />
Transplantation<br />
30<br />
20<br />
10<br />
Conventional treatment<br />
0<br />
0 15 30 45 60 75 90<br />
FIGURA 5 - PARMA Trial (31).<br />
Months after randomization<br />
seconda linea nei pazienti affetti da DLBCL in reci<strong>di</strong>va.<br />
L’aggiunta del rituximab al trattamento chemioterapico<br />
ha permesso <strong>di</strong> migliorare la prognosi<br />
dei pazienti in reci<strong>di</strong>va/refrattari. In uno stu<strong>di</strong>o<br />
condotto dal gruppo HOVON in 239 pazienti con<br />
DLBCL in reci<strong>di</strong>va/refrattari, i pazienti erano randomizzati<br />
a ricevere uno schema <strong>di</strong> chemioterapia<br />
<strong>di</strong> salvataggio DHAP-VIM-DHAP con o senza<br />
rituximab seguito da autologo.<br />
I risultati dello stu<strong>di</strong>o hanno evidenziato un netto<br />
vantaggio a favore del braccio con rituximab<br />
rispetto al braccio senza rituximab, in termini <strong>di</strong><br />
RC (75% vs 54%) <strong>di</strong> Failure Free Survival (FFS)<br />
a 2 anni (50% vs 24%) (38).<br />
Resta tuttavia l’interrogativo su quale sia il miglior<br />
schema <strong>di</strong> chemioterapia <strong>di</strong> salvataggio. Nello stu<strong>di</strong>o<br />
CORAL (35), stu<strong>di</strong>o clinico randomizzato condotto<br />
su 396 pazienti, i pazienti venivano randomizzati<br />
alla <strong>di</strong>agnosi a ricevere R-ICE o R-DHAP<br />
pre-ASCT. I risultati hanno evidenziato che non vi<br />
è alcuna <strong>di</strong>fferenza tra i due schemi <strong>di</strong> trattamento.<br />
Tuttavia, in un’analisi combinata <strong>di</strong> fattori prognostici<br />
clinici e biologici, si è evidenziato come<br />
nel pattern GCB si evidenzia un vantaggio nel trattamento<br />
con R-DHAP rispetto a R-ICE, mentre nei<br />
DLBCL con profilo ABC la prognosi è infausta sia<br />
con R-DHAP che con R-ICE (39). È quin<strong>di</strong> necessario<br />
stu<strong>di</strong>are delle strategie che possano permettere<br />
<strong>di</strong> migliorare la prognosi anche in questi sottogruppi<br />
più sfavorevoli e meno responsivi.<br />
Per migliorare l’outcome dei pazienti affetti da<br />
DLBCL in reci<strong>di</strong>va e refrattari, sono stati sperimentati<br />
ulteriori approcci terapeutici. Uno <strong>di</strong> questi è<br />
rappresentato dall’integrazione della ra<strong>di</strong>oimmunoterapia<br />
con Zevalin nel consolidamento BEAM<br />
Overall survival (%)<br />
100<br />
90<br />
80<br />
P=0.001<br />
70<br />
60<br />
Transplantation<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
Conventional treatment<br />
0<br />
0 15 30 45 60 75 90<br />
Months after randomization<br />
per il trapianto autologo. Da questi stu<strong>di</strong> è emerso<br />
che l’associazione Z-BEAM è fattibile, con una<br />
tossicità sovrapponibile a quella del solo BEAM<br />
e una possibile maggior efficacia (40, 41).<br />
Nei pazienti con malattia refrattaria e/o reci<strong>di</strong>vati<br />
dopo HDC+ASCT, è da valutare l’in<strong>di</strong>cazione al<br />
trapianto allogenico; i risultati <strong>di</strong> stu<strong>di</strong> condotti in<br />
questo ambito sono incoraggianti, con ottenimento<br />
<strong>di</strong> minori reci<strong>di</strong>ve e <strong>di</strong> un periodo libero da<br />
malattia più lungo per l’allogenico rispetto al trapianto<br />
autologo. Tuttavia, l’alta incidenza <strong>di</strong> mortalità<br />
correlata al trapianto contrasta con i dati<br />
positivi ottenuti sull’outcome (42, 43). Dati incoraggianti<br />
sono emersi anche da stu<strong>di</strong> con l’utilizzo<br />
<strong>di</strong> trapianto allogenico a intensità ridotta (44).<br />
I pazienti giovani non eligibili a terapie ad alte dosi<br />
con procedura trapiantologica o i pazienti anziani,<br />
in presenza <strong>di</strong> DLBCL in reci<strong>di</strong>va/refrattario,<br />
sono i can<strong>di</strong>dati d’elezione per terapie sperimentali<br />
e farmaci biologici.<br />
Tra questi farmaci rivestono un particolare interesse<br />
gli agenti immunomodulatori (IMiDs) ® ,<br />
quali la lenalidomide, gli inibitori <strong>di</strong> m-TOR, quali<br />
temsirolimus ed everolimus, gli inibitori del proteasoma,<br />
come il bortezomib, e gli inibitori della<br />
istone-deacetilasi, come il vorinostat e il panobinostat<br />
(30). In pazienti a prognosi sfavorevole,<br />
refrattari e non eligibili ad HDC+ASCT, sono stati<br />
utilizzati nuovi farmaci biologici, con risultati<br />
incoraggianti (Figura 6).<br />
La lenalidomide è stata testata come agente singolo<br />
in monoterapia in una serie <strong>di</strong> 73 pazienti con<br />
DLBCL reci<strong>di</strong>vato/refrattario; la risposta globale<br />
ottenuta è stata del 29%, con una tossicità moderata<br />
(45).