Seminari di Ematologia Oncologica - Società Italiana di Ematologia

per il trattamento in prima linea di pazienti anziani
affetti da DLBCL; la scelta tra cicli somministrati
a due diversi intervalli di tempo può essere basata
sulla scelta del centro e in base alle comorbilità
e al performance status del paziente.
Il gruppo tedesco DSHNHL ha testato uno schema
dense-R-CHOP14, che prevede una dose
supplementare di rituximab a dosi intensificate
durante i primi due cicli R-CHOP14, per un totale
di dodici infusioni di rituximab in associazione
a sei cicli di chemioterapia, con l’obiettivo di
migliorare l’efficacia di R-CHOP14 nei pazienti
anziani (29). Il confronto storico tra il gruppo trattato
con il dense-R-CHOP14 e il gruppo dello
schema RICOVER60 ha evidenziato un netto
incremento dei livelli sierici di rituximab, una maggior
efficacia per i pazienti ad alto rischio (1-year
EFS 74% vs 65%), ma anche un significativo
incremento dell’incidenza di infezioni, in particolare
polmoniti da pneumocystis jiroveci nel gruppo
dense-R-CHOP14 che non si è più osservato
dopo l’introduzione di adeguata profilassi.
Un diverso approccio per migliorare l’outcome dei
pazienti anziani non fragili affetti da DLBCL è introdurre
nel trattamento di prima linea farmaci biologici,
precedentemente testati in un setting di
pazienti recidivati, in associazione alla chemioimmunoterapia
standard. Tra questi farmaci rivestono
particolare interesse gli agenti immunomodulatori
(IMiDs) ® , quali la lenalidomide (30).
Sulla base di questa ipotesi, la Fondazione Italiana
Linfomi sta conducendo uno studio pilota di fase
I-II che prevede il trattamento con lenalidomide
in associazione a R-CHOP21, per valutare la fattibilità
e l’efficacia di tale associazione come trattamento
di prima linea nei pazienti anziani affetti
da DLBCL (clinicaltrials.gov NCT00907348).
L’analisi della fase I, disegnata con il Continual
Reassessment Method, ha permesso di concludere
che la massima dose tollerata di lenalidomide
assunta dal giorno 1 al giorno 14 in associazione
con R-CHOP21 è di 15 mg (31).
n TERAPIA DEI PAZIENTI
IN RECIDIVA O REFRATTARI
La prognosi dei pazienti affetti da DLBCL in recidiva
o refrattari alla terapia di prima linea è infau-
Linfomi non Hodgkin a grandi cellule
sta, con una prospettiva di sopravvivenza libera
da malattia inferiore al 10% nei pazienti recidivati
o refrattari alla terapia di prima linea trattati con
sola chemioterapia di salvataggio; nei giovani in
recidiva, come dimostrato dai risultati del PAR-
MA trial, la terapia standard è rappresentata da
una chemioterapia di induzione seguita da
HDC+ASCT; con questa strategia, circa il 50% dei
pazienti può ottenere un outcome favorevole (32)
(Figura 5).
Fattori prognostici alla recidiva, da valutare come
predittori di risposta ad una seconda linea terapeutica,
sono la durata della risposta alla prima
linea, l’IPI alla recidiva e la chemiosensibilità alla
terapia di induzione di seconda linea pre-ASCT.
L’IPI, infatti, si è dimostrato efficace nel predire
OS e PFS anche nei pazienti refrattari e recidivati
(33). Un’altra analisi ha inoltre dimostrato che
la recidiva della malattia a meno di dodici mesi
dalla diagnosi, correla significativamente con un
outcome più infausto (34). Tale dato è stato dimostrato
anche in una recente analisi condotta nello
studio CORAL (35), in cui l’EFS nelle recidive
precoci (meno di dodici mesi) è 20% vs 45% nelle
recidive tardive (p