Seminari di Ematologia Oncologica - Società Italiana di Ematologia
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22 <strong>Seminari</strong> <strong>di</strong> <strong>Ematologia</strong> <strong>Oncologica</strong><br />
Pazienti anziani<br />
Il 50% dei pazienti affetti da DLBCL ha un’età<br />
maggiore <strong>di</strong> 60 anni; un trattamento appropriato<br />
è potenzialmente in grado <strong>di</strong> indurre le stesse<br />
risposte nei pazienti giovani e nei pazienti anziani;<br />
è quin<strong>di</strong> essenziale trattare il maggior numero<br />
<strong>di</strong> pazienti anziani con una terapia convenzionale<br />
adeguata. A tal fine è d’obbligo <strong>di</strong>fferenziare<br />
tra età anagrafica e biologica i pazienti anziani,<br />
<strong>di</strong>stinguendo tra fragili e non fragili utilizzando<br />
i parametri del Comprehensive Geriatric<br />
Asses sment (CGA): età ≥80 anni, capacità a svolgere<br />
le attività quoti<strong>di</strong>ane (ADL), in<strong>di</strong>ce <strong>di</strong> comorbilità<br />
geriatriche cumulative (CIRS-G), sindrome<br />
geriatrica (25, 26) (Tabella 3).<br />
In base ai risultati dello stu<strong>di</strong>o randomizzato<br />
CHOP21 vs R-CHOP21 (3), il trattamento standard<br />
per i pazienti anziani affetti da DLBCL è R-<br />
CHOP21.<br />
Lo stu<strong>di</strong>o RICOVER60 coor<strong>di</strong>nato dal gruppo<br />
German High Grade Non Hodgkin’s Lymphoma<br />
Study Group (DSHNHL), è stato condotto su 1.222<br />
pazienti randomizzati alla <strong>di</strong>agnosi a ricevere 6 o<br />
8 cicli <strong>di</strong> R-CHOP14 con o senza rituximab e successiva<br />
ra<strong>di</strong>oterapia <strong>di</strong> consolidamento sulle<br />
localizzazioni bulky (5). I risultati dello stu<strong>di</strong>o hanno<br />
<strong>di</strong>mostrato che 6 R-CHOP14 con 8 infusioni<br />
<strong>di</strong> rituximab determinano un significativo miglio-<br />
Diagnostic work-up<br />
Exclusion/confirmation of EBV-positive DLBCL<br />
CNS <strong>di</strong>agnostics only for patients at high risk for CNS <strong>di</strong>sease or with testicular DLBCL<br />
Echocar<strong>di</strong>ogram and lung function test mandatory<br />
Exclusion of other relevant organ dysfunctions<br />
Determination of performance status<br />
Prognostic assignation accor<strong>di</strong>ng to classical IPI<br />
Patients >80 y (both chronologically and biologically)<br />
Geriatric self-assessment (25)<br />
TABELLA 3 - Strategie terapeutiche specifiche per età nel trattamento dei DLBCL (26).<br />
ramento della prognosi in termini <strong>di</strong> event-free survival<br />
(EFS), PFS e OS rispetto a 6 cicli CHOP14<br />
senza rituximab (3-year OS 78.1% vs 67.7%). Non<br />
è invece emersa alcuna <strong>di</strong>fferenza con l’aggiunta<br />
<strong>di</strong> ulteriori 2 cicli <strong>di</strong> chemioterapia CHOP14.<br />
Stu<strong>di</strong> randomizzati <strong>di</strong> confronto tra R-CHOP21 e<br />
R-CHOP14 sono stati condotti dal gruppo francese<br />
GELA (27) e dal gruppo inglese British<br />
National Cancer Research Institute (NCRI) (28);<br />
l’obiettivo era determinare se R-CHOP14 per sei<br />
cicli poteva <strong>di</strong>ventare lo standard terapeutico in<br />
questo gruppo <strong>di</strong> pazienti. Nello stu<strong>di</strong>o francese<br />
randomizzato tra 8 cicli R-CHOP21 e 6 cicli R-<br />
CHOP14, i risultati <strong>di</strong> R-CHOP14 sono stati inferiori<br />
all’atteso per scarsa aderenza alla terapia <strong>di</strong><br />
supporto con fattori <strong>di</strong> crescita granulocitari.<br />
Tuttavia, il dato <strong>di</strong> confronto derivava dalla popolazione<br />
tedesca del RICOVER60, con caratteristiche<br />
non sovrapponibili completamente al gruppo<br />
<strong>di</strong> pazienti inseriti nel trial francese. Lo stu<strong>di</strong>o<br />
inglese randomizzato tra 6 cicli R-CHOP14 e 8<br />
R-CHOP21, pur non avendo la potenza statistica<br />
per determinare un vantaggio tra uno dei due<br />
schemi, ha permesso <strong>di</strong> <strong>di</strong>mostrare che non ci<br />
sono <strong>di</strong>fferenze statisticamente significative in termini<br />
<strong>di</strong> tossicità tra i due schemi.<br />
In conclusione, R-CHOP21 e R-CHOP14 possono<br />
essere entrambi utilizzati nella pratica clinica<br />
Treatment and supportive measures<br />
Prephase treatment mandatory<br />
CNS prophylaxis with systemic high-dose MTX for patients at high risk for CNS <strong>di</strong>sease only<br />
Not less than 6 x R-CHOP.14 + 2R or 8 x R-CHOP-21 outside clinical trials<br />
G-CSF or pegfilgrastim mandatory after R-CHOP<br />
Infection prophylaxis with cotrimoxazole mandatory, with levofloxacin and acyclovir if severe neutropenia<br />
Visit approximately day 8 after first R-CHOP<br />
Hydrocortisone substitution in patients with fatigue after prednisone tapering<br />
No ra<strong>di</strong>otherapy to patients in complete remission after R-CHOP