Seminari di Ematologia Oncologica - Società Italiana di Ematologia

18 Seminari di Ematologia Oncologica
co alla diagnosi, al fine di identificare i pazienti a
prognosi veramente sfavorevole, per poter attuare
strategie terapeutiche mirate.
n FATTORI PROGNOSTICI
Alla diagnosi, l’identificazione di fattori clinici,
radiologici e molecolari è necessaria per discriminare
pazienti a diversa prognosi.
L’International Prognostic Index (IPI), basato su
cinque fattori prognostici negativi (età>60, stadio
III-IV, LDH elevata, PS >1 e interessamento di più
di una sede extralinfonodale) permette di identificare
quattro diversi gruppi di rischio, con una OS
a 5 anni compresa tra 26% e 73% (7). L’IPI, disegnato
per pazienti trattati secondo schemi
CHOP/CHOP-like, risulta valido anche nel contesto
dei moderni regimi di immunochemioterapia
che includono rituximab (7).
La tomografia ad emissione di positroni (18F-FDG
PET) si è dimostrata un ottimo strumento nel valutare
la risposta al trattamento dei DLBCL, in considerazione
dell’avidità di tale linfoma. La valutazione
della risposta finale con PET è altamente
predittiva della PFS e OS nei linfomi aggressivi con
o senza masse residue alla TAC. Sulla base
dell’International Workshop Criteria (IWC) e
dell’International Harmonization Project per la PET,
sono state formulate le raccomandazioni riguardo
i criteri di risposta per i linfomi aggressivi. La
PET negatività diventa quindi indispensabile per
definire la risposta completa alla terapia (9). Il valore
della valutazione intermedia precoce con PET
come predittore della risposta finale è invece controverso
e argomento di dibattito (10-12).
Un limite dei fattori clinici prognostici è però determinato
dal non prendere in considerazione l’eterogeneità
biologica dei DLBCL e i meccanismi
patogenetici che ne regolano la proliferazione.
La classificazione WHO del 2008 riconosce tale
eterogeneità e in primo luogo sottolinea la necessità
di determinare l’indice di proliferazione MIB1
(13). I DLBCL con MIB1 >80-90% pongono un
problema di diagnosi differenziale con il linfoma
di Burkitt e le nuove entità clinico-patologiche
individuate nella classificazione WHO come
unclassified aggressive lymphomas, double hit
lymphomas, con caratteristiche intermedie tra lin-
foma di Burkitt classico e DLBCL. In questi casi,
sono indispensabili una revisione istopatologica
accurata e uno studio mediante FISH al fine
di individuare la presenza della traslocazione di
c-MYC. Tali pazienti, infatti, hanno una prognosi
infausta se trattati con la chemioimmunoterapia
standard R-CHOP. Tuttavia la miglior
opzione terapeutica per questo sottotipo di linfomi
aggressivi non è ancora stata identificata
e al momento non esiste una linea guida riconosciuta
di trattamento (Tabella 1).
DLBCL, not otherwise specified (NOS)
• Common morphologic variants
- Centroblastic
- Immunoblastic
- Anaplastic
• Rare morphologic variants
• Molecular subgroups
- Germinal center B cell-like (GCB)
- Activated B cell-like (ABC)
• Immunohistochemical subgroups
- CD5-positive DLBCL
- Germinal center B cell-like (GCB)
- Nongerminal center B cell-like (non-GCB)
Diffuse large B-cell lymphoma subtypes
• T-cell/histiocyte-rich large B-cell lymphoma
• Primary DLBCL of the CNS
• Primry cutaneous DLBCL, leg type
• EBV-positive DLBCL of the elderly
Other lymphomas of large B cells
• Primary mediastinal (thymic) large B-cell lymphoma
• Intravascular large B-cell lymphoma
• DLBCL associated with chronic inflammation
• Lymphomatoid granulomatosis
• ALK-positive LBCL
• Plasmablastic lymphoma
• Large B-cell lymphoma arising in HHV8-associate
multicentric Castelman disease
• Primary effusion lymphoma
Borderline cases
• B-cell lymphoma, unclassifiable, with features
intermediate between diffuse large B-cell lymphoma
and Burkitt lymphoma
• B-cell lymphoma, unclassifiable, with features
intermediate between diffuse large B-cell lymphoma
and classical Hodgkin lymphoma
ALK indicates anaplastic lymphoma receptor tyrosine kinase; and HHV8,
human herpesvirus 8.
TABELLA 1 - Classificazione WHO 2008 dei DLBCL.