2. SCARICA: Le medicazioni nelle ulcere croniche - prima pagina

48
Il processo di guarigione di un’ulcera dipende
principalmente da tre fattori: la riduzione dell’insulto,
la cura della ferita e il buon apporto
di nutrienti.
Ipotizzando la riduzione o l’eliminazione dell’insulto
(p.e. da pressione, microtraumatica,
vascolare), la guarigione delle ulcere non può
fare a meno di un’adeguata cura della ferita che
si suddivide in: detersione, rimozione del tessuto
necrotico, uso di medicazioni adeguate.
3.1. La detersione dell’ulcera
Le lesioni ulcerative guariscono quando sono
“pulite” perciò devono essere libere da tessuti
non vitali come croste e necrosi, da eccessive
secrezioni e da altri detriti. Se la detersione
(debridment o sbrigliamento) è inadeguata,
la guarigione potrebbe rallentare o addirittura
complicarsi con l’infezione.
I metodi di detersione possono essere: a) chirurgici
o para-chirurgici, b) autolitici od enzimatici,
c) meccanici.
a) I metodi chirurgici consistono nell’asportazione
del materiale inerte, infetto o necrotico e
nell’apertura dei tramiti fistolosi eventualmente
presenti. I vantaggi di questa tecnica sono: rapidità
di esecuzione, controllo diretto dell’operatore,
versatilità nelle diverse localizzazioni
anatomiche, basso costo. Gli svantaggi sono:
la necessità di dover spesso ricorrere ad una
anestesia locale (specie in ulcere ischemiche), i
rischi di sanguinamento e le “complicanze chirurgiche”.
In ogni caso questa tecnica dovrebbe
essere sempre eseguita in ambiente idoneo e da
personale medico e podologo adeguatamente
addestrati. Rientra in questo metodo anche il
curettage podologico delle ipercheratosi perilesionali.
b) Il debridment autolitico implica l’attivazione
dei macrofagi e degli enzimi proteolitici endogeni
(metalloproteasi, elastasi, collagenasi,
desossiribonucleasi, fibrinolisina, etc.) che colliquano
e separano in modo spontaneo tessuto
necrotico ed escara da tessuto sano sul quale
non sono attivi, in particolari condizioni di pH,
umidità e temperatura. I materiali idonei per
questa tecnica sono idrogels, idrocolloidi, etc.
che vengono coperti da film semipermeabili
trasparenti. I vantaggi sono: la facilità d’esecuzione,
l’assenza di algia, la possibilità di gestione
diretta da parte del paziente o dai familiari
in pazienti allettati. Gli svantaggi sono: l’impossibilità
d’applicazione in pazienti ischemici,
su ulcere infette, la macerazione del tessuto
perilesionale, l’impossibilità d’uso in pazienti
deambulanti, la possibilità di sensibilizzazione
nei confronti dei componenti, il costo.
Il debridment enzimatico si basa su enzimi
esogeni applicati sull’escara idratata perché gli
enzimi non sono attivi su escara dura e secca.
Non deve essere usato in contemporanea a
detergenti ed antisettici.
c) A questi metodi si aggiunge la metodica
classica di tipo meccanico con garza sterile e
soluzione fisiologica volta, con la delicatezza
opportuna, a rimuovere fisicamente con
spruzzetta e tamponamento i residui organici
presenti sul letto della ferita. Tale detersione
va effettuata ogni qualvolta si effettui la medicazione:
il cambio della medicazione prevede
infatti almeno un’irrigazione od un risciacquo
con soluzione fisiologica o ringer lattato, mentre
il materiale disciolto può essere allontanato
delicatamente con una garza sterile o semplicemente
con l’irrigazione. Attenzione alla sterilità:
la spruzzetta deve essere sterile e monouso;
si preferisce solitamente una siringa sterile usa
e getta.
Se è presente sul fondo della lesione tessuto di
granulazione, esso è molto delicato e potrebbe
danneggiarsi con una detersione troppo violenta
o con l’uso di un disinfettante. La detersione
potrebbe essere invece inefficace se viene usata
poca energia. Il compromesso viene trovato
sulla base delle condizioni dell’ulcera (presenza
di un fondo libero e granuleggiante, di escara
necrotica o di fibrina, di un processo infettivo
in atto) e sulla base delle caratteristiche della
lesione stessa.
La scelta tra la detersione meccanica e le strategie
di trattamento topico, per rimuovere il
tessuto necrotico, è empirica. Non esistono
studi comparativi tra la detersione chirurgica,
rispetto a quella enzimatica, a quella chimica o