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Al podologo bastano 2 minuti per fare una
accurata valutazione della sensibilità tattile,
mediata da grandi fibre mieliniche, attraverso
tale monofilamento.
Il test è positivo se il paziente non riesce a
percepire una pressione maggiore o uguale
a 10 gr/cm 2 (filamento di 5.07). In tal caso
vi è un rischio di sviluppare un’ulcera.
Il test è riproducibile ed altamente affidabile,
oltre che semplicissimo.
Non vi è ancora completo accordo sul numero
delle sedi da studiare: da 2 a 10.
Secondo il Gruppo di Studio Internazionale
sul Piede Diabetico il test è positivo se il
paziente non percepisce il monofilamento in
una o più sedi delle nove esaminate.
In un recentissimo studio (febbraio 2003)
Kim e coll. hanno utilizzato solo 2 sedi (3°
e 5° testa metatarsale) riscontrando una sensibilità
del test del 93% ed una specificità
del 100%.
Secondo la nostra esperienza la valutazione
dovrebbe essere così eseguita.
Si prova il monofilamento sul palmo della
mano del paziente invitando a percepire la
sensazione di tre tocchi ripetuti in rapida
sequenza. Se del caso lo si ripete per memorizzare
la sensazione. Si fanno chiudere gli
occhi e si provvede a toccare col monofilamento
il dorso del piede (sempre tre volte
in rapida sequenza) per memorizzare la
sensazione che viene messa a confronto con
quella percepita sul dorso dell’alluce e sul
polpastrello.
Se in tali aree la prova è positiva si prosegue
sotto al polpastrello del quinto dito, nel
mesopiede e nel retropiede. Se l’alluce non
è positivo, cioè è sensibile al tocco, è inutile
proseguire nella valutazione perché anche le
altre aree saranno non positive: la neuropatia
diabetica si palesa distalmente (dall’alluce)
per poi avanzare prossimalmente.
Per educare il paziente è importante far
comprendere i motivi che ci spingono a fare
queste prove ed i rischi a cui si è esposti.
Concludendo questo paragrafo non possiamo
sottrarci da una considerazione critica
sul protocollo che adottano i diabetolo-
gi: infatti essi impongono al paziente il
riposo per guarire una ulcera neuropatica,
secondo quanto indicato a pag. 43 nel
Documento di Consenso internazionale sul
Piede Diabetico.
Se non c’è infezione il diabetologo, prescritta
la terapia medica, dovrebbe invece affidare
subito il paziente ad un podologo specializzato
(figura solo citata nel Documento di
Consenso); il podologo a sua volta dovrebbe
individuare la causa del microtraumatismo
eliminando l’ipercarico, compensando
le deformità con ortoplastia in silicone e, se
possibile, permettendo subito al paziente di
camminare.
La parola d’ordine è dunque specializzazione
ed integrazione nell’interesse del paziente.
In particolare imporre il riposo non è corretto,
se ci sono soluzioni alternative, per
almeno quattro motivi.
In primo luogo per una contraddizione con
la necessità di mobilizzare costantemente
l’arto nell’arteriopatia periferica, spesso
associata alla malattia diabetica ed alla neuropatia.
Sappiamo infatti che l’immobilità
accresce il rischio del fenomeno ischemico
mentre l’attività muscolare permette il mantenimento
del debito ematico.
In secondo luogo prima o poi, anche dopo
essere guariti, si dovrà poggiare di nuovo il
piede a terra e quello sarà il momento della
re-ulcerazione visto che i plantari ortopedici
a contatto totale non permettono di proteggere
dall’aumentato carico trasversale. Il
problema dunque è risolvere l’ipercarico
subito con ortoplastia in silicone in calco
dinamico, limitando il più possibile il riposo
ed eliminando i problemi dei gambaletti gessati
a contatto totale o degli stivaletti in resine
polimeriche perché rifiutati dai pazienti
ed “applicabili solo da uno staff esperto a
causa del rischio di provocare nuove lesioni
ulcerative”; e limitando inoltre l’uso delle
“mezze scarpe” e dei “sandali con tacco”
(talus) estremamente scomodi, instabili e
pericolosi se usati maldestramente in quanto
favorenti le cadute.