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24 dui più giovani, nessuna differenza tra i sessi, evoluzione più rapida, multisegmentarietà, più distali (arterie aorto-iliache raramente coinvolte) interessando solitamente le arterie sotto il ginocchio (le tibiali, l’interossea ed i circoli collaterali), bilateralmente. Il dolore a riposo provocato dall’ischemia può essere assente nei pazienti diabetici a causa (probabilmente) della neuropatia periferica. I fattori associati all’aumento della prevalenza dell’aterosclerosi sono il fumo, l’ipertensione e il diabete specie se scompensato. L’accumulo di colesterolo sulle pareti dei vasi è il momento chiave dell’aterogenesi. Durante questo processo si formano delle placche interne che possono ulcerarsi, con susseguente trombosi. Quest’ultima restringe e occlude le arterie, riducendo il flusso sanguigno e la pressione di perfusione nei tessuti periferici. Quando vasi collaterali adeguati compensano un’occlusione arteriosa, possono non presen- tarsi sintomi a riposo, ma quando aumenta la richiesta di flusso sanguigno, per esempio durante una camminata, può comparire la claudicatio intermittens oppure al sopraggiungere di una lesione di continuo della cute questa può tardare o non andare a guarigione per le aumentate richieste metaboliche (non esaudite) dei tessuti. I vasi collaterali sono stimolati ad aumentare il loro calibro dal gradiente pressorio che si instaura ai due lati di una lesione steno-ostruttiva segmentaria. In presenza di stenosi multiple si assiste spesso ad un furto ematico a danno dei distretti più distali. Gli esperti raccomandano di controllare annualmente lo stato vascolare nei pazienti diabetici, con particolare rilievo a: 1) Un’anamnesi da cui risulti claudicatio intermittens o dolore ischemico a riposo, distinto dal dolore provocato da neuropatia periferica. 2) La presenza di polsi (arterie tibiale posteriore e dorsale pedidia) è fondamentale.
Case Study 1 Uomo cinquantenne, diabetico neuropatico (al monofilamento 5/9 punti positivi). Assenza di dolore crampiforme e di claudicatio. Pressione sistolica alla caviglia ed all’alluce “non critica”. Dalla valutazione clinica si palesano invece segni di arteriopatia obliterante con polso assente alla pedidea e debole alla tibiale posteriore, ulcera ischemica al V dito (lesione pre-ulcerativa di origine microtraumatica, da ortesizzare subito con ortoplastia), segni eritemato-edematosi sul polpastrello dell’alluce e lateralmente al V dito. Dagli esami radiografici si evidenzia una sclerosi di Monckeberg alle arterie digitali, perforanti e plantari che giustificano i valori erroneamente alti della pressione caviglia-alluce. Si noti tra l’altro lo stato della cute. La rilevazione dei polsi periferici in seguito a palpazione è condizionata dall’abilità dell’esaminatore. Qualora un polso sia assente, dovrebbero essere controllati i polsi popliteo e femorale. Inoltre, l’arteria dorsale pedidia può essere congenitamente assente. Se sono presenti i polsi periferici, è improbabile che vi sia una malattia vascolare. La ricostruzione delle arterie può essere realizzata attraverso tecniche chirurgiche quali il by-pass o, più raramente, la trombo-endarterectomia o con una metodica endovascolare, tipicamente la dilatazione di un palloncino (angioplastica percutanea transluminale). La simpaticectomia lombare è ritenuta una procedura obsoleta nel trattamento della claudicatio intermittens e dell’ischemia critica nei pazienti diabetici. Dal momento che sono stati pubblicati eccellenti risultati a breve e a lungo termine sulla ricostruzione distale nei diabetici, bisognereb- 25
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