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6.5. Prospettive: il Centro di Montegranaro<br />
L’ingresso dei podologi in tutti i centri diabetologici<br />
italiani e l’ingresso della podologia nei LEA, non eliminerà<br />
il problema piede diabetico.<br />
Ma è importante far sentire l’esigenza del podologo<br />
competente nel contesto diagnostico e preventivo.<br />
Così come oggi si ritiene importante la presenza di una<br />
dietista nel team senza pensare che si possano eliminare<br />
gli sbalzi glicemici della popolazione diabetica o gli<br />
eccessi ponderali.<br />
Così come oggi è ritenuto fondamentale lo sport nel<br />
controllo della glicemia e delle complicanze, mentre<br />
fino a qualche anno fa i giovani diabetici erano obbligati<br />
a portare giustifica per non fare le ore di educazione fisica<br />
“proibita” ai giovani con diabete mellito di tipo I.<br />
Allo stesso modo l’ingresso strutturato del podologo<br />
nel team di trattamento del piede diabetico, del piede<br />
vascolare, del piede reumatico, deve essere sentita come<br />
una esigenza inderogabile per il benessere del paziente<br />
e per fare prevenzione e controllare i fattori di rischio.<br />
Non certo con l’idea di eliminare le amputazioni ma<br />
comunque di controllarne l’evoluzione.<br />
Anche se l’esperienza di Montegranaro nelle Marche<br />
sta dando esiti estremamente positivi.<br />
In quella struttura infatti il paziente diabetico è messo al<br />
centro delle attenzioni del podologo, che sviluppa uno<br />
screening delle complicanze e segnala all’unità deputata<br />
sul territorio i soggetti a rischio. Così come fanno medico<br />
di base, centro antidiabetico, ambulatorio medico.<br />
I soggetti a rischio vengono valutati e nel caso trattati da<br />
personale specializzato se vascolari (arteropatia obliterante)<br />
o neuropatici.<br />
Il risultato è stata una netta riduzione delle amputazioni<br />
minori ed un annullamento delle amputazioni<br />
maggiori (2009-2010), con dati all’attenzione non solo<br />
della Regione Marche, ma anche a livello nazionale<br />
(Pagliari).<br />
Tutto è iniziato nel 1987, quando con la legge regionale<br />
115 si attivarono nelle Marche iniziative di educazione<br />
sanitaria, rivolte a soggetti diabetici e finalizzate al raggiungimento<br />
della autogestione della malattia attraverso<br />
i servizi socio-sanitari territoriali.<br />
Si attribuì questo compito ai Centri diabetologici e al<br />
Comitato regionale per il coordinamento delle attività<br />
di assistenza. I risultati furono deludenti nonostante la<br />
vasta e costosa campagna intrapresa, con riferimento<br />
all’educazione alimentare e alla prevenzione ed al trattamento<br />
delle complicanze del piede diabetico.<br />
La campagna in questione fu finanziata con un prelievo<br />
sulle somme appositamente destinate a tale settore,<br />
quali quote del fondo sanitario a gestione regionale.<br />
I fondi devoluti ai Centri diabetologici di riferimento<br />
regionale furono utilizzati per finanziare, in regime di<br />
convenzione, l’attività del podologo e del diabetologo<br />
per la prevenzione e la cura del piede diabetico.<br />
Il progetto fu finanziato ogni anno fino al 2006, anno<br />
in cui subentrò il Piano podologico Regionale della<br />
Regione Marche.<br />
Il Comitato regionale Marche di Diabetologia, nel<br />
2000, fece il punto sulle iniziative attivate in relazione<br />
al Piede diabetico ed evidenziò la necessità di proseguire<br />
la campagna, segnalando l’esigenza di adottare<br />
un’apposita scheda di rilevazione dati, concernente<br />
l’utenza, gli accessi e le prestazioni erogate.<br />
Dall’esame dei dati ricavati dai DRG risultò che, dal<br />
1997 al 2005, le amputazioni senza trauma erano notevolmente<br />
aumentate, invece che diminuite. Anche nei<br />
pazienti affetti da diabete.<br />
Un incremento delle amputazioni molto maggiore<br />
rispetto all’incremento della prevalenza del diabete e<br />
dell’incremento della popolazione degli anziani.<br />
Quella campagna dunque pareva non incidere sul problema<br />
piede diabetico ed inoltre trascurava un altro<br />
capitolo importantissimo: le amputazioni non traumatiche<br />
effettuate su soggetti NON diabetici. C’era bisogno<br />
di qualcosa d’altro: si ideò allora il Piano podologico<br />
affidando il coordinamento ad un podologo, la Dr.ssa<br />
Pagliari, che si occupasse del problema del piede diabetico<br />
ma anche del piede complicato per antonomasia:<br />
quello affetto da Arteriopatia Obliterante Periferica.<br />
Fino al 2004 i costi diretti per le amputazioni (protesi,<br />
ricovero e riabilitazione) hanno inciso sul SSR delle<br />
Marche per una somma totale di circa 3 milioni di euro/<br />
anno. Una stima in difetto visto che il calcolo è riferito<br />
ai soli costi diretti di ricovero, protesi, amputazione,<br />
senza calcolare i costi indiretti come l’interruzione precoce<br />
o la riduzione dell’attività lavorativa propria, per<br />
menomazioni dovute alle complicanze, e dei familiari<br />
più vicini, i costi sostenuti personalmente dai pazienti<br />
e lo scadimento della qualità di vita. Oggi il “trend<br />
amputazioni” nelle Marche è in regressione, mentre le<br />
amputazioni maggiori sono prossime allo zero, in contrasto<br />
con i dati delle altre regioni e i dati nazionali.<br />
Dallo studio delle diagnosi di dimissione, emerse che<br />
i principali motivi di amputazione erano prevalentemente<br />
la gangrena al piede e le complicanze arteriose<br />
periferiche che comportavano arteriopatie periferiche,<br />
lesioni ischemiche, osteomielite. E su queste che si<br />
decise di intervenire.<br />
I pazienti con ischemia critica degli arti inferiori anche<br />
non diabetici, giungevano spesso tardi in ospedale,<br />
dopo iter diagnostici troppo lunghi e spesso inadeguati.<br />
Risultava così che troppi pazienti avevano lesioni ai<br />
piedi talmente avanzate da richiedere un’amputazione<br />
<strong>prima</strong>ria (Pagliari).<br />
Fu chiaro subito che un’attenta prevenzione poteva<br />
condurre ad una notevole riduzione del rischio di amputazione,<br />
mentre la diagnosi tardiva rendeva impossibile<br />
un recupero, in quanto le lesioni ischemiche dei tessuti<br />
più distali sarebbero state irreversibili.<br />
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