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clinico, elaborate mediante un processo di revisione
sistematica della letteratura e delle opinioni di Esperti,
con lo scopo di aiutare i clinici e i pazienti a decidere le
modalità assistenziali più appropriate.
Il vecchio Consensus sul piede diabetico è dunque di
fatto una linea guida non basata sull’evidenza, fatta
senza l’ausilio di revisioni sistematiche e ha permesso
solo di validare i comportamenti già in atto. Non ha
dunque permesso di incidere sulle pecche del sistema.
Un passo decisamente in avanti lo si è tentato di fare
con gli Standard Italliani per la cura del Diabete Mellito
del 2007 e del 2010. Queste Linee Guida basate sull’evidenza
si caratterizzano per:
-la valutazione sistematica delle prove scientifiche
disponibili quale base per le raccomandazioni formulate
(con qualche pecca come abbiamo già visto nel
paragrafo 6.1);
-la classificazione delle raccomandazioni in base alla
qualità delle prove scientifiche che le sostengono (con
qualche eccezione rispetto ad altre Linee Guida anglosassoni
come già visto nel paragrafo 6.1);
-la multidisciplinarietà del gruppo responsabile della
produzione della linea guida (con qualche neo).
Il neo nella multidisciplinarietà sta nella mancanza dei
chirurghi vascolari e degli ortopedici e delle loro associazioni,
fra i membri del Gruppo Responsabile, e la
presenza invece di colleghi delle professioni sanitarie
senza specializzazione e competenza essendo dei generalisti
(colleghi solo con laurea ed esperienza, ma senza
master e quindi senza formazione post base).
La mancanza di competenza da parte dei colleghi presenti
nel Gruppo Responsabile NON ha permesso loro
di contribuire alla scrittura del documento, ma solo di
essere “trainati” dai medici leader.
La mancanza dei vascolari nel Gruppo Responsabile
invece è stata stigmatizzata da lavori di ricerca di
recentissima pubblicazione sviluppati dalla “Society
for Vascular Surgery” e dalla “American Podiatric
Medical Association” (Sumpio, Sanders).
In questi documenti infatti la Società di Chirurgia
Vascolare e l’American Podiatric Medical Association
(Apma) riconoscono l’impatto positivo di un approccio
di team multidisciplinare per la cura dei pazienti con
ischemia critica degli arti, in particolare nella popolazione
diabetica. Come primo passo nell’individuazione
dei problemi clinici e per trovare soluzioni condivise, le
due organizzazioni hanno nominato un panel di Esperti
per scrivere una dichiarazione congiunta, e sostenere
l’importanza dell’approccio multidisciplinare.
Approccio che evidentemente si ritieni solo dichiarato
ma non implementato.
Infatti ciò che è chiarito nei documenti di posizionamento
e nelle linee guida citate in bibliografia, è che il problema
per il paziente non è il diabete ma la prevenzione
podologica ed il trattamento dei problemi vascolari.
6.4 Scarsa attenzione all’appropriatezza ed all’efficacia
dei presidi erogati a carico dal SSN
Un problema che incide in maniera significativa sulla
prevenzione primaria e secondaria del piede complicato,
sia sul processo di guarigione delle lesioni sia sul
percorso riabilitativo del soggetto ulcerato o in fase di
guarigione, è l’appropriatezza e l’efficacia dei presidi
sanitari erogati (spesso a carico del SSN).
Si tratta delle scrape predisposte (classe 0, 1, 2, 3),
delle scarpe speciali (p.s. Talus, Ortop, classe 4), dei
gambaletti in vetroresina (p.s. AirCast, classe 4), delle
scarpe su misura, dei plantari, che dovrebbero affrontare
il problema dello scarico della lesione ulcerosa o della
lesione pre-ulcerativa o del deficit biomeccanico o di
appoggio. Tutti presidi acquistati dal paziente o erogati
dal SSN, nel caso in cui il paziente stesso disponga di
una percentuale di handicap almeno del 34%.
Troppo spesso questi presidi risultano inappropriati, mal
progettati, inutilizzabili dal paziente e messi da parte se
non addirittura presidi arrecanti disagi o peggiorativi
delle condizioni cliniche. Questa malpractice non è da
implicarsi necessariamente alla cattiva esecuzione dei
presidi da parte del tecnico ortopedico. Molte più volte
è la prescrizione del medico che può risultare imprecisa
e/o disarticolata dalle reali esigenze del paziente.
Solitamente infatti il medico prescrittore è un chirurgo
poco interessato a guardare il piede o non ha dirette
competenze in termini di calzature e di relative prescrizioni.
Abbiamo infatti già suggerito l’importanza del
podologo competente, nella fase di suggerimento del
presidio più appropriato e nel collaudo.
Infatti non ci sono controlli intrecciati, ovvero il medico
prescrittore spesso non controlla la reale potenzialità
terapeiutica del presidio effettuato e consegnato dal tecnico
al paziente, la sua appropriatezza ed efficacia, ma
semplicamente avalla il presidio con un collaudo non
analitico e non critico in riscontro anche alle obiezioni
del paziente. Al disagio si risponde “si deve abituare”.
La potenzialità terapeutiche dei presidi di scarico,
dimostrate da una vasta letteratura, e che motivano la
larga prescrivibilità, è però funzione di una specifica
corrispondenza fra presidio ed esigenza di scarico.
Certamente c’è una continuità a volte imbarazzante fra
medico prescrittore e le società erogatrici. Ciò si traduce
non solo con un disagio per il paziente, ma anche
nel fallimento dell’obiettivo di portare a guarigione
una lesione o di prevenirne l’occorrenza, attraverso la
soluzione dei deficit di appoggio. In sentesi ci si può
imbattere nell’erogazione di scarpe su misura mentre
potevano essere sufficienti scarpe predisposte e viceversa,
scarpe con suola morbida date dove sarebbe stato
più appropriato erogare scarpe con suola semirigida o
rigida a barchetta e viceversa, plantari rigidi al posto di
plantari morbidi e plantari semilavorati al posto di plantari
a contatto totale su calco avvolgente e viceversa.