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anche un podologo nel team da affiancare al medico
visto che c’è una “E/O” che non impone una esigenza,
una appropriatezza e una efficacia della compresenza
integrata del podologo.
Dunque il podologo nelle linee guida diabetologiche
italiane NON viene visto come una figura necessaria,
ma opzionale, giustificando e consolidando il vuoto nel
sistema sanitario nazionale espresso dall’assenza del
podologo nelle strutture pubbliche e nei LEA.
Questa assenza rende difficile la prescrizione della
migliori scarpe e del migliore presidio plantare per
la prevenzione primaria o secondaria o per lo scarico
delle lesioni cutanee. Quindi difficile il progetto ed il
monitoraggio dei presidi ortesici. Difficile la valutazione
dei fattori predittivi di ulcerazione, delle iperpressioni
plantari e dei fattori di rischio.
6.2. Scarsa conoscenza delle metodiche avanzate
Altra questione riguarda l’applicare delle metodiche
avanzate senza conoscerle (a fondo), che comporta un
ingente spreco di risorse e solitamente scarsi risultati clinici
in termini di costo/efficacia. Questo è un problema
trasversale di tutte le professioni sanitarie.
Spesso infatti si utilizzano metodiche (medicazioni
avanzate, procedure di debridement, terapie complementari)
che hanno solitamente un costo elevato per
la collettività o per il paziente, che non si applicano in
maniera corretta. Lo studio della soluzione migliore e
della sua corretta applicazione, sono essenziali per massimizzare
gli effetti benefici e ridurre i tempi di guarigione,
nell’ottica di una valutazione critica dei risultati.
E’ stato dimostrato da un lavoro randomizzato controllato
prospettico multicentrico di buona qualità e forza, che
la variazione percentuale della superficie delle lesioni
cutanee in ulcere nel piede diabetico su un periodo di 4
settimane è un forte predittore di guarigione completa
entro le 12 settimane (Sheehan).
Questo lavoro suggerisce che metodiche applicate per
un tempo di 4 settimane devono portare un beneficio.
Altrimenti è appropriato fare un passo indietro nell’algoritmo
del TIME e rivalutare criticamente il percorso
clinico assistenziale progettato o la sua qualità.
Questo semplice strumento può servire come guida
clinica nella cura delle ulcere del piede diabetico per
identificare in anticipo i pazienti che possono non
rispondere agli standard di cura applicati e che possono
aver bisogno di trattamenti aggiuntivi o diversi.
Comunque, lo stabilire dei metodi che indichino la
completa guarigione della lesione potrebbe dare ai clinici
uno strumento prezioso per progettare un piano di
trattamento per pazienti con diabete ed ulcere al piede.
Per di più, indicatori di guarigione validati potrebbero
anche servire come obiettivo sostitutivo nella valutazione
di un nuovo trattamento e permettere un progetto
efficiente negli studi clinici (Sheehan).
Questo risultato può essere relativamente generalizzato
nel senso che è appropriato attivare una valutazione
critica dei percorsi assistenziali erogati funzione dei
risultati ottenuti a 4 settimane anche per le ulcere venose.
Infatti analogo lavoro di ricerca è stato sviluppato da
Kantor, in uno studio multicentrico che ha permesso di
valutare la variazione percentuale dell’area della lesione
venosa all’arto inferiore, come indice prognostico di
guarigione a 24 settimane.
Questo è uno studio di coorte retrospettivo, su dati presi
da un altro lavoro multicentrico randomizzato condotto
su 104 pazienti. Le ferite sono state misurate utilizzando
planimetria digitale ogni 4 settimane dopo l’inizio della
cura ed è stato verificato che nelle 24 settimane le ulcere
che “tendevano a guarire” sarebbero andate poi a guarigione
completa (Kantor).
6.3 Visione parziale di un problema complesso
La storia delle Linee Guida al piede diabetico ha come
pietra miliare il Documento di Consenso (Consensus),
resistito fino al 2004 nonostante il metodo “classico” di
scrittura del volume. Esso infatti assomiglia molto più
ad una linea guida basata sull’opinione degli Autori più
che di un moderno strumento per orientare la pratica
clinica verso le migliori prove scientifiche disponibili,
non includendo inoltre una dichiarazione esplicita
sulla qualità delle informazioni utilizzate (“Levels of
evidence”) e l’importanza/rilevanza/fattibilità/priorità
della loro implementazione (“Strenght of recommendation”).
Questo volume, aggiornato dal 1996 al 2004 dal
Gruppo di Studio Internazionale sul Piede Diabetico,
presenta infatti alcune pecche molto dibattute dalle
professioni sanitarie non mediche.
Infatti la grande iniziativa partita sulla spinta dell’interessamento
dell’OMS al problema piede diabetico fu
pensata come un’operazione culturale e scientifica su
un tema già allora scottante.
Il Comitato Promotore si occupò inizialmente dell’individuazione
di un Panel di Esperti che però si limitò
ad esprimere opinioni ed a sintetizzarle nel volume,
invece che partire dalle Evidenze e dalle Linee Guida
disponibili, sviluppare momenti di discussione e verifica
delle informazioni raccolte sui diversi aspetti delle
tecnologie sanitaria, definire lo stato dell’arte e produrre
raccomandazioni per la pratica clinica.
Fu permessa infatti solo una parziale discussione nei
gruppi di studio e non fu consentita la quantificazione
del “grado di accordo” della Giuria della Conferenza, la
rappresentanze dei cittadini/utenti, l’attenzione ai costi,
ai rischi ed ai benefici delle pratiche cliniche.
Quindi quel Consensus sul piede diabetico è risultato
essere un documento di approccio generale e di guida
pratica sull’argomento piede diabetico, più che un vero
Documento di Consenso o una Linea Guida che rappresentasse
invece raccomandazioni di comportamento
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