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Per dare alcuni numeri si deve ricordare che ciò vale
molto in generale, e non solo per il piede del diabetico.
Infatti secondo Gottrup solo la metà dei pazienti
con lesioni difficili è sottoposto ad un adeguato esame
diagnostico, solo la metà delle lesioni da pressioni è
trattato col progetto di un programma di scarico della
pressione, solo il 40% delle lesioni venose è trattato
con terapia compressiva e che ben il 40% dei portaori
di ulcera al piede non ha mai fatto test per escludere la
compresenza di diabete (Gottrup).
Da una revisione sistematica sulle ulcere del piede nei
pazienti con diabete mellito tipo 2, Mason afferma che
gli studi disponibili sono generalmente poco soddisfacenti
nella loro capacità di rispondere a domande
importanti in materia di prevenzione. Tuttavia, se le
persone con diabete ricevono cure ben organizzate,
regolari e cadenzate con riferimento rapido a professionisti
specializzati e competenti in caso di problemi
(o dei loro precursori), la morbilità delle ulcera può
essere sostanzialmente ridotta (Mason). Con riduzione
dunque delle amputazioni minori e di conseguenza
delle maggiori.
Questa esigenza viene rilevata dalle Linee Guida
internazionali (National Collaborating Centre for
Chronic Conditions, Frykberg, NICE) ma pare
NON ben espressa (frenata) dalle linee guida italiane
(Standard Italiani).
Se infatti ci riferiamo alla gestione della cura del piede
sulle linee guida anglosassoni troviamo raccomandazioni
specifiche con alto livello e forza:
“Per i pazienti che manifestano un aumento del fattore
di rischio o sono ad alto rischio di complicanze del
piede:
-Disporre specifica valutazione di altri fattori di rischio
concomitanti tra cui la deformità del piede, il fumo e il
livello di controllo della glicemia.
-Disporre/rafforzare l’istruzione specifica nella cura del
piede, e rivedere i pazienti ad alto rischio come parte di
un programma di prevenzione delle ulcere del piede.
Si consideri la fornitura di calzature predisposte, con
plantari e ortesi, se c’è un durone, una deformità o una
ulcera pregressa e già risolta.” (NCCCC)
Queste raccomandazioni sono sostenute da lavori
scientifici di discreta qualità, ma non sono riportate
con la stessa forza negli Standard Italiani per la cura
del diabete mellito. Può la strada italiana essere diversa
dagli altri paesi industrializzati?
Ad esempio nel capitolo dedicato al Piede diabetico
leggiamo sugli Standard Italiani:
“Tutti i pazienti con diabete mellito devono essere
sottoposti a un esame completo del piede almeno una
volta all’anno. L’ispezione dei piedi nei pazienti a elevato
rischio, invece, deve essere effettuata a ogni visita.
(Livello della prova VI, Forza della raccomandazione
B)”. (Standard Italiani)
Nelle nostre linee guida il livello e la forza di questa
raccomandazione è posta dunque ad un livello bassissimo
(VI B). Cioè pare che su questo aspetto siano d’accordo
solo alcuni Esperti italiani, e nemmeno tutti, e
secondo gli Autori degli Standard Italiani non c’è alcun
lavoro scientifico (di adeguata qualità) che dimostri che
un esame periodico completo del piede possa salvare
il diabetico da amputazione. Tra l’altro si cadenza la
valutazione di un “piede a rischio” ad “ogni visita”,
cioè al più una volta ogni tre mesi, se va bene.
Ancora leggiamo:
“Al momento dello screening devono essere individuati
i fattori di rischio per il piede diabetico. Il controllo
successivo può essere programmato in base al rischio o
alla presenza di lesioni. (Livello della prova VI, Forza
della raccomandazione B)”. (Standard Italiani)
Sempre bassissima il livello e la forza di questa raccomandazione
(VI B).
Altissimo livello e forza è stata data invece alla raccomandazione
“A tutti i diabetici deve essere garantito
un programma educativo sul piede diabetico. (Livello
della prova I, Forza della raccomandazione A)”.
(Standard Italiani)
Quindi l’esecuzione di questa raccomandazione è fortemente
sostenuta da prove scientifiche di efficacia e di
buona qualità. Nulla da eccepire, ma se NON ci sono
podologi nelle strutture CHI fa l’educazione del piede
nel diabetico? L’infermiere o il diabetologo?
Quindi proseguendo troviamo che:
“Un team per la cura del piede diabetico dovrebbe
includere medici specializzati nella cura del piede
diabetico, personale con competenze in campo educativo
e personale addestrato per la cura del piede
diabetico (podologi e/o infermieri addestrati). (Livello
della prova VI, Forza della raccomandazione B)”
(Standard Italiani)
Oltre al basso livello della prova e il basso livello della
raccomandazione (più basso non si può), c’è un altro
aspetto rilevante che va considerato: si annoverano nel
team PODOLOGI E/O INFERMIERI e non podologi
ED infermieri. Ed inoltre basta che questi siano solo
ADDESTRATI e non necessariamente COMPETENTI
ovvero con un percorso universitario post base.
Da un lato dunque quella E/O sviluppa una inversione
di tendenza rispetto alle linee guida internazionali
(NCCCC, Frykberg, NICE) che sostengono la compresenza
necessaria del podologo nel team insieme
all’infermiere ed al medico.
Da qui ne viene che un centro diabetelogico italiano
che si occupa del piede diabetico, e che ha già un
infermiere addestrato, non sentirà il bisogno di acquisire
un infermiere competente o di dare competenza a
quelli già strutturati (favorendo la loro iscrizione ad un
master in Wound Care o in Diagnosi e cura del Piede
diabetico). Inoltre NON si sentirà in dovere di prendere