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84 Caso Clinico 23 Paziente diabetico da 20 anni, neuropatico, già amputato del V raggio per una lesione plantare. Si presenta con una lesione analoga alla <strong>prima</strong> dovuta ad un deficit di appoggio pregresso e mai affrontato e risolto adeguatamente (supinazione dell’avampiede e crollo della VMF). Si applica una medicazione galenica con crema iodata per mantenere sotto controllo il rischio infezione e garza grassa. La copertura viene effettuata come in foto sopra. Con garze sovrapposte si aumenta il carico sotto il primo raggio ridistribuendolo in maniera più fisiologica e garantendo una omeostosi pressoria. Si adotta il gambaletto in vetroresina e lo si rende inamovibile (Air Cast). Nel giro di 4 settimane la lesione va decisamente migliorando fino alla guarigione che avviene dopo circa 2 mesi. Successivamente si prescrivono scarpe di classe 3 con suola rigida e plantari avvolgenti.
Figure tratte da Frykberg 6. Conclusioni Gaetano Di Stasio I l numero di pazienti le cui ulcere non guariscono resta altissimo ed in costante ascesa (WUWHS). Questo non vale solo per i diabetici, anche se il piede del diabetico resta il problema più importante e forse ancor oggi non affrontato in maniera adeguata. Nelle linee guida internazionali e nei documenti di posizionamento si sviluppa spesso il problema attraverso la declinazione di 4 questioni: 1. la mancanza nel SSN di un professionista che si occupi della prevenzione e del trattamento del piede, 2. la scarsa conoscenza delle metodiche avanzate di trattamento, 3. la visione spesso parziale di un problema complesso e multidisciplinare, 4. la scarsa attenzione all’appropriatezza ed all’efficacia dei presidi erogati a carico del SSN. 6.1. Il vuoto nel sistema sanitario Partendo dal diabete, i dati italiani ci mettono in risalto un leggero calo delle amputazioni maggiori ed un trend in netta crescita delle amputazioni minori operate sul piede diabetico (Standard Italiani). Il risultato fin qui ottenuto è senz’altro di valore ma non può bastarci pensare che si fanno più amputazioni minori per fare meno amputazioni maggiori. Infatti anche una piccola amputazione è (“è” e non “può essere”), una ipoteca sul futuro del paziente. Dai dati emerge che fra i diabetici amputati (anche di piccole amputazioni): • l’80% esitano l’amputazione da un’ulcera inveterata (non o mal trattata); • il 50% sviluppano ulcera all’arto controlaterale entro 18 mesi; • il 58% vanno incontro ad amputazione più prossimale o controlaterale dopo 3-5 anni; • il 20-50% cessa di vivere dopo 3 anni dalla <strong>prima</strong> amputazione (anche minore). Ed inoltre: • il piede diabetico assorbe la maggioranza della quota dell’8% del Fondo Sanitario stanziato per il diabete; • sono enormi anche i costi indiretti: per interruzione precoce o riduzione dell’attività lavorativa propria e dei familiari più vicini, per le menomazioni dovute alle complicanze (Standard Italiani). Una strategia che comprenda la prevenzione, l’educazione sanitaria del paziente e dello staff, il trattamento multifattoriale delle lesioni del piede e il loro stretto monitoraggio può ridurre il tasso delle amputazioni nei diabetici del 49–85% (Bakker, Sanders). La parola d’ordine dovrebbe essere prevenzione e trattamento tempestivo dei fattori di rischio. Ma chi dovrebbe farlo nella sanità pubblica italiana? Nessuno si occupa dell’educazione del paziente e dello “stretto monitoraggio” dell’arto inferiore. L’infermiere è oberato da un carico di lavoro immenso mentre il diabetologo dimostra di non volersi occupare del piede dei propri pazienti eludendo lo screening (Abu-Qamar). 85
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