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78 Caso Clinico 21 Uomo ultrasessantenne, diabetico da 25, neuropatico. Ulcera al polpastrello alluce piede dx per flittene infetto indotto da scarpa incongrua. Durante la fase di detersione dell’ulcera infetta si è utilizzata garza imbevuta con soluzione fisiologica e perossido di idrogeno al 50%. Prima di incidere il flittene la parte è stata ulteriormente detersa applicando garza imbevuta con iodopovidone e soluzione fisiologica al 50%. Le garze applicate esternamente possono essere le comuni garze sterili, ma attenzione ad evitare l’applicazione di masse (impattanti) eccessive. Meglio prevedere medicazioni che favoriscano lo scarico della lesione. Le garze applicate nei percorsi fistolosi devono essere “orlate” affinché i fili di cotone non si sciolgono dalla fibra per restare nell’ulcera. Alcune medicazioni avanzate permettono di gestire questo problema nelle ulcere cavitarie. In generale le fistole dovrebbero essere sempre aperte e tutta la lesione portata a vista, i flemmoni e le raccolte purulente incise, drenate e zaffate da personale competente. L’autonomia del podologo è limitata ad interventi incruenti. La scelta delle medicazioni deve basarsi su: • Classificazione Topografica • Classificazione dello Stadio • Classificazione dello Stato 5.4. La medicazione avanzata Già nel 1962, con la pubblicazione degli studi di Winter su Nature, la medicazione assume nuovi presupposti superando il concetto di essiccamento della ferita ed introducendo quello di “mantenimento di un microclima umido” ad umidità controllata (Winter). Non bisogna dimenticare che tutte le cellule del nostro organismo vivono in un habitat umido veicolo di nutrimento e mezzo locomotore. Nel controllo dell’ambiente umido è incluso: sottrarre umidità per assorbimento se l’essudato è in eccesso, per evitare macerazione tissutale; donare umidità immagazzinata nella medicazione, se c’è disidratazione; gestire i tessuti necrotici e gli scambi gassosi. Il controllo della temperatura fra i 35° ed i 37°C è altrettanto importante. La ricerca sulle medicazioni ha portato all’elaborazione tecnologica di materiali molto sofisticati. Il loro utilizzo risulta tuttavia ottimale solo su ferite od ulcere non infette e previo un attento controllo delle condizioni al contorno ed all’evoluzione dell’ulcera. Un ulteriore problema, presente nella medicazione del piede, è dato dalla difficoltà di eseguire delle medicazioni perfettamente occlusive visto che la forma del piede facilita la formazione di pieghe dei materiali sintetici utilizzati, e quindi di pertugi e canalicoli, facili vie alla contaminazione batterica o alla troppa rapida essiccazione superficiale della lesione. Fondamentale con il dressing è anche l’applicazione corretta dell’eventuale terapia elasto compressiva. 5.5. Principali tipi di medicazioni avanzate Oggi possiamo disporre di medicazioni assorbenti, a bassa aderenza, a base di alginati o di polimeri naturali o sintetici, films semipermeabili, schiume di poliuretano, idrogels, medicazioni antibatteriche all’argento, al carbone, che permettono di offrire soluzioni ad ogni situazione o problema, e medicazioni biocompatibili riassorbibili o non, che possono permettere la protezione dei fattori di crescita endogeni o la “sterilizzazione” della lesione. Qui di seguito si esemplificano modalità d’impiego, vantaggi ed eventuali svantaggi. 5.5.1. Alginati Gli alginati sono medicazioni primarie costituite da sali di calcio e/o sodio di due acidi: l’acido glucuronico e l’acido mannuronico. A contatto con la ferita essudante si trasformano in un gel idrofilico attraverso un processo di scambio ionico.
Tipo di medicazione Caratteristiche ferita Vantaggi Svantaggi MEDICAZIONI CHE RIDUCONO L’UMIDITA’ Alginati Essudato medio/alto. Elevata assorbenza. Possono richiedere med. sec. Ferite cave o piatte. Proprietà emostatiche. Non controllano temperatura. Mantengono umido il letto. Con essudato ridotto Facilmente rimuovibili. possono causare disagio. Possono rilasciare fibre. Possono macerare. Schiuma di poliuretano Essudato basso/medio/alto. Elevata assorbenza. Non sbrigliano escare. Ferite cave o piatte. Mantiene umido il letto. Possono richiedere fissaggio. Ferite granuleggianti. Controlla la ipergranulazione. Facilmente rimuovibile, idrorepellente. Confortevole intorno alle prominenze ossee. Med. secondaria con agenti di sbrigliamento. MEDICAZIONI CHE MANTENGONO L’IDRATAZIONE Idrocolloidi Essudato medio/scarso. Forniscono un ambiente Possono macerare. Ferite colliquate. che promuove la granulazione. Possono colare essudato. Ferite cave o piatte. Riducono il disagio della ferita. Possibile ipergranulazione. Facilmente rimuovibili. Non controllano l’odore. Films semipermeabili Scarso essudato. Ferita visibile. Proprietà assorbenti limitate. Ferite superficiali. Med. primaria o secondaria. Colano con essudato. Idrorepellenti. Non controllano temperatura. Barriera antibatterica. Letto della ferita umido. Medicazione secondaria con agenti di sbrigliamento. Resistono alle forze di taglio in prevenzione delle ulcere da decubito. MEDICAZIONI CHE AUMENTANO L’UMIDITA’ Idrogels Scarso essudato. Elevato contenuto di acqua per Possono macerare. Ferite colliquate/necrotiche. promuovere autolisi/granulazione. Possono colare essudato. Ferite cave o piatte. Mantengono umido il letto. Non controllano temperatura. Riducono il disagio della ferita. Non controllano l’odore. Facilmente rimuovibili. Agenti di sbrigliamento Escara dura e secca. Promuovono l’autolisi. Possono macerare. enzimatici Ferite necrotiche colliquate. Determinano un letto vitale. Richiedono med. secondarie. Facilmente rimuovibili. Frequenti cambi. MEDICAZIONI NON/POCO ADERENTI Medicazioni non (o poco) Guarigione per prima intenzione. Bassa aderenza. Proprietà assorbenti limitate. aderenti Essudato medio/scarso. Economiche. Possono richiedere med. sec. Ferite superficiali. Facilmente applicabili. Possono aderire al letto. Frequenti cambi. MEDICAZIONE BATTERIOSTATICHE E ANTIBATTERICHE Medicazioni al carbone Essudato medio/scarso. Riducono e controllano l’odore. Possono colare essudato. Ferite maleodoranti. Possono assorbire l’essudato. Possono aderire al letto. Medicazioni primarie. Frequenti cambi. Medicazioni antibatteriche Essudato medio/alto. Riducono l’odore. Trattamento limitato. a base di Argento (su diversi Ferite maleodoranti. Promuovono sbrigliamento/autolisi. Gli agenti antimicrobici supporti: idrocolloide, alginato, Ferite colonizzate. Medicazioni primarie. possono essere disattivati. schiuma, carbone, idrofibra) Poco aderenti. Medicazione a base di iodio Lesioni contaminate o infette. Effetto battericida senza danneggiare Richiede med. secondaria. (Codexomero ionico) Essudato medio/elevato. le cellule epiteliali. Controlla l’odore. Può essere difficile la rimoz. Controindicate in caso di sensibilità o in donne incinte. Medicazioni saline ipertoniche Lesioni contaminate o infette. Effetto battericida. Richiede med. secondaria. MEDICAZIONI CHE STIMOLANO LA GUARIGIONE Medicazione biocompatibile Lesioni prive di Riassorbibile, protegge i fattori Richiede med. secondaria. riassorbibile necrosi e segni di infezione. di crescita, proprietà emostatiche. Elevato costo. Tabella di sintesi per la scelta della medicazione ideale 79
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