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l’esecuzione di RX bilaterale). Ancora più utile ma più
costosa è la risonanza magnetica o la scintigrafia.
L’infezione profonda nel piede del diabetico, nel
vasculopatico, nel paziente anziano può costituire una
minaccia per l’arto inferiore e deve essere trattata inizialmente
in maniera empirica in ambito ospedaliero ed
in maniera aggressiva. Segni e sintomi di infezione profonda
sono febbre, aumento del conteggio dei leucociti,
aumento della proteina C-reattiva, della velocità di sedimentazione.
Essenziale è il debridement chirurgico.
Il necessario approccio multidisciplinare contempla lo
sbrigliamento, l’irrigazione della lesione ed adeguato
dressing (medicazione), apporto vascolare, controllo
metabolico (nei diabetici), trattamento antibiotico sistemico
e la riduzione del carico plantare.
Segni di cellulite, anche in infezione superficiale,
devono essere trattati con grande attenzione perché
l’infezione al piede può estendersi con grande rapidità
soprattutto se la risposta infiammatoria alla noxa patogena
è deficitaria. Ciò è dovuto alla struttura anatomica
del piede divisa in comparti, che permettono all’infezione
di procedere prossimalmente con estrema facilità
e rapidità.
4.1. Clinica podologica
Non è possibile tenere in considerazione solo i segni
di infezione. Tali elementi discriminatori sono poco
affidabili in quanto possono essere attenuati o non
manifestarsi in soggetti in cui sia deficitaria la risposta
immunitaria per età, vasculopatia, edema, neuropatia,
malnutrizione, patologie dismetaboliche (AWMA).
Nei diabetici infatti i segni classici possono manifestarsi
anche solo dopo l’invasione dei tessuti profondi
per l’attivazione della risposta sistemica (Gardner).
Nei diabetici neuropatici inoltre è attenuata o assente
il sintomo nocicettivo. Nella valutazione differenziale
non si può trascurare la possibile compresenza di
fenomeni infiammatori dovuti ad uno Charcot in fase
acuta o a patologie dermo-reumatiche per nulla collegate
a manifestazioni infettive (Bader).
4.2. Trattamento delle ulcere infette
Nelle lesioni croniche sono comuni le infezioni, spesso
provocate da microrganismi anaerobi oltre allo
Stafilococco, Streptococco ed altre specie quali Proteus
e Pseudomonas. Un’infezione superficiale è abitualmente
causata da batteri gram-positivi, mentre le infezioni
profonde sono spesso polimicrobiche ed implicano
batteri anaerobi e gram-negativi.
Può essere necessaria una terapia antibiotica sistemica
intensiva (da rivalutare criticamente ogni due settimane,
EWMA 04). La presenza di cellulite è un importante
segno d’allarme che non va sottovalutato.
Il trattamento delle lesioni infette (qualunque sia la loro
natura) è demandato esclusivamente al personale medico
con terapia medica e la collaborazione del podologo
con competenze (vedi tabella).
Il trattamento delle ulcere ischemiche infette non può prescindere
da una valutazione diagnostica interventistica
per una procedura di rivascolarizzazione, nell’ottica del
risparmio e del miglior recupero funzionale.
Il trattamento dell’ulcera infetta del diabetico non può
prescindere dallo stretto controllo glicometabolico,
dalla neuropatia e dall’ischemia.
Quando i segni di infezione sono lievi ed il processo
cellulitico non si estende oltre i 2 cm (in paziente non
complicato da patologie croniche) può non essere
necessaria l’ospedalizzazione. Come già detto si parlerà
di infezione superficiale.
Quando la cellulite si estende oltre i 2 cm si ha il
flemmone (estensione della cellulite fino al derma, al
tessuto adiposo sottocutaneo ed alle fasce): la terapia
richiede l’ospedalizzazione e come già detto si parlerà
di infezione profonda (vedi foto).
La “sterilizzazione” della lesione mira all’eradicazione
dell’infezione. La terapia medica si sviluppa in particolare
con l’antibioticoterapia sistemica.
La terapia podologica nelle infezioni superficiali,
in sinergia col medico, consiste generalmente nella
rimozione del tessuto necrotico, compresa l’eventuale
ipercheratosi che circonda l’ulcera, sbrigliamento
incruento, detersione/irrigazione, riduzione del carico
pressorio, dressing (medicazione). Nella fase di “sterilizzazione”,
fino a quando non si arriva alla fase
riparativa vera e propria con tessuto rosso granuleggiante,
non è indicata una medicazione occlusiva, ma
si preferisce una medicazione capace di controllare le
secrezioni essudative e che nel contempo permetta un
ricambio frequente. Si utilizzano medicazioni galeniche
con garze sterili ed antisettico eventualmente amplificato
con perossido di idrogeno o diluito con soluzione
fisiologica, garze grasse eventualmente con iodopovidone,
medicazioni all’argento a rilascio lento o al carbone
attivo, adatte nella gestione delle ulcere non-responder
con carica batterica, tessuto necrotico, squilibrio nei
liquidi e margini non proliferativi o sottominati.