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di crescita e degli altri fattori solitamente attivi nella fase
riparativa. Ciò ostacola la guarigione.
Nello specifico l’essudato delle ulcere cutanee ha tre
caratteristiche fondamentali che bloccano la proliferazione
cellulare e l’angiogenesi (EWMA 04):
1. alte concentrazioni di proteasi, comprese le metalloproteinasi
di matrice (MMP), l’elastasi e la plasmino
proteasi (che danneggiano i tessuti di granulazione);
2. elevate citochine proinfiammatorie;
3. ridotta attività e “intrappolamento” dei fattori di
crescita (che può impedire la formazione dei tessuti di
granulazione o ritardare la cicatrizzazione).
Questi tre aspetti possono essere affrontate dalla WBP
grazie alla rimozione del tessuto necrotico o devitalizzato,
al controllo dell’infezione e infiammazione, al
controllo dei fluidi superficiali.
Nelle lesioni in fase acuta l’infiammazione è ben controllata
e mediata da macrofagi e neutrofili. Tali cellule
sono attratte verso il sito della ferita rilasciando citochine
proinfiammatorie. Questi eventi permettono un incremento
della proteasi degradativa, il cui ruolo è il naturale
debridement della lesione dai tessuti non vitali e dai
corpi estranei e la prevenzione delle infezioni.
Nelle ulcere cutanee invece, la perdita del controllo
di questa fase porta ad un eccesso di citochine
proinfiammatorie ed uno spostamento dell’equilibrio
dell’ulcera verso i processi distruttivi. Successivamente,
la lesione si stabilizza in una fase infiammatoria cronica
caratterizzata dall’impedimento dell’innesco e della prosecuzione
dei processi di granulazione.
La proprietà ben documentata, delle lesioni croniche,
di avere un eccesso di proteasi nei fluidi extracellulari
implica una accorta gestione dell’essudato. La proteasi
è implicata in tutte le fasi della riparazione tissutale ed
ha un ruolo fondamentale nella regolazione del bilancio
fra distruzione e sintesi dei tessuti. Così, mentre la
degradazione controllata è necessaria per un normale
processo riparativo, l’eccesso e/o la prolungata azione
proteolitica è considerata lesiva e contribuisce alla cronicizzazione
della lesione. Questo aspetto è suggerito da
diversi Autori che hanno esaminato e descritto i livelli
di proteasi derivate dai neutrofili (elastasi, plasmino e
metallo proteasi) negli essudati delle lesioni croniche in
ulcere su piede diabetico, su ulcere venose e da decubito.
I risultati mostrano che, seppur presenti tutte, la
proteasi predominante in termini di attività è la elastasi.
Ciò avvalora l’ipotesi che tali lesioni restano “ferme”
alla fase infiammatoria. E’ stato ipotizzato che l’elevata
attività proteasica presente nelle lesioni croniche, degrada
i peptidi dei fattori di crescita rendendoli inattivi.
Ricordiamo che i fattori di crescita trasformano i fattori
“beta”, i fattori di crescita endoteliali vascolari e gli epidermici,
presenti nei normali processi riparativi, per guidare
la migrazione cellulare, la proliferazione, la sintesi
proteica e la formazione della matrice extracellulare.
Questo spiega perché i fattori di crescita esogeni possono
accelerare la rimarginazione in lesioni acute, e rende
conto dei limitati successi nel trattamento delle lesioni
croniche, sebbene usati in alte dosi. Per tal motivo è
stata proposta, in alternativa all’addizione di fattori
di crescita esogeni, la modifica dell’ambiente superficiale
dell’ulcera attraverso la riduzione del livello di
proteasi, allo scopo di proteggere i fattori di crescita
endogeni e permettere la prosecuzione del normale
processo riparativo. Il fibrinogeno e la fibrina sono
ben presenti nelle ferite croniche e si ritiene che queste
e altre macromolecole si leghino ai fattori di crescita
attivando/favorendo la riparazione della ferita.
Questa teoria è sostenuta da diversi studi. I fibroblasti
prelevati dalle ulcere cutanee mostrano infatti una
risposta ridotta a diversi fattori di crescita e sembrano
essere in uno stato di senescenza (EWMA).
3.5.3. La stimolazione dei processi riparativi
La stimolazione dei processi riparativi trova la sua
applicazione nella stimolazione della fase anabolica
della riparazione tissutale: la fase proliferativa e la fase
riparativa. La stimolazione può essere messa in atto
con metodiche diverse quali: a) stimolazione meccanica,
b) applicazione locale di fattori di crescita, c) applicazione
locale di prodotti dell’ingegneria tissutale, d)
protezione dei fattori di crescita endogeni.
a) La stimolazione meccanica consiste nell’abrasione
del fondo e dei bordi della lesione, con garza sterile
asciutta o con bisturi fino ad ottenere sanguinamento. Il
principio su cui si basa questa tecnica, è rappresentato
dalla possibilità di rimuovere in maniera meccanica i
depositi di fibrina pericapillari, che fisicamente ostacolano
sia l’arrivo che la diffusione dei fattori di crescita
angiogenetici e di cellule ematiche che risultano essere
indispensabili al fine dell’attivazione del processo
di guarigione. I vantaggi di questa tecnica sono: il
basso costo e la possibilità di gestione diretta da parte
dell’operatore anche se richiede esperienza per poter
sortire gli effetti sperati e grande cautela per evitare di
evocare dolore e di fare danni al delicato fondo dell’ulcera.
Non va realizzata quando la riparazione tissutale
è già attiva perché la stimolazione meccanica farebbe
ritornare la lesione alla fase infiammatoria.
b) Applicazione locale di fattori di crescita tramite
concentrato di piastrine disciolto in plasma. Il gel rilascia:
PDGF (platelet derived growth factor) per azione
mitogena ed angiogenetica; TGF-B (trasforming
growth factor-beta) per la stimolazione dei fibroblasti e
dei pro-osteoblasti; EGF (epidermal growth factor) per
la stimolazione delle cellule mesenchimali ed epidermiche;
IGF I/II (insulin like growth factor I/II) promotore
della duplicazione cellulare. La sperimentazione
ha dimostrato un aumento della vascolarizzazione
tissutale incrementando l’angiogenesi; effetto chemio-
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