SCARICA IL VOLUME SU LESIONI CUTANEE ... - prima pagina
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di crescita e degli altri fattori solitamente attivi nella fase<br />
riparativa. Ciò ostacola la guarigione.<br />
Nello specifico l’essudato delle ulcere cutanee ha tre<br />
caratteristiche fondamentali che bloccano la proliferazione<br />
cellulare e l’angiogenesi (EWMA 04):<br />
1. alte concentrazioni di proteasi, comprese le metalloproteinasi<br />
di matrice (MMP), l’elastasi e la plasmino<br />
proteasi (che danneggiano i tessuti di granulazione);<br />
2. elevate citochine proinfiammatorie;<br />
3. ridotta attività e “intrappolamento” dei fattori di<br />
crescita (che può impedire la formazione dei tessuti di<br />
granulazione o ritardare la cicatrizzazione).<br />
Questi tre aspetti possono essere affrontate dalla WBP<br />
grazie alla rimozione del tessuto necrotico o devitalizzato,<br />
al controllo dell’infezione e infiammazione, al<br />
controllo dei fluidi superficiali.<br />
Nelle lesioni in fase acuta l’infiammazione è ben controllata<br />
e mediata da macrofagi e neutrofili. Tali cellule<br />
sono attratte verso il sito della ferita rilasciando citochine<br />
proinfiammatorie. Questi eventi permettono un incremento<br />
della proteasi degradativa, il cui ruolo è il naturale<br />
debridement della lesione dai tessuti non vitali e dai<br />
corpi estranei e la prevenzione delle infezioni.<br />
Nelle ulcere cutanee invece, la perdita del controllo<br />
di questa fase porta ad un eccesso di citochine<br />
proinfiammatorie ed uno spostamento dell’equilibrio<br />
dell’ulcera verso i processi distruttivi. Successivamente,<br />
la lesione si stabilizza in una fase infiammatoria cronica<br />
caratterizzata dall’impedimento dell’innesco e della prosecuzione<br />
dei processi di granulazione.<br />
La proprietà ben documentata, delle lesioni croniche,<br />
di avere un eccesso di proteasi nei fluidi extracellulari<br />
implica una accorta gestione dell’essudato. La proteasi<br />
è implicata in tutte le fasi della riparazione tissutale ed<br />
ha un ruolo fondamentale nella regolazione del bilancio<br />
fra distruzione e sintesi dei tessuti. Così, mentre la<br />
degradazione controllata è necessaria per un normale<br />
processo riparativo, l’eccesso e/o la prolungata azione<br />
proteolitica è considerata lesiva e contribuisce alla cronicizzazione<br />
della lesione. Questo aspetto è suggerito da<br />
diversi Autori che hanno esaminato e descritto i livelli<br />
di proteasi derivate dai neutrofili (elastasi, plasmino e<br />
metallo proteasi) negli essudati delle lesioni croniche in<br />
ulcere su piede diabetico, su ulcere venose e da decubito.<br />
I risultati mostrano che, seppur presenti tutte, la<br />
proteasi predominante in termini di attività è la elastasi.<br />
Ciò avvalora l’ipotesi che tali lesioni restano “ferme”<br />
alla fase infiammatoria. E’ stato ipotizzato che l’elevata<br />
attività proteasica presente nelle lesioni croniche, degrada<br />
i peptidi dei fattori di crescita rendendoli inattivi.<br />
Ricordiamo che i fattori di crescita trasformano i fattori<br />
“beta”, i fattori di crescita endoteliali vascolari e gli epidermici,<br />
presenti nei normali processi riparativi, per guidare<br />
la migrazione cellulare, la proliferazione, la sintesi<br />
proteica e la formazione della matrice extracellulare.<br />
Questo spiega perché i fattori di crescita esogeni possono<br />
accelerare la rimarginazione in lesioni acute, e rende<br />
conto dei limitati successi nel trattamento delle lesioni<br />
croniche, sebbene usati in alte dosi. Per tal motivo è<br />
stata proposta, in alternativa all’addizione di fattori<br />
di crescita esogeni, la modifica dell’ambiente superficiale<br />
dell’ulcera attraverso la riduzione del livello di<br />
proteasi, allo scopo di proteggere i fattori di crescita<br />
endogeni e permettere la prosecuzione del normale<br />
processo riparativo. Il fibrinogeno e la fibrina sono<br />
ben presenti nelle ferite croniche e si ritiene che queste<br />
e altre macromolecole si leghino ai fattori di crescita<br />
attivando/favorendo la riparazione della ferita.<br />
Questa teoria è sostenuta da diversi studi. I fibroblasti<br />
prelevati dalle ulcere cutanee mostrano infatti una<br />
risposta ridotta a diversi fattori di crescita e sembrano<br />
essere in uno stato di senescenza (EWMA).<br />
3.5.3. La stimolazione dei processi riparativi<br />
La stimolazione dei processi riparativi trova la sua<br />
applicazione nella stimolazione della fase anabolica<br />
della riparazione tissutale: la fase proliferativa e la fase<br />
riparativa. La stimolazione può essere messa in atto<br />
con metodiche diverse quali: a) stimolazione meccanica,<br />
b) applicazione locale di fattori di crescita, c) applicazione<br />
locale di prodotti dell’ingegneria tissutale, d)<br />
protezione dei fattori di crescita endogeni.<br />
a) La stimolazione meccanica consiste nell’abrasione<br />
del fondo e dei bordi della lesione, con garza sterile<br />
asciutta o con bisturi fino ad ottenere sanguinamento. Il<br />
principio su cui si basa questa tecnica, è rappresentato<br />
dalla possibilità di rimuovere in maniera meccanica i<br />
depositi di fibrina pericapillari, che fisicamente ostacolano<br />
sia l’arrivo che la diffusione dei fattori di crescita<br />
angiogenetici e di cellule ematiche che risultano essere<br />
indispensabili al fine dell’attivazione del processo<br />
di guarigione. I vantaggi di questa tecnica sono: il<br />
basso costo e la possibilità di gestione diretta da parte<br />
dell’operatore anche se richiede esperienza per poter<br />
sortire gli effetti sperati e grande cautela per evitare di<br />
evocare dolore e di fare danni al delicato fondo dell’ulcera.<br />
Non va realizzata quando la riparazione tissutale<br />
è già attiva perché la stimolazione meccanica farebbe<br />
ritornare la lesione alla fase infiammatoria.<br />
b) Applicazione locale di fattori di crescita tramite<br />
concentrato di piastrine disciolto in plasma. Il gel rilascia:<br />
PDGF (platelet derived growth factor) per azione<br />
mitogena ed angiogenetica; TGF-B (trasforming<br />
growth factor-beta) per la stimolazione dei fibroblasti e<br />
dei pro-osteoblasti; EGF (epidermal growth factor) per<br />
la stimolazione delle cellule mesenchimali ed epidermiche;<br />
IGF I/II (insulin like growth factor I/II) promotore<br />
della duplicazione cellulare. La sperimentazione<br />
ha dimostrato un aumento della vascolarizzazione<br />
tissutale incrementando l’angiogenesi; effetto chemio-<br />
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