SCARICA IL VOLUME SU LESIONI CUTANEE ... - prima pagina
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L’ultima fase è quella della cicatrizzazione. I cheratinociti<br />
migrano anch’essi dai margini e, dopo aver formato il<br />
primo strato epiteliale (epitelizzazione, caratterizzata<br />
da tessuto rosa), ricoprente il tessuto di granulazione<br />
neoformato, si differenziano ulteriormente per produrre<br />
anche lo strato di cheratina. Il nuovo tessuto che si<br />
forma è un connettivo particolare, scarso di fibre elastiche<br />
per cui può facilmente cedere alla distensione.<br />
Se sopravviene l’infezione e non è controllata dalle<br />
difese dell’ospite, il normale processo di riparazione<br />
e guarigione può essere ritardato o la lesione può<br />
cronicizzarsi o aggravarsi. La cronicizzazione di una<br />
lesione è di solito indicato dal suo aspetto limaccioso e<br />
torbido (vedi foto).<br />
3.5.1. Dettagli sulla riparazione tissutale<br />
La riparazione tissutale è un evento di spiccata complessità<br />
che mette in gioco sia fattori anabolici che<br />
catabolici. Inizia dai margini della soluzione di continuo<br />
dei tessuti e si svolge in varie fasi. Possiamo dividere gli<br />
eventi oltre che nella fase infiammatoria, di granulazione<br />
e di riepitelizzazione, anche nella fase essudativa,<br />
proliferativa e riparativa. Ciascuna di queste fasi<br />
necessita di particolari condizioni per poter avvenire.<br />
La fase essudativa comprende: l’attivazione della coagulazione,<br />
la detersione della lesione, la difesa da agenti<br />
patogeni, il controllo dell’andamento del processo di<br />
guarigione. E’ caratterizzata dalla presenza di edema, eritema,<br />
calore e dolore; inizia al momento dell’insorgenza<br />
della ferita e dura dai 4 ai 6 giorni. Nella <strong>prima</strong> parte<br />
della fase essudativa (chiamata fase trombocitica), le piastrine,<br />
attivate dalla rottura dei vasi della cute, aderiscono<br />
l’un l’altra a formare il trombo. Questo, oltre ad attivare<br />
il sistema della coagulazione e trasformare il fibrinogeno<br />
in fibrina, svolge una importante azione di chemiotassi<br />
positiva sulle cellule coinvolte nella guarigione della<br />
lesione. La fibrina, a sua volta, forma una rete lungo la<br />
quale le cellule ematiche, che formeranno il coagulo, si<br />
vanno a situare. Su tale rete i granulociti e i macrofagi si<br />
spostano per raggiungere i loro obiettivi. Nella seconda<br />
parte della fase essudativa (chiamata fase granulocitaria),<br />
i granulociti sono attirati dai fattori chemiotattici e migrano<br />
lungo il reticolo di fibrina fino al centro della lesione,<br />
liberando proteasi, elastasi e collagenasi che liquefano<br />
i detriti necrotici, i batteri e i residui proteici, formando<br />
pus (detersione naturale). Infine nella cosiddetta fase<br />
macrofagocitaria, i macrofagi oltre a proseguire l’attività<br />
di detersione della lesione iniziata dai granulociti, liberano<br />
fattori di crescita e sostanze vasoattive, che determinano<br />
una reazione infiammatoria.<br />
La fase proliferativa o fibroblastica è quella fase in cui si<br />
sviluppa il tessuto di granulazione costituito da: capillari,<br />
collageno, proteoglicani, fibroblasti e cheratinociti; dura<br />
normalmente dai 4 ai 24 giorni. I processi di neo-angiogenesi,<br />
proliferazione cellulare e di produzione di mate-<br />
riale proteico, sono regolati dai macrofagi, che secernono<br />
fattori angiogenetici e fattori di crescita che spingono i<br />
fibroblasti a produrre collageno e proteoglicani, i capillari<br />
a spingersi dalla periferia verso il centro della lesione<br />
ed ai cheratinociti a migrare. L’ulcera si va progressivamente<br />
“riempiendo” di tessuto di granulazione dal basso<br />
verso l’alto e dalla periferia verso il centro.<br />
Nella fase riparativa, denominata anche rimodellante,<br />
può durare dai 21 giorni a 2 anni. La formazione di<br />
collagene inizia a prendere il sopravvento sulla neoangiogenesi<br />
ed aumenta la migrazione dei cheratinociti<br />
dai bordi della lesione promossa dalla perdita di contatto<br />
tra di loro. Inoltre si accresce la loro attività di replicazione<br />
e di differenziazione.<br />
3.5.2. Fattori ostacolanti la riparazione tissutale<br />
La riparazione tissutale non avviene sempre nei tempi<br />
fisiologici, perché esistono fattori che possono ritardare<br />
o addirittura impedire tale processo. Questi fattori possono<br />
essere locali o sistemici.<br />
Localmente la presenza di residui necrotici, pus, infezioni,<br />
vasculiti, edema, scarsa gestione degli essudati,<br />
ischemia, microtraumatismi, possono tutti determinare<br />
ostacoli a volte anche insormontabili ed il loro controllo<br />
attraverso la terapia medica e podologica o la loro “eliminazione”<br />
(ove possibile) è prerequisito indispensabile<br />
all’evoluzione positiva della lesione ulcerativa. In questo<br />
contesto può molto la Wound Bed Preparation (WBP).<br />
A livello sistemico il cattivo controllo glicometabolico<br />
nei diabetici, la vasculopatia, l’ipoproteinemia, la malnutrizione<br />
(disvitamitosi e carenze saline), le patologie<br />
autoimmuni, l’insufficienza d’organo, l’età avanzata,<br />
l’obesità, la sepsi e l’uso di farmaci quali i corticosteroidi<br />
o gli antiblastici sono i fattori più importanti nel condizionare<br />
il processo di guarigione (Sibbald, EWMA<br />
08). I normali processi riparativi sono biochimicamente<br />
controllati e strettamente bilanciati per la formazione di<br />
nuovi tessuti e per la rimozione di quelli danneggiati. Nel<br />
percorso di questa duplice risposta all’insulto, esistono<br />
molti step di controllo e regolazione dei processi biologici<br />
che sono necessari per raggiungere la riparazione<br />
tissutale. Un’alterazione in qualsiasi di questi processi o<br />
step fisiologici può portare alla cronicizzazione di lesioni<br />
che altrimenti sarebbero andate a guarigione (Sibbald).<br />
Nell’essudato delle ferite acute le citochine infiammatorie<br />
raggiungono la concentrazione massima nel giro<br />
di qualche giorno e poi, se la ferita non è infetta, tornano<br />
a livelli molto bassi. Nell’essudato delle ferite che<br />
non guariscono, invece, i livelli permangono elevati,<br />
mantenendo così l’ambiente infiammato. Il perdurare<br />
dell’infiammazione impedisce il passaggio alla fase<br />
proliferativa e la guarigione della lesione.<br />
Dunque le ulcere cutanee sono caratterizzate da una fase<br />
infiammatoria prolungata, che implica un’alta attività<br />
proteasica ed una conseguente degradazione dei fattori