SCARICA IL VOLUME SU LESIONI CUTANEE ... - prima pagina
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Sotto l’aspetto medico migliorare le condizioni di<br />
salute in generale (cardio respiratoria, renale, epatica,<br />
endocrinologica, etc.) permette di liberare energie per<br />
la fase riparativa e di porsi nelle condizioni necessarie<br />
per cui questa possa avvenire e svilupparsi.<br />
Migliorare le capacità funzionali vuol dire: attenuare<br />
o eliminare il dolore anche attraverso presidi terapeutici<br />
atti a compensare le deformità ed i microtraumi<br />
(p.e. presidi di scarico, scarpe, plantari ed ortoplastie,<br />
etc.); aumentare l’autonomia dell’individuo sia nel suo<br />
ambiente familiare e/o lavorativo, sia in termini terapeutici<br />
scegliendo soluzioni consone alle reali possibilità<br />
(in termini di mobilità/autonomia ed economiche).<br />
Migliorare il grado di collaborazione vuol dire: addestrare<br />
l’individuo ed i familiari periodicamente alla<br />
profilassi (per tutta la vita), aumentare la compliance;<br />
sensibilizzare sulle complicanze della patologia di cui<br />
soffre (dismetabolica, vascolare, neurologica, etc.).<br />
La guarigione di una lesione dipende principalmente da<br />
tre fattori: la riduzione dell’insulto, la “cura” della ferita<br />
e il buon apporto di nutrienti. Ipotizzando la riduzione o<br />
l’eliminazione dell’insulto (pressorio, microtraumatico,<br />
vascolare, etc.), la cura della ferita si suddivide in: rimozione<br />
del tessuto necrotico (sbrigliamento), detersione,<br />
uso di medicazioni adeguate (EWMA 04).<br />
3.1. La sbrigliamento dell’ulcera<br />
Le lesioni guariscono meglio e <strong>prima</strong> quando sono<br />
“pulite” perciò devono essere libere da tessuti non<br />
vitali come croste e necrosi, da eccessive secrezioni<br />
e da altri detriti. Se lo sbrigliamento (debridment) è<br />
inadeguato, la guarigione potrebbe rallentare o addirittura<br />
complicarsi con l’infezione. (Anderson 06,<br />
Ramundo 08, Walcott 09, Steed, EWMA 08)<br />
I metodi di sbrigliamento sono: a) chirurgici o parachirurgici,<br />
b) autolitici od enzimatici, c) meccanici.<br />
a) I metodi di pertinenza medico-chirurgici consistono<br />
nell’asportazione del materiale inerte, infetto<br />
o necrotico e nell’apertura dei tramiti fistolosi eventualmente<br />
presenti (vedi foto). I vantaggi di questa<br />
tecnica sono: rapidità di esecuzione, controllo diretto<br />
dell’operatore, versatilità nelle diverse localizzazioni<br />
anatomiche, basso costo. Inoltre stimola la perfusione<br />
locale e produce una lesione acuta al posto di una cronica.<br />
Gli svantaggi: può provocare dolore, non è selettivo,<br />
non è adatto in vascolarizzazione insufficiente,<br />
rischio di sanguinamento, espone alle “complicanze<br />
chirurgiche”. In ogni caso questa tecnica deve essere<br />
sempre eseguita in ambiente idoneo (preferibilmente<br />
in regime di ricovero, essendo il trattamento domiciliare<br />
una controindicazione relativa) e da personale<br />
medico esperto e podologo competente. Rientra in<br />
questo capitolo anche il curettage podologico delle<br />
ipercheratosi perilesionali (metodo para-chirurgico<br />
incruento) eseguito in autonomia dal podologo.<br />
b1) Il debridment autolitico si verifica spontaneamente<br />
ed è altamente selettivo, implica l’attivazione dei<br />
macrofagi e degli enzimi proteolitici endogeni (metalloproteasi,<br />
elastasi, collagenasi, desossiribonucleasi,<br />
fibrinolisina) che colliquano e separano in maniera<br />
fisiologica tessuto necrotico ed escara da tessuto sano<br />
sul quale non sono attivi (in specifici range di pH,<br />
umidità e temperatura). I materiali idonei per attivare<br />
o sostenere il debridment autolitico sono idrogels<br />
o poliacrilati che vengono coperti da medicazione<br />
semiocclusiva od occlusiva (p.e. film semipermeabili<br />
trasparenti). I vantaggi sono: la facilità d’esecuzione,<br />
l’assenza di algia, la possibilità di gestione diretta da<br />
parte del paziente o dai familiari in soggetti allettati.<br />
Gli svantaggi sono: il rischio infezione con bendaggio<br />
occlusivo, la macerazione del tessuto perilesionale<br />
che può essere protetto con idrocolloidi o preparati<br />
in crema, le limitazioni in pazienti deambulanti, la<br />
possibilità di sensibilizzazione nei confronti dei componenti,<br />
il costo.<br />
In caso di sovrapposizione infettiva si sostituisce il<br />
metodo autolitico con quello chirurgico per operare<br />
più rapidamente lo sbrigliamento.<br />
b2) Il debridment enzimatico è anch’esso altamente<br />
selettivo, si basa su enzimi esogeni applicati sull’escara<br />
idratata, perché gli enzimi non sono attivi su<br />
escara dura e secca (ma sono attivi in specifici range<br />
di pH, umidità e temperatura). Facilita il processo di<br />
granulazione e di riepitelizzazione, contrastando la<br />
contaminazione batterica, predispone le condizione<br />
per l’attecchimento di innesti e lembi cutanei. Non<br />
deve essere usato in contemporanea a detergenti ed<br />
antisettici. Fra i metodi enzimatici la collagenasi è<br />
quello più frequentemente usato.<br />
c) A questi metodi si aggiunge quello classico non<br />
selettivo di tipo meccanico wet-to-dry. Infatti viene<br />
applicata una garza inumidita che viene poi rimossa<br />
quando asciutta. Ciò comporta dolore e la rimozione<br />
insieme al tessuto necrotico anche di tessuto vitale.<br />
Ancor oggi utilizzato ma solo su lesione infetta.