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Sotto l’aspetto medico migliorare le condizioni di
salute in generale (cardio respiratoria, renale, epatica,
endocrinologica, etc.) permette di liberare energie per
la fase riparativa e di porsi nelle condizioni necessarie
per cui questa possa avvenire e svilupparsi.
Migliorare le capacità funzionali vuol dire: attenuare
o eliminare il dolore anche attraverso presidi terapeutici
atti a compensare le deformità ed i microtraumi
(p.e. presidi di scarico, scarpe, plantari ed ortoplastie,
etc.); aumentare l’autonomia dell’individuo sia nel suo
ambiente familiare e/o lavorativo, sia in termini terapeutici
scegliendo soluzioni consone alle reali possibilità
(in termini di mobilità/autonomia ed economiche).
Migliorare il grado di collaborazione vuol dire: addestrare
l’individuo ed i familiari periodicamente alla
profilassi (per tutta la vita), aumentare la compliance;
sensibilizzare sulle complicanze della patologia di cui
soffre (dismetabolica, vascolare, neurologica, etc.).
La guarigione di una lesione dipende principalmente da
tre fattori: la riduzione dell’insulto, la “cura” della ferita
e il buon apporto di nutrienti. Ipotizzando la riduzione o
l’eliminazione dell’insulto (pressorio, microtraumatico,
vascolare, etc.), la cura della ferita si suddivide in: rimozione
del tessuto necrotico (sbrigliamento), detersione,
uso di medicazioni adeguate (EWMA 04).
3.1. La sbrigliamento dell’ulcera
Le lesioni guariscono meglio e prima quando sono
“pulite” perciò devono essere libere da tessuti non
vitali come croste e necrosi, da eccessive secrezioni
e da altri detriti. Se lo sbrigliamento (debridment) è
inadeguato, la guarigione potrebbe rallentare o addirittura
complicarsi con l’infezione. (Anderson 06,
Ramundo 08, Walcott 09, Steed, EWMA 08)
I metodi di sbrigliamento sono: a) chirurgici o parachirurgici,
b) autolitici od enzimatici, c) meccanici.
a) I metodi di pertinenza medico-chirurgici consistono
nell’asportazione del materiale inerte, infetto
o necrotico e nell’apertura dei tramiti fistolosi eventualmente
presenti (vedi foto). I vantaggi di questa
tecnica sono: rapidità di esecuzione, controllo diretto
dell’operatore, versatilità nelle diverse localizzazioni
anatomiche, basso costo. Inoltre stimola la perfusione
locale e produce una lesione acuta al posto di una cronica.
Gli svantaggi: può provocare dolore, non è selettivo,
non è adatto in vascolarizzazione insufficiente,
rischio di sanguinamento, espone alle “complicanze
chirurgiche”. In ogni caso questa tecnica deve essere
sempre eseguita in ambiente idoneo (preferibilmente
in regime di ricovero, essendo il trattamento domiciliare
una controindicazione relativa) e da personale
medico esperto e podologo competente. Rientra in
questo capitolo anche il curettage podologico delle
ipercheratosi perilesionali (metodo para-chirurgico
incruento) eseguito in autonomia dal podologo.
b1) Il debridment autolitico si verifica spontaneamente
ed è altamente selettivo, implica l’attivazione dei
macrofagi e degli enzimi proteolitici endogeni (metalloproteasi,
elastasi, collagenasi, desossiribonucleasi,
fibrinolisina) che colliquano e separano in maniera
fisiologica tessuto necrotico ed escara da tessuto sano
sul quale non sono attivi (in specifici range di pH,
umidità e temperatura). I materiali idonei per attivare
o sostenere il debridment autolitico sono idrogels
o poliacrilati che vengono coperti da medicazione
semiocclusiva od occlusiva (p.e. film semipermeabili
trasparenti). I vantaggi sono: la facilità d’esecuzione,
l’assenza di algia, la possibilità di gestione diretta da
parte del paziente o dai familiari in soggetti allettati.
Gli svantaggi sono: il rischio infezione con bendaggio
occlusivo, la macerazione del tessuto perilesionale
che può essere protetto con idrocolloidi o preparati
in crema, le limitazioni in pazienti deambulanti, la
possibilità di sensibilizzazione nei confronti dei componenti,
il costo.
In caso di sovrapposizione infettiva si sostituisce il
metodo autolitico con quello chirurgico per operare
più rapidamente lo sbrigliamento.
b2) Il debridment enzimatico è anch’esso altamente
selettivo, si basa su enzimi esogeni applicati sull’escara
idratata, perché gli enzimi non sono attivi su
escara dura e secca (ma sono attivi in specifici range
di pH, umidità e temperatura). Facilita il processo di
granulazione e di riepitelizzazione, contrastando la
contaminazione batterica, predispone le condizione
per l’attecchimento di innesti e lembi cutanei. Non
deve essere usato in contemporanea a detergenti ed
antisettici. Fra i metodi enzimatici la collagenasi è
quello più frequentemente usato.
c) A questi metodi si aggiunge quello classico non
selettivo di tipo meccanico wet-to-dry. Infatti viene
applicata una garza inumidita che viene poi rimossa
quando asciutta. Ciò comporta dolore e la rimozione
insieme al tessuto necrotico anche di tessuto vitale.
Ancor oggi utilizzato ma solo su lesione infetta.