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nella stazione eretta, un rischio maggiore di cadute e di traumi durante la deambulazione, un’alterazione dell’andatura. Quando si parla di biomeccanica si pensa normalmente ad una valutazione strumentale della deambulazione, del passo o dell’appoggio plantare. In realtà, molto spesso, la <strong>prima</strong> valutazione biomeccanica è clinica. Per una corretta valutazione del paziente diabetico è necessario soffermarsi non solo sulle alterazioni biomeccaniche del piede o di una sua porzione, Caratteristiche plantare per piede complicato Realizzazione accurata esame baropodometrico in statica e dinamica, a piedi nudi e successivamente per verifica con scarpa e presidio realizzato. Realizzazione accurata del calco in neutra. Multistrato: almeno due strati. Strato rigido: da 100 a 200 shore. Strato superficiale confortevole (p.e. PPT o SCD). Strato eventuale intermedio a rigidità medio/bassa. Grande cura nell’annullamento delle possibili spine irritative (grande confortevolezza superficiale) soprattutto nei malati neuropatici e vasculopatici. Grande cura nella scultura delle zone di scarico o di ripartizione dei carichi (p.e. speronature). Istruzioni all’uso del presidio ortesico con la individuazione delle scarpe adatte (funzione della classe di rischio) e prove fatte con la collaborazione e la consulenza del professionista (mai lasciare il paziente solo durante il primo uso del presidio). Primo Follow up ravvicinato max a 24-48 ore. Secondo Follow up ad 1 settimana, poi dopo 1 mese e quindi anche dopo 3 mesi. Ad ogni modifica significativa ripetere il follow up. ma anche valutare la presenza di eventuali condizioni patologiche a carico di tutto l’arto inferiore e del rachide, evidenziando così eventuali scoliosi, artrosi associate a deformità ed a deviazioni assiali, deviazioni torsionali del cingolo pelvico e scapolare, dismetrie e/o eterometrie funzionali dell’arto inferiore che possono influenzare il ciclo del passo e le modalità di appoggio. Quindi alla base della valutazione biomeccanica del piede c’è sempre un esame clinico posturale dell’intera persona. Caratteristiche delle scarpe e plantari nelle 4 classi di rischio ulcerazione nel piede complicato Classe 0 (utilizzabili nella terapia podologica) Classe 2 Calzatura normale Plantare su calco a contatto totale Comoda e possibilità di alloggio per il plantare Fonde o Extrafonde, pelle morbida termoformabile Accogliente per le dita Eventualmente con cappelletto in setaflex E’ preferibile con allacciatura o a strappo Eventualmente con suola a pivot o morbida Classe 1 Classe 3 (vedi foto in alto) Misura adeguata della calzata sulle dita Plantare su calco a contatto totale avvolgente Fonde per un buon alloggio per il plantare Extrafonde In pelle morbida termoformabile e/o in setaflex Con cappelletto in setaflex o in pelleflex Allacciata o a strappo, suola morbida o semirigida Suola rigida a barchetta o morbida 48
Non è possibile definire una soglia pressoria di rischio ulcerativo. Questo è dovuto sia a problemi di ordine fisiopatologico sia a limitazioni di tipo strumentale. I primi fanno riferimento al fatto che non è importante solo il valore assoluto della pressione, ma anche la durata della sua applicazione, laddove una pressione anche modesta se applicata per lungo tempo è in grado di determinare un danno. Ciò mette in relazione l’eziopatogenesi delle lesioni ulcerative neuropatiche con quelle da decubito. Per quel che riguarda i problemi metodologici bisogna sottolineare che i sistemi di rilevazione comunemente utilizzati (p.e. pedane di pressione) misurano esclusivamente la componente verticale della forza di reazione piede/suolo, mentre non ci danno informazioni sulle altre due componenti di questa forza, quella antero-posteriore e quella medio-laterale (forze di taglio o shear stress), che invece, a parere degli Esperti, potrebbero avere un ruolo importante nei meccanismi di ulcerazione. (Bus, Erdemir, Guldemond, Hsu, Lavery, Lott, Myers, Nube, Yarnitzky) Anche le alterazioni della catena cinetica e cinematica di tutto l’arto inferiore, sia preesistenti che successive ad eventuali interventi chirurgici, possono condizionare la comparsa di ipercarichi. Le scarpe influenzano profondamente la biomeccanica del passo e l’interfaccia calzatura/piede è decisiva, soprattutto se il piede è insensibile. Quindi il ruolo della calzatura non è confinabile solamente alla fase di trattamento, ma deve essere visto soprattutto in funzione preventiva: scarpe con suola semirigida, con suola rigida a barchetta o con suola morbida, munite di inserto plantare a contatto totale su calco avvolgente e ortoplastia in silicone sono in grado di ridurre le pressioni plantari ed apicali di picco anche oltre il 50%. (Armstrong, Thompson, van Deursen) Nelle tabelle nelle pagine seguenti sono riportate in sintesi le caratteristiche salienti delle scarpe e dei plantari e dei presidi consigliati ai pazienti a rischio ulcerazione o ulcerati con patologie croniche (vasculopatici, neurologici, reumatici, diabetici). 2.8. Ulcere nelle patologie dermo-reumatiche Le ulcere dermo-reumatiche si manifestano in corso di connettiviti o in vasculiti sistemiche e sono una complicanza comune di malattie autoimmunitarie. Sono spesso gravi, dolorose, recidivanti, scarsamente sensibili ai comuni trattamenti e rappresentano di frequente un problema di difficile gestione e soluzione. 2.8.1. Connettiviti: la sclerodermia La sclerosi sistemica (sclerodermia) è una malattia cronica autoimmune, caratterizzata da un’abnorme produzione di tessuto connettivo (collagene) da parte delle cellule della cute e degli organi interni e da una diffusa microangiopatia. Quest’ultima è caratterizzata da iperplasia dell’intima, ipotrofia della media e fibrosi dell’avventizia delle arterie di piccolo calibro e comporta ischemia ed ipoperfusione cronica dei tessuti. La sintomatologia è polimorfa, con un’ampia gamma di manifestazioni cutanee, muscolari, articolari e viscerali comuni ad altre malattie del connettivo (lupus eritematoso sistemico, polimiosite ed artrite reumatoide). Il decorso della malattia, nella maggior parte dei casi, viene complicato dalla comparsa di ulcere cutanee presenti, più frequentemente, apicalmente alle dita delle mani e dei piedi o sulle interfalangee sede di conflitti con perdita di sostanza, autoamputazione e gangrena (vedi foto <strong>pagina</strong> seguente). Il primo sintomo dei pazienti colpiti dalla sclerosi sistemica è spesso una sensibilità spiccata al freddo, chiamata fenomeno di Raynaud. Questo disturbo consiste in una riduzione del flusso di sangue alle estremità del corpo, per cui le dita delle mani e dei piedi e, talvolta, i padiglioni auricolari e la punta del naso, in seguito all’esposizione a basse temperature, sono sottoposte ad un vasospasmo delle arterie cui segue un marcato pallore ed infine una dilatazione venulare con cianosi; gli esami strumentali documentano spesso alterazioni capillaroscopiche e segni di disfunzione endoteliale. Questo causa intorpidimento, formicolio, intenso dolore fino all’ulcerazione (Tiso). Caratteristiche delle scarpe nelle 4 classi di rischio amputazione nel piede complicato (Standard Italiani) Classe 4a: Lesioni ulcerative Classe 4b: Charcot in fase acuta No scarpa convenzionale: Nello Charcot in fase acuta: Dispositivo per lo scarico (es. Gambaletto gessato) Tutore a stivaletto reso inamovibile (p.e. Aircast) o in alternativa Tutore a stivaletto (es. Aircast) Dispositivo per immobilizzazione (Gambaletto gess.) o in alternativa Sandalo ortopedico (es. Talus) o in alternativa Tutore a stivaletto (p.e. Aircast) Classe 5: Infezione profonda del piede Classe 6: Ischemia critica In queste categorie di rischio, i pazienti sono necessariamente da ospedalizzare ed allettare con tampone della lesione, somministrazione di adeguata terapia medica sistemica, esecuzione di un trattamento chirurgico di rivascolarizzazione e/o demolitivo quanto più distale è possibile, nell’ottica di un risparmio funzionale e di un più rapido recupero. 49
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