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42 Ancora da studiare sono i risultati nell’applicazione di plantari propriocettivi nel trattamento di deficit posturale, in assenza di polineuropatia diabetica. In presenza di neuropatia diabetica sono prescrivibili plantari di scarico, meglio se a contatto totale, in cui siano ridotti i rischi di spine irritative. In conclusione nella determinazione del fattore di rischio ulcerazione in un soggetto diabetico, bisogna registrare in cartella un commento esplicativo seguito da un numero sintetico (0, 1, 2, 3), prescrivere la terapia podologica (crema idratante, prodotti dermoadiuvanti, presidi sanitari) e la data della successiva visita. Se il paziente non ha rischio ulcerazione (classe 0) lo si può vedere a distanza di 2-12 mesi, ma se ha deficit di appoggio, si può avere l’esigenza di intreventi podologici ripetuti a breve distanza (anche inferiori al mese). Se invece il soggetto non ha esigenze particolari ma ha un fattore di rischio maggiore di 0, dovrà programmare la sua visita podologica di controllo almeno 4 volte l’anno. All’aumentare del fattore di rischio (in presenza di neuropatia, di vasculopatia, di deformità, di pregressa ulcera) i tempi massimi di controllo si riducono, diventando anche mensili, se le necessità debbano suggerire al podologo particolari attenzioni o precauzioni. 2.7.2. In presenza di ulcera al piede Al palesarsi di una lesione, secondo gli Esperti, è necessario sfruttare appieno le potenzialità offerte dalle tecniche e tecnologie podologiche per permettere al paziente diabetico neuropatico ulcerato di mantenere almeno una parziale autonomia e possibilità deambulatoria (Dorresteijn, Frykberg, Matwa, Valk). Imporre esclusivamente il riposo per guarire una ulcera neuropatica, non permette di ripararsi dalle recidive. Se non c’è infezione il medico, prescritta la terapia, dovrebbe infatti affidare il paziente ad un podologo competente; il podologo a sua volta dovrebbe progettare la terapia podologica analizzando e suggerendo i presidi più adatti al caso: grucce, sedia a rotelle, gambaletti (total contact cast, air cast), o in alternativa scarpe speciali, o ancora in alternativa plantari e scarpe di classe 3 funzione del tipo di lesione ed eventualmente ortoplastie. Tutto questo, in sinergia col parere del medico, potrebbe consentire di mantenere le autonomie e di camminare, seppur con delle importanti limitazioni. In particolare imporre il riposo forzato sarebbe da evitare, se è possibile, per almeno quattro motivi. In primo luogo per una contraddizione con la necessità
Caso Clinico 9 Uomo ultrasessantenne, diabetico, neuropatico, cardiopatico, vasculopatico, psicotico, molto sofferente e psicologicamente depresso. Piede di Charcot bilaterale, a dx amputato del terzo dito per infezione estesa anche dorsalmente al piede. Altissimo rischio ulcerazione. Il paziente rifiuta il plantare e le scarpe di classe 3 nonostante pressanti indicazioni mediche e podologiche. Usa solo scarpe da ginnastica commerciali senza plantare, ed ha uno scarso controllo glicometabolico ed un eccesso ponderale. Lo vediamo con una lesione sotto la I MF al piede dx, trattata podologicamente da circa 15gg con ortoplastia in silicone (in shore 20) che viene accettata ed indossata costantemente dal paziente, inizialmente restio e sospettoso. La maggiore stabilità percepita e la semplicità di calzata convince il paziente all’utilizzo costante del presidio sanitario con una discreta compliance. La lesione, dopo 2 settimane di terapia podologica, appare in avanzato stato di riepitelizzazione (vedi seconda foto). A distanza di 4 settimane (vedi ultima foto) la lesione ulcerativa è andata a guarigione. L’ortoplastia è stata sagomata a barchetta per facilitare la deambulazione e favorire il contributo delle dita (disarticolate) in fase propulsiva. Questa esperienza non deve entusiasmare essendo il piede di Charcot estremamente complesso e difficile da trattare essendo rapidamente evolutivo e mutevole. Le periodiche fasi acute possono aprire la strada ad instabilità, fratture, rimaneggiamenti ossei in una escalation che rende l’arto molto fragile, trattabile solo in struttura specializzata. L’ortoplastia dopo 1 anno è stata abbandonata dal paziente ma è stata sostituita da plantare a contatto totale in scarpa di classe 3. Dopo tre anni per un aggravamento delle condizioni è stato sottoposto ad una artrodesi di stabilizzazione per salvataggio di arto. di mobilizzare costantemente l’arto nell’arteriopatia periferica, spesso associata alla malattia diabetica. Sappiamo infatti che l’immobilità accresce il rischio del fenomeno ischemico mentre l’attività muscolare permette il mantenimento del debito ematico. In secondo luogo <strong>prima</strong> o poi, dopo essere guariti, si dovrà poggiare di nuovo il piede a terra e quello sarà il momento della re-ulcerazione. Il problema dell’ipercarico dunque dovrebbe essere affrontato subito, nella sua interezza ed a tutti i livelli, con la giusta scarpa, il giusto plantare ed anche eventualmente con ortoplastia in silicone in calco dinamico, limitando il riposo forzato e riducendo i problemi derivanti dall’uso dei gambaletti gessati perché spesso rifiutati dai pazienti ed “applicabili solo da uno staff esperto a causa del rischio di provocare nuove lesioni” ed equivalenti ai gambaletti in vetroresina se resi inamovibili (Guyton, Hartsell, Petre, Pizarro- Duhart, Wukich). Inoltre i gambaletti sono a volte di difficile applicazione o rifiutate dai pazienti così come i gambaletti in resine polimeriche, le “mezze scarpe” ed i “sandali con tacco” (talus) scomodi, instabili e pericolosi se non usati con appropriatezza perché introducono una dismetria e possono favorire le cadute. 43
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