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40 piede è predittiva dell’insorgenza di ulcera nel piede diabetico. Il vantaggio del test sta nella semplicità, rapidità di esecuzione e nei costi contenuti. Pertanto gli Esperti suggeriscono che il test con il monofilamento da 10 gr/cm 2 sia il test chiave per determinare il rischio di ulcerazione. (Jurado, Kamei) Al podologo bastano pochi minuti per fare una accurata valutazione della sensibilità tattile, mediata da grandi fibre mieliniche, attraverso tale monofilamento. Il test è positivo se il paziente non riesce a percepire una pressione maggiore o uguale a 10 gr/cm 2 (filamento di 5.07 decimi di mm di diametro). In tal caso vi è un rischio di sviluppare un’ulcera. Il test è riproducibile ed altamente affidabile, oltre che semplicissimo. Non vi è ancora completo accordo sul numero delle sedi da studiare: da 2 a 10. Secondo il Gruppo di Studio Internazionale sul Piede Diabetico, il test è positivo se il paziente non percepisce il monofilamento in una o più sedi delle nove esaminate, con una sensibilità del test del 93% ed una specificità del 100%. Secondo gli Esperti la valutazione dovrebbe essere così eseguita. Si prova il monofilamento sul palmo della mano del paziente invitando a percepire la sensazione di tre tocchi ripetuti in rapida sequenza. Se del caso lo si ripete per memorizzare la sensazione. Si fanno chiudere gli occhi e si provvede a toccare col monofilamento il dorso del piede (sempre tre volte in rapida sequenza) per memorizzare la sensazione che viene messa a confronto con quella percepita sul dorso dell’alluce e sul polpastrello. Se in tali aree la prova è positiva si prosegue sotto al polpastrello del quinto dito, nel mesopiede e nel retropiede (comunque in aree sempre prive di ipercheratosi). Se l’alluce non è positivo, cioè se esso è sensibile al tocco, è inutile proseguire nella valutazione perché anche le altre aree saranno non positive: infatti la neuropatia diabetica si palesa distalmente (dall’alluce) per poi avanzare prossimalmente. Relazione fra Fattore di rischio ulcerazione e frequenze di rivalutazione podologica Per educare il paziente, è importante far comprendere i motivi che ci spingono a fare queste prove ed i rischi a cui si è esposti. La neuropatia diabetica sensitivo motoria è simmetrica e bilaterale. Quindi se nella clinica appaiono differenze nella sensibilità dei due piedi del paziente, l’alterata sensibilità dal lato di maggiore riduzione potrebbe essere originata da altre cause. Spesso ciò accade per una sofferenza del nervo sciatico per conflitto lombosacrale. Le sensazioni parestetiche e la riduzione della sensibilità nella discopatia cronica non deve essere confusa con la neuropatia sensitiva diabetica. In ogni caso la riduzione di sensibilità monolaterale su un piede di un diabetico è fonte di rischio che deve essere trattato podologicamente. Ciò vale sia in caso di sindrome da polineuropatia diabetica, su cui si innesti una neuropatia da conflitto lombosacrale (L4-L5 e/o L5-S1), sia in sola ed esclusiva presenza di conflitto lombosacrale (in assenza di neuropatia diabetica o in presenza di neuropatia diabetica subclinica) con sola riduzione di sensibilità monolaterale. In tal caso può definirsi a rischio anche un piede di un diabetico che NON presenti complicanze eclatanti.
Caso Clinico 8 Uomo ultrasessantenne, neuropatia sensitiva acrale all’arto inferiore sx di origine iatrogena, per lesione al nervo sensitivo subito durante un intervento chirurgico di ernia discale in sede lombo-sacrale. Assenza di altre patologie se non lieve ipertensione arteriosa compensata con farmaci e dieta. La lesione al nervo sensitivo ha comportato turbe sfinteriche ed una ulcera neuropatica sotto la terza metatarsale del piede sx. Tale lesione è da ricondursi ad una insufficienza del primo raggio con ipercarico plantare in piede insensibile. Nel piede dx ritroviamo la stessa deformità ed un ipercarico, anche più marcato, ma compensato dalla sensibilità protettiva. Grazie alla presenza di metatarsalgia, il tiloma non è mai andato a ulcerarsi. A sx invece la sensibilità protettiva è ridotta, come si può rilevare dalla valutazione al monofilamento positiva in 5/9 punti. La lesione non andava a guarigione da circa 6 mesi. Discreto l’apporto ematico nel distretto. La terapia podologica si è sviluppata su tre fronti: riduzione dell’ipercarico e del microtraumatismo con plantare di scarico a contatto totale in scarpa a suola semirigida, ortoplastia in shore 20, applicazione di medicazione avanzata occlusiva a base di schiuma. L’ortoplastia è stata progettata per compensare l’insufficienza del primo raggio riallineando l’alluce, ponendo un tassello sotto la I MF e ponendo sotto le dita in griffe uno spessore che permettesse loro di dare un contributo in fase propulsiva. 41
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